我國醫院管理制度倫理研究綜述

曹　慧，陳敏生

（南方醫科大學人文與管理學院社會醫學與衛生事業管理系，廣東廣州510515，chaijunzhu@qq.com）

我國醫院管理制度倫理研究綜述

曹慧，陳敏生*

（南方醫科大學人文與管理學院社會醫學與衛生事業管理系，廣東廣州510515，chaijunzhu@qq.com）

在回顧已有文獻的基礎上分析我國醫院管理制度倫理的研究成果發現，近二十年間該領域的研究主要集中在：對醫院管理制度倫理的概念及層次界定、醫院管理制度倫理的建設、醫院管理制度倫理的價值和作用、醫院管理制度倫理缺失的原因及后果等方面。在此基礎上指出了研究的不足，并對該研究的前景作一展望。

制度倫理；醫院管理；制度

在市場經濟的快速發展下，醫院受到了市場經濟的沖擊，這導致了一些醫院工作的重心偏向經濟收益，醫生被迫承擔與其正當職責相悖的工作［1］已成為不爭的事實。當醫院業績考評只強調技術因素，醫務人員就會忽略自己的倫理職責以及與病人的心理溝通；當醫院分配制度與科室、醫生的業務收入直接掛鉤時，就會導致過度醫療的產生；在一定的制度環境下人們對虔誠商品的需求減弱，價值信念、倫理規范、聲望信譽等意識形態的東西就會失去吸引力［2］。要扭轉這一局面就要正本清源，從醫院的管理制度著手，考察制度本身的合倫理性，制度設計及安排是否合倫理，只有在合理的制度的引導下，才能逐步引導醫院管理、醫務人員價值取向等與衛生事業社會公益的本質屬性契合。

20世紀90年代中后期“現代制度倫理”理論出現在中國學界并迅速引起關注，2000年左右這一理論開始在醫院管理制度方面得到研究和運用，并取得了一定成果，本文旨在梳理我國學者對該問題的研究內容和脈絡，以期為今后的研究提供借鑒。

1　文獻總體情況概述

21世紀伊始，隨著制度倫理理論在我國學界受到重視，其在醫院管理制度方面的研究和運用亦得到重視，本文對近20年有關制度倫理理論、醫院管理制度、醫院管理制度倫理等方面的研究進行整理，篩選和凝練，選出30篇較有代表性的文章作為樣本文獻，根據研究內容可將其劃分為三方面：①對醫院管理制度倫理的概念及層次界定；②醫院管理制度倫理的價值和建設；③醫院管理制度倫理缺失的原因及后果。其中以“醫院管理制度倫理的價值和作用”研究最為廣泛和深入，其中也涵蓋了制度倫理缺失造成的后果及原因分析，并進一步探討了制度倫理的建設或重塑等問題。

2　研究的主要內容及觀點

2.1醫院管理制度倫理的概念及層次界定

醫院管理制度是醫院針對醫療技術、醫療服務、醫院管理等活動所制定的各種規則、標準及規程的總稱，制度管理是醫院依據所制定的制度整合管理資源形成科學業務流程，規范組織和個人行為，從而形成決策科學化、流程標準化、監督制度化、考核標準化的規范化管理模式［3］。其價值取向決定了整個醫院文化的價值取向、全體醫務人員的行為方式和行事準則，其作為醫院管理的重要組成部分，是醫院工作正常有序開展的保障，也是倫理原則的體現。從這一定義來看，醫院管理制度旨在服務于醫院的各項工作，而目前對制度的尊崇陷入了“異化”的誤區——不是利用制度而是被制度束縛和局限。例如有的學者認為醫院應樹立“制度至上”［4］的理念，將制度視作至高權威，這種觀念既違背了醫院管理制度的初衷，也不符合制度倫理“進無止境”的要求；制度缺陷猶如隨機誤差，可以無限縮小但不能徹底消除，再完美的制度也會隨著人們德性的提高而具有突破創新的空間。

制度倫理一方面是指對制度正當、合理與否的倫理評價，另一方面則是指制度自身所蘊含的倫理追求，道德原則和價值判斷，其核心是制度的價值分析評判［5］。這一理論訴諸醫院管理制度，就是對醫院各項管理制度，諸如人力資源管理制度，醫療服務制度，后勤管理制度等進行整體評判和個別評價，一個好的制度必然有嚴密自洽的制度體系，形式上具有普遍性，內容和指向是善的［6］。一個好的制度必然能讓受它約束的人明顯感覺到它的存在和效力，但卻不會覺得受到束縛。有學者提出制度倫理是一種普世倫理，一種底線倫理［7］。但制度倫理應該將重點放在底層還是頂層，筆者認為應視具體情況而定。

雖然到目前為止沒有學者明確提出“醫院管理制度倫理”的概念，但從上述使用較多的元概念可以得出，醫院管理制度倫理就是用制度倫理的理論來考量醫院管理制度本身的倫理追求，道德原則和價值判斷以及醫院管理制度的正當合理性。關于醫院管理制度倫理的層次，根據目前醫療行業的現狀，筆者認為應該克服傳統二元對立的思維模式，將其放在中間層，因為醫療行業是處在道德水平的最前沿、是人才密集的行業，醫務人員也都是知識型員工，“制度至上”的理念容易僵化思想和行為，也會讓員工感到被束縛；“底線倫理”則不利于拔高知識型員工的價值理念和職業追求。

2.2醫院管理制度倫理缺失的原因及后果

根據已有的研究進行分析，導致醫院管理制度倫理缺失的原因主要有以下四方面：

第一，部分學者從行政體制機制分析，認為我國醫療服務行業仍未擺脫公立醫院“一統天下”的格局，公立醫院不能根據自身績效進行有效獎懲，缺乏改變醫院行為的有效措施，結果造成醫院缺乏改善運行績效的動力和手段的制度環境［8］，并且醫院機構的設置基本是按照國家計劃經濟的管理模式設置的，造成機構重疊膨脹，功能得不到最大發揮［9］。行政色彩濃厚使得醫院無需在制度上下功夫，通常是上級如何要求，醫院如何照辦，也就不會考察管理制度是否符合倫理，制度設計和安排是否正當合理。

第二，還有一部分學者認為，在市場經濟體制下，醫學人道主義和倫理價值逐步被追逐醫學活動經濟利益的價值導向所取代，相當多的醫院表現出嚴重的逐利性，公益性質淡化，醫療活動主要以營利為目的，拓寬服務項目、改善服務態度往往是作為實現經濟利益的手段［1］。正是由于市場化、商業化傾向嚴重，導致醫院不會自覺地考慮醫院管理制度是否自洽，甚至還會為了實現經濟目標，與原本的“合倫理”制度產生博弈，反其道而為之。

第三，另外也有學者考慮到，當前片面地強調醫務人員醫德醫風的建設，把引發道德危機的原因歸結到個體身上，而在制度倫理方面缺位甚至背道而馳。許多醫療糾紛的案例表面上是醫德醫風問題，背后卻是經濟利益的驅動，更實質的是制度倫理出現了問題［10］——制度本身不合理。羅爾斯也強調：正義是社會制度的首要價值，造成社會道德失范的原因主要不在于個人品德修養而是制度本身的正當性發生了問題或引起社會成員的懷疑乃至否定［11］。醫院管理制度一味的宣揚醫務人員應該加強醫風醫德建設，而不是制度的自我審查。殊不知醫患矛盾很大程度上是醫務人員為整個不合理醫療流程和缺失倫理的管理制度埋單。

第四，此外還有學者認為管理者也應承擔失職之責，醫院許多管理制度制定缺乏長遠性、規范性，表現為遇到某個問題，便制定一個制度，表面上，醫院規章制度完備詳實，實際上自相矛盾，經不起推敲［12］。一份調查表明［13］，正是由于醫院管理制度安排不合理，或多或少存在“重醫療輕護理”現象，護士除了本職工作外還要做七八項額外工作以充分應對護理糾紛，造成護理人員匱乏，分擔在每個護士身上的工作量大，導致人才流失的惡性循環，而制度本身卻變本加厲，不承擔責任，不自省。

根據文獻分析除上述原因和直接結果外，醫院管理制度倫理缺失還造成了一些間接的、破壞性強的后果：

第一，醫院違背衛生事業社會公益的本質屬性，醫療腐敗頻發，使社會輿論將醫院自然地列為暴利獲取者，甚至是社會的假想公敵［14］，醫療行業被置于大眾的對立面，一旦有醫療糾紛發生，公眾都會先入為主地譴責醫方，同情患方。

第二，過度市場化腐蝕醫生的職業倫理，許多時候因為制度倫理缺失，社會化壓力增大，使品行優良的醫務人員反而成為異類。整個行業陷入倫理困境，導致醫生責任心不強，對病人權利的忽視［8］，唯利是圖甚至謀取不法利益，導致醫患間極端不信任，矛盾加深，沖突激增。

2.3醫院管理制度倫理的價值和建設

2.3.1在醫院文化建設方面的價值。

醫院文化是醫院的內在本性，是一家醫院的特色和存在的最高意義，醫院面對的是具有較高個人素質，專業特長和成就需求的知識型員工、腦力勞動者。這樣的員工，對制度管理強制性的敏感度高，反感較低層次的條條框框約束，甚至職權權威對他們不具有絕對控制力。對此，有學者就提出“以合倫理的醫院管理制度自然地設定醫院的制度文化”，使員工心理認同并自覺接受，自覺遵守并形成自律。制度建立容易，然而持續有效的落實并達到長效管理卻是管理者面臨的難題［15］。如果能夠強化制度自身所蘊含的倫理追求、道德原則和價值判斷，以內訓的方式將制度升華為意識，就是最好的醫院文化。值得注意的是當前醫院及其醫務人員所面對的道德倫理困境是“明明知道孰是孰非，可做起來卻犯糊涂”。因而更需要的是制度善，而后引導向善。

2.3.2對醫學職業精神建設方面的意義。

傳統醫學職業道德倫理隨著醫學職業化發展，醫學建制確立和社會價值取向的嬗變幾乎淪喪，重建完善的醫學職業精神凸顯出重大意義。何建華提出：個體總是不斷地從制度倫理中吸收營養，形成并矯正自己的道德觀［16］。也只有在社會生活中反復實踐得到的普遍共識，認可，遵守才能內化為個人的道德自覺［17］。在大力倡導醫德醫風的今天，應該認識到醫德醫風不僅僅是醫務人員個人的事，而是醫院甚至整個醫療行業的事，因為當某個醫務人員陷入道德危機時，公眾可能不會記得他的名字，記住的只有“醫生、醫院、醫療行業”這個群體的“不道德”，雖然這種判斷顯失公平，但卻是既成事實。因此片面強調個人道德倫理的作用，缺乏管理制度倫理的引導是不現實的，對于醫學職業精神的重塑，有待于制度公正，社會正義實現，醫院管理制度合倫理顯得尤為關鍵。

2.3.3對緩解醫患糾紛方面的價值。

從目前的醫患關系現狀來看，僅靠強調醫生、患者的權利和義務是遠遠不夠的，很多學者都認為“醫患關系緊張和制度倫理建設不到位關系密切”。有學者提出，化解醫患矛盾的前提是政府制度倫理建設，關鍵是醫院管理倫理建設，并提出重點建設投訴管理制度，危機管理制度等［18］。也有學者認為醫院制度的建設不僅是為了約束人，而且也是保護人的有效手段，針對醫患關系的處理提出強化醫院制度倫理建設，著重指出，醫患交流制度化，醫療收費明細化，醫療糾紛調解流程化等措施［19］。此外還有學者從醫患糾紛的視角剖析醫院管理制度，并提出醫院應加強管理制度倫理建設，加強防御機制，健全監督制度，主動維權，同時給予醫護人員人文關懷［14］。

2.3.4與醫學倫理建設的相互促進建設。

醫院管理制度合理正當會讓醫學倫理發揮最大的功效，時代發展與醫學進步對醫務人員的醫學倫理素質提出了更高的要求，醫學倫理的建設決定著醫院的發展和員工的價值取向，對此有學者認為，應該把醫學倫理建設有機地融入到醫院的醫務、人事、經濟、后勤保障、科室合作以及醫院與社區關系等管理工作中［20］。醫學倫理有其特殊價值，與醫院管理制度相結合，一方面可以使醫院管理制度富有特色，規范醫院的相關制度并簡化工作流程，促進醫院的人文關懷服務［21］，另一方面有利于醫院管理制度的自我完善，在制度設計和安排上更加合理化。可見從醫學倫理學視角關注和評判醫院管理制度是否合倫理是一條有效途徑，同時也是醫院管理制度的創新，使管理制度更人性化、富有人文氣息。

2.3.5在治理醫療腐敗中的作用。

制度主義理論認為，產生腐敗是制度讓腐敗成為一種有利可圖、有機可乘、風險很小就能達到個人利益最大化的方式。在利益的驅動下，出現了亂開大處方、吃回扣等現象，這些都是“制度”逼著醫生去動歪腦筋［22］。按照中國古語：解鈴還需系鈴人。醫院管理制度有必要承擔起治理醫療腐敗的責任，另外，在這一問題上制度有能力治理醫療腐敗，也有必要最大限度地發揮其強制力，從醫療服務的倫理原則角度講，醫療服務的社會效益和經濟效益是統一的，并且社會效益優先。因此，能否有效治理醫療腐敗，關鍵看醫院管理制度的和倫理性以及制度的執行力。

2.3.6對醫院管理和管理者的意義。

制度一旦建立就有其剛性和約束力，就自然地要求醫院的各項管理工作有章可循，有規可依，就要求管理者帶頭履行各項規章，遵守制度，并重視監管不讓任何組織成員逾越制度紅線。制度同時也能實現管理者的自我約束。實踐證明，不良醫風的出現，蔓延的醫療腐敗現象，其實質是由于管理者道德責任的失誤引起的［23］。因而管理制度倫理顯得重要，如果一項制度從一開始就是錯誤的，不合倫理的只會讓整個醫院嘩然，讓受到制度約束的人叫苦不迭。羅爾斯指出：一個善的制度，要使受這種制度約束的人們有明確的可預期性，能夠在有限的范圍內嘗試著根據這種制度安排來爭取與維護自己的某些權益［11］。那么對醫院管理、管理者、被管理者而言，都需要一種合倫理的管理制度。

3　對我國醫院管理制度倫理研究的評述

3.1研究的不足之處

3.1.1概念界定不清晰。

雖然通過“醫院管理制度”和“制度倫理”兩個概念不難推敲出“醫院管理制度倫理”的內涵，但沒有一個明確的定義就會使認識缺乏統一性，對概念內涵、邊界始終存有爭議，同時會使這一領域的研究顯得松散難成體系。雖然強調制度倫理在醫院管理制度以應用為主，但理論的建設也是十分必要的。

3.1.2縱深研究不夠。

當前我國醫院管理制度倫理研究的重點還停留在一個較為宏觀的層次，只是強調“需要制度倫理”卻很少涉及到運用制度倫理的評價標準去真切的評價一套制度。例如，醫院管理制度中最重要的醫療制度，大多數研究只是回答了“應然”問題以及原則性的問題，對于“實然”問題、如何改進、以及可行性如何很少有深入細致研究。

3.1.3分析方法亟待補充。

正是由于目前尚缺乏一套完善的“醫院管理制度倫理”評價標準體系，導致對這一問題的研究比較，只知其然不知其所以然，在橫向上雖涉及到了制度對醫院建設、醫務人員、醫患關系等方方面面，但如何去評價一項醫院的管理制度到底是否合倫理，制度本身價值幾何，應從哪幾角度評價等問題未受到足夠重視。

3.1.4分析角度尚可擴展。

當前的研究多從問題角度出發尋找原因，例如由于醫患糾紛、醫療腐敗等問題的發生經過層層追究到制度建設倫理，從個別案例追溯到管理制度倫理，其實有些問題，表面上看制度不盡倫理，但將其放在整個大的環境中又是入情入理，導致這樣的分析出現偏頗，因而需要切換角度、甚至多維度、俯瞰制度倫理問題。

3.2研究的前景展望

關于醫院管理制度倫理，仍然有很多值得研究和深層探討的問題，現階段我國衛生資源仍不充足，其中還夾雜著很多不合理的情況，醫療行業又關乎公眾的健康權益，更加需要以制度倫理的改進為方式，把握公平，引領和諧。

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〔修回日期2016-02-03〕

〔編輯李丹霞〕

Review of Researches on Hospital Management Institutional Ethics in China

CAO Hui，CHEN Minsheng
（Faculty of Social Medicine and Health Management，College of Humanities and Management，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China，E-mail：chaijunzhu@qq.com）

Based on the review of the existing evidence of the research on the hospital management institutional ethics，this paper found researches in this area in the last two decades focused on the concept and level definition of hospital management institutional ethics；the construction of hospital management institutional ethics；the value and function of hospital management institutional ethics，and the reason and result of lack of hospital management institutional ethics.On this basis，it pointed out the deficiency of the current researches and outlook the prospects.

Institutional Ethics；Hospital Management；System

R-052

A

1001-8565（2016）02-0318-03

，E-mail：gzminsheng@vip.163.com.

2015-10-27〕