D-二聚體的臨床應用新進展

梁妙翎

(廣西貴港市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院檢驗科，貴港537100)

D-二聚體的臨床應用新進展

梁妙翎

(廣西貴港市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院檢驗科，貴港537100)

D-二聚體;纖溶;臨床應用

D-二聚體(D-Dimer，D-D)來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，其增高或陽性主要反映纖維蛋白溶解功能，臨床上最常見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進［1］。近年來，隨著對D-二聚體生理、病理功能研究的不斷深入，D-二聚體對于高凝狀態(tài)、彌漫性血管內凝血(DIC)、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療、惡性腫瘤等臨床應用新拓展被確認，為這些臨床疾病的早期診斷、治療監(jiān)測及預后評估提供重要的幫助，亦越來越引起人們的重視。本文就D-二聚體的檢測方法及其臨床應用的最新研究進展進行綜述。

1　D-二聚體的檢測方法

目前，常用于檢測D-二聚體的方法主要有膠乳凝集法、ELISA法、膠乳增強型免疫比濁法和膠體金免疫滲透法四種。其中膠乳凝集法主要用于定性或半定量測定D-二聚體含量，具有操作簡單，檢測快速的特點，適用于急診快速檢測，但結果判斷主要靠肉眼觀察，存在主觀差異，不適用于大批量檢測［2］。ELISA法則采用雙抗體夾心法，其敏感性高，但操作復雜，影響因素較多，不適用于急診快速檢測。目前已有快速 ELISA法(VIDASDD)，它保持了傳統(tǒng)ELISA法高敏感及特異性，極大縮短了檢測時間，適用于單個標本的臨床檢測［3］。但需要VIDAS免疫分析儀，使推廣受到限制。膠乳增強型免疫比濁法是通過儀器檢測濁度變化，反映血漿中D-二聚體的含量，具有檢測快速、穩(wěn)定、靈敏度高的特點。膠體金免疫滲透法操作簡便，檢測快速，可及時檢測單個或成批標本，可定量檢測，但對靜脈血栓栓塞(VTE)排除診斷的敏感性及陰性預測值相關性均較差［4］。

2　D-二聚體的臨床新應用

2.1靜脈栓塞的診斷篩查VTE臨床表現(xiàn)為深部靜脈血栓形成(DVT)以及主要并發(fā)癥肺栓塞(PE)。診斷DVT的金標準是靜脈造影術和肺血管造影術，該法為侵入性操作，費用較高，本身具有引發(fā)深靜脈栓塞或其他并發(fā)癥的危險。2010年臨床實驗室標準化研究所(CLSI)的H59-P指南指出，在低、中臨床危險度峰值時，定量檢測D-二聚體可用作VTE的排除診斷，陰性的檢測結果結合Wells＜2分可排除VTE，如檢測結果為陽性時，則需結合影像學檢查進行評估［5］。歐洲心臟病學會(ESC)急性肺動脈栓塞診斷和治療指南推薦使用D-二聚體檢測作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標。

2.2DIC的早期監(jiān)測DIC是許多疾病發(fā)展過程中的一種出血性綜合征，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致血液在全身微小血管內廣泛凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，微血栓中交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)生大量D-二聚體。D-二聚體在DIC的診斷中其陽性率100%，預測值91%，特異性97%，被認為是目前診斷DIC最有價值的指標之一。梁逸仙等對疑似DIC產(chǎn)科病人26例，ICU病人36例與80例正常體檢者進行對照，分別檢測D-二聚體和抗凝血酶(AT)活性，結果發(fā)現(xiàn)，實驗組D-二聚體水平明顯升高，AT活性明顯降低。研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體和AT可作為DIC診斷的分子指標，聯(lián)合檢測有利于DIC的準確診斷，及時治療［6］。

2.3溶栓治療的監(jiān)測D-二聚體是溶栓藥物治療和療效觀察的指標，唯有D-二聚體可反映血栓形成后溶栓的活性，應用溶栓藥物后D-二聚體明顯升高。若達到療效，D-二聚體升高后很快下降;如果D-二聚體升高后維持在一定程度高水平或無明顯升高，則提示溶栓藥物劑量不足。D-二聚體恢復正常是停止溶栓的指征，不同疾病的溶栓治療其D-二聚體峰值出現(xiàn)時間有所不同。急性心肌梗死、腦梗死溶栓后，D-二聚體1～6 h達到峰值，24 h降到溶栓治療前水平［7］。DVT溶栓治療時D-二聚體峰值出現(xiàn)時間平均為3 d，治療7 d后維持在相對穩(wěn)定的高水平，14 d后降至溶栓前狀態(tài)，20 d后回歸正常范圍［8］。對于慢性DVT患者，溶栓前D-二聚體常高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明只有少量新鮮血栓形成，大部分為陳舊血栓，溶栓不能獲得滿意效果。

2.4心腦血管疾病的診斷和病情評估冠心病患者存在不同程度的凝血和纖溶失衡。D-二聚體被視為冠心病發(fā)生發(fā)展的危險因素，在急性心肌梗死(AMI)、不穩(wěn)定心絞痛(UAP)、動脈粥樣硬化、冠狀動脈硬化、高血壓等心血管疾病中有不同程度的升高。研究發(fā)現(xiàn)，UAP及AMI患者血漿的D-二聚體水平明顯高于健康者。陳玨通等［9］檢測不同類型冠心病患者的D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)復雜病變組＞簡單病變組＞正常對照組(P＜0.05)，AMI組＞UAP組＞穩(wěn)定心絞痛(SAP)組及正常對照組(P＜0.05)，提示D-二聚體與病情嚴重程度相關。D-二聚體在AMI顯著升高可作為診斷參考指標，在UAP明顯升高，SAP不升高可用于鑒別診斷。腦梗死患者D-二聚體明顯升高，升高程度與梗死面積相關，研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者發(fā)病24 h內D-二聚體已升高，在疾病急性期特別是5～7 d達高峰后逐漸降低，仍持續(xù)到緩解期。動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平變化能識別高風險進展性腦卒中病例［10］。

2.5惡性腫瘤療效及預后評估自1865年第一次將腫瘤描述為一種血栓性疾病以來，越來越多人認識到腫瘤患者體內存在著異常的凝血狀態(tài)。多數(shù)腫瘤患者存在纖溶亢進，故D-二聚體水平升高。最新的2項研究指出血漿D-二聚體水平與腫瘤的早診、轉移、復發(fā)等相關［11，12］。劉佳琪通過惡性腫瘤終末期與非終末期患者D-二聚體及CRP水平比較，發(fā)現(xiàn)終末期患者D-二聚體及CRP明顯高于非終末期，顯示兩個指標可作為腫瘤患者死亡的獨立預測因素(P＜0.01)，D-二聚體的預測作用強于CRP，通過ROC曲線可計算出CRP與D-二聚體預測腫瘤患者住院期間死亡的最佳閾值點分別為33.14 mg/L和2.13 mg/L［13］。

2.6急性胰腺炎的診療評估急性胰腺炎(AP)按病情分為輕癥急性胰腺炎與重癥急性胰腺炎，重癥AP病死率高達30%。黃嬋娟等［14］對59名AP患者的研究發(fā)現(xiàn)，入院24 h、48 h重癥AP組的D-二聚體和CRP都高于輕癥 AP組及正常對照組(P＜0.01)。因此，動態(tài)聯(lián)合檢測D-二聚體和CRP含量可及早判斷AP病情發(fā)展，預測疾病預后。

2.7對高齡人群的臨床診斷價值老年人血漿D-二聚體濃度隨年齡增長而增高，其增高原因可能為體內促炎性狀態(tài)改變，不正常增加的脂質負擔，貧血和肥胖等［15］。這些因素降低了D-二聚體診斷血栓性疾病的特異性。有研究［16］推薦在VTE監(jiān)測中，應用年齡相關的D-二聚體作為臨界值:年齡 ×10 μg/L。楊勇等人［17］研究發(fā)現(xiàn)，以3 mg/L作為D-二聚體水平臨界值，在高齡下肢骨折患者術后血栓預防中更具臨床價值。

2.8對妊娠人群的臨床診斷意義D-二聚體在妊娠時也會出現(xiàn)生理性升高，使D-二聚體在排除妊娠婦女靜脈血栓的準確性降低。多項研究表明，孕期應使用更高的D-二聚體臨界值，孕婦靜脈血栓診斷的特異性可相應提高［18，19］。國內學者以0.54 mg/dl、1.38 mg/dl、3.78 mg/dl作為國內孕婦妊娠早、中、晚期的臨界值，其含量分別為孕前(0.5 mg/dl)的1.08、2.78、7.56倍，對排除靜脈血栓更有應用價值［20］。

綜上所述，D-二聚體作為體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物，只要體內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體都會升高。隨著研究不斷深入，D-二聚體的臨床應用將越來越廣泛，對協(xié)助疾病診斷、病情監(jiān)測及預后判斷具有積極作用。

［1］ 許文榮，王建中.臨床血液學檢驗［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:313-328.

［2］熊志剛，張慶怡.膠乳凝集法和免疫比濁法檢測D-二聚體結果比較［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8(2):219-220.

［3］曾偉宏，肖洪廣，曹曉軍.膠體金滲濾法與快速ELISA法定量檢測D-二聚體對比分析［J］.廣州醫(yī)藥，2013，44(3):12-15.

［4］周靜，孫家瑜，孫加冠，等.五種D-二聚體檢測方法用于排除可疑靜脈血栓栓塞癥的臨床評價［J］.四川大學學報:醫(yī)學版，2009，40(6):1078-1081.

［5］陳華云，胡曉波.D-二聚體定量檢測在排除靜脈血栓性疾病中的作用——推薦性指南(CLSI H59-P)解讀［J］.診斷學理論與實踐，2011，10(2):168-171.

［6］梁逸仙，葉錦俊，趙麗，等.D-二聚體和抗凝血酶聯(lián)合檢測在彌散性血管內凝血診斷上的價值［J］.血栓與止血學，2015，21(1):25-26.

［7］Chare RA，Dayal R，Lin SC，et al.Multiodal Therapy for Acute and Chronic Venous Thrombotic and Occlus ive Disease［J］.Vase Endovasc Surg，2005，39(5):375-380.

［8］李曼輝.D-二聚體測定對下肢深部靜脈血栓疾病的臨床價值［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36(4):535-536.

［9］陳玨通，張建勇，曾凡超，等.超敏C反應蛋白、脂蛋白a及D-二聚體在冠心病診斷中的價值［J］.廣西醫(yī)學，2013，35(1):58-59.

［10］劉禮斌，孫欣，徐安定.D-二聚體與腦梗死相關研究進展［J］.廣東醫(yī)學，2011，32(8):1074-1076.

［11］Han DO，Hartaigh B，Lee JH，et al.Impact of D-Dimer for Prediction of Incident Occult Cancer in Patients with Unprovoked Venous Thromboembolism［J］.PLoS One，2016，11(4):e0153514.

［12］Nakamura K，Nakayama K，Ishikawa M，et al.High pretreatment plasma D-dimer levels are related to shorter overall survival in endometrial carcinoma［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2016(201):89-93.

［13］ 劉佳琪.血C反應蛋白及D-二聚體水平對惡性腫瘤終末期的預測價值［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23(6): 842-844.

［14］黃嬋娟，田玉玲，徐文麗.D-二聚體和C反應蛋白與急性胰腺炎病情發(fā)展的關系［J］.廣西醫(yī)學，2012，34 (10):1323-1324.

［15］Tita-Nwa F，Bos A，Adjei A，et al.Correlates of D-dimer in older persons［J］.Aging Clin Ex Res，2010，22(1): 20-23.

［16］Montaner J，Mendioroz M，Ribó M，et al.A panel of biomarkers including caspase-3 and D-dimer may differentiate acute stroke from stroke-mimicking conditions in the emergency department［J］.J Intern Med，2011，270(2): 166-174.

［17］楊勇，蔡明.高齡下肢骨折患者術后血栓預防中D-二聚體臨界值的研究［J］.同濟大學學報，2015，36 (1):83-86.

［18］Tan M，Huisman MV.The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy:recent advancements and unresolved issues［J］.Thromb Res，2011，127(Suppl 3):S13-S16.

［19］Chan WS，Lee A，Spencer FA，et al.D-dimer testing in pregnant patients:towards determining the next level in the diagnosis of deep vein thrombosis［J］.J Thromb Haemost，2010，8(5):1004-1011.

［20］ 韋仕喻，孫蕾，李健，等.妊娠期D-二聚體的變化特征及臨界值建立［J］.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2012，27 (4):104-105，108.

(編輯:潘明志)

R446.11

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.025

梁妙翎，女，主管檢驗技師。E-mail:wander336@163.com

2016－04－19

2016－05－28)