國家治理現代化視域下醫德教育模式的創新

黃成華

(廣東醫科大學社會科學部，廣東 東莞 523808，huangchengh@163.com)

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·醫德教育·

國家治理現代化視域下醫德教育模式的創新

黃成華

(廣東醫科大學社會科學部，廣東 東莞 523808，huangchengh@163.com)

國家治理現代化為醫德教育模式創新奠定了新的基礎性價值導向，即以公民意識融入醫德教育為契機，重塑醫患關系。要通過主體轉型、責任共治、價值共享等方法實現醫德建設的轉型。在新的背景下，應直面技術醫學時代生命尊嚴的挑戰，在突顯生命尊嚴的同時，做好維護生命尊嚴的制度保障。

現代化視域；醫德教育； 醫德治理；生命尊嚴

隨著社會的發展進步，人們對生命質量的要求越來越高。醫務人員作為健康的守護神，其在社會中的地位和作用日益凸顯。黨的十八大報告指出，“要堅持教育優先發展，全面貫徹黨的教育方針，堅持教育為社會主義現代化建設服務、為人民服務，把立德樹人作為教育的根本任務，培養德智體美全面發展的社會主義建設者和接班人。”醫德教育是醫學院校思想政治教育的重要組成部分。國家治理體系和治理能力現代化的總目標給醫德教育帶來新的機遇和挑戰的同時，也賦予了醫德教育新的內涵及其價值向度，為新的醫德教育提供理論準備和路徑選擇。深入開展醫德教育與醫務治理的協同創新研究，以國家治理現代化的視域來看待醫德治理，將成為國家治理體系現代化語境中醫德教育的時代新課題。在公民意識的視野框架下重新思考醫德教育的理論根基，為提升醫療服務質量提供思想保證和精神動力，改善醫患關系，促進社會和諧，既具有理論的深刻性，也具有實踐的緊迫性。

1 公民意識的融入

醫患關系的不良影響已經遠遠超出了醫療領域的層面，而輻射到全社會，影響到社會的安定團結與長治久安。醫患關系是社會風氣的風向標和晴雨表，引領著社會風氣的發展走向。在建設社會主義和諧社會中，要集中解決醫患關系，把其打造成人際關系的經典樣本，發揮其社會導向與價值引領效能。

古今中外，對醫學從業人員都有比較高的道德要求，諸如自覺踐行“救死扶傷、治病救人”“實行革命的人道主義”“以病人為中心”等職業追求。傳統的醫德教育要求“醫生像父親”“護士像母親”“視病如親”，將醫患關系比喻成具有血緣的家庭成員關系，將家庭道德當作醫德建設的范型。傳統醫德教育因沒有自覺地把醫德教育與公民意識培養有機地結合起來，而陷入理論藩籬和實踐困境。國家治理現代化為醫德教育模式創新奠定了新的基礎性價值導向，將醫患關系由假想中的血緣關系恢復為公民關系，把公民意識培養作為醫德教育的基礎。以公民意識培養為契機，在醫患之間滲透進“主體間性”的理念，以醫患交往的形式平等來消解因雙方知識和技術勢差而引發的醫患實質不平等，構建醫患交往的理想范型。根據道德建設的經驗，一味地拔高道德建設的標準，反而會挫傷個體的道德進取心。為何醫德教育實效性不強？教育目標定位不科學難辭其咎。國家治理理論在為醫德教育創新提供更為寬廣的視野的同時，也提供了充分的可供汲取養料的理論資源。一方面，要從國家治理的層面認識到構建和諧醫患關系的重要性，即醫患關系的改善與否關系到國家的長治久安；另一方面，要增強公民意識，將公民治理理念融入醫德教育中，促使醫務治理朝精細化方向發展。公民治理的目標是社會善治，而醫德教育的目標是建立和諧醫患關系，促進生命從自在存在向自為存在的轉變。這兩者之間具有目標的統一性。以公民意識培養為基礎進行醫德教育模式創新，是醫療機構參與國家治理的理性選擇。培養公民意識，能夠在最大程度上提高社會治理的成效，同樣也能促進和諧醫患關系的構建。

2 醫德建設的轉型

2.1 主體轉型

在傳統的醫德教育中，要求醫生認識到醫患關系不是人與物的關系，而是人與人的關系。醫生不但要從感性上尊重病人，樹立“治療從尊重開始”的理念，而且要從理性上尊重病人，尊重病人的權利。盡管一再強調醫患之間要平等，但醫患之間存在著事實上的不平等。在醫德教育中，一再強調要從“以疾病為中心”“以醫生為中心”轉變到“以病人為中心”，似乎這么做就可以約束醫生天然具有的知識優勢、技術優勢以及相伴而生的心理優勢。“以病人為中心”,要求醫生多盡義務，給患者增添一些諸如知情同意的保護機制，這樣做也僅僅能夠維持表面上的平等，而無法實現深層次的實質上的平等。醫生依然能夠把知識優勢、技術優勢以及相伴而生的心理優勢轉變成侵害優勢。醫患之間要實現平等，僅僅要求醫務人員開展“假如我是一個病人”的大討論等此類換位思考活動是遠遠不夠的。因為一些醫務人員在對待人與人的關系時，依然采取主體-客體的思維方式，在潛意識中依然將病人視為與“自我”有差異的“他者”。同時，隨著醫學素養的增強，患者也要迫切地參與到對自身的治療中，相應地醫療模式也要從“主動—被動型”“指導—合作型”向“共同參與型”轉變。為此，要轉換傳統的“主體—客體”的醫患關系類型，轉變成“主體—客體—主體”的關系類型，并且把這種平等的關系狀態融入相應的制度中加以有效保障。醫療機構一方面參與到國家治理中，另一方面則推進醫患關系中的單一主體向多元主體轉變，實現醫學倫理的主體轉型。社會治理最終還是要落實到生命治理上，確認每個生命個體對自身生命的主動權。在這當中，醫生將實現醫療主體與社會治理主體的身份疊加，而患者將變被動性客體為主動性主體。“主體—客體—主體”理念的確立，將會從根本上改變醫患關系的現狀。在“主體間性”的視域下，醫生要學會將患者視為“自我”意義上的“他者”，用“類”的視角來審視和對待患者；醫療機構在追求經濟效益的同時，還要關注社會效益；患者通過患者協會、新聞媒體等機構提高對醫務人員的監管職能，通過知情同意、侵權責任、消費者權益保護等法律條款維護自身合法權益。

2.2 責任共治

“以病人為中心”，想病人之所想，急病人之所急。但并不意味著可以滿足病人的任何要求。醫生不僅要對病人負責，更要對社會負責。對病人負責是履行作為一名醫生的職責，而對社會負責則是履行作為一名公民的職責。從對病人負責到對社會負責的轉向和升級，不但深化了醫德教育的內涵，而且提升了醫德教育的責任意境。

傳統的醫德教育僅僅把醫患關系的改善寄托于醫生這一單一的主體，而引發醫患關系緊張的原因卻是多方面的。就醫療技術的濫用方面，以往更多的是從醫務人員追求經濟效益的層面來解讀，而忽視了患者責任。部分患者一味地盲目相信高級、尖端、特效特性的醫學技術，而造成醫療技術的濫用。建設和諧醫患關系，需要在生命共同體的基礎上形成多元化的治理主體，樹立生命治理、人人有責的公民理念，調動起每個公民的守法意識和守德精神，群策群力，形成共同參與型的道德建設體系。生命科學道德業已從專業的醫學科研人員走向普羅大眾，生命科學秩序有賴于研究者和受試者的共同維護。受試者要力爭成為有效的監督者，即使在專業性強的技術方面，也可以通過組織患者協會形成有效的監督隊伍，對研究者施加壓力。重塑生命秩序，保障生命尊嚴，不但是醫生的責任，也是患者的責任。從醫生的責任單治，到醫患之間的責任共治，這既是德性倫理的轉型，也是國家治理現代化視域下責任體系變革的具體要求。在醫德教育中，要以責任為本位，構建責任倫理，為醫療行為的選擇提供倫理正當性和道義合理性的論證。

2.3 價值共享

醫患之間主客二元對立的對象性思維模式，最終會導向赤裸裸的利己主義。部分醫生以利己主義為價值導向，為了獲利，甚至置職業操守而不顧，坑蒙拐騙、損人利己、謀財害命，其結果是醫生得利、患者失利。每個公民都具有神圣的不可剝奪的生命尊嚴，這是進行價值共享的生物學基礎。而以“主體間性”為基礎建立的利益共同體則是價值共享的實踐依賴，其在超越對象性思維模式的同時，也促使價值享用從獨享型向普惠型發展，使得人際博弈的結果不是此得彼失，而是共贏共享。從主客二元對立到“主體間性”、從利己主義到價值共享，這是醫患之間從交往理念到交往訴求的系統性轉型。通過轉型，既因應了國家治理現代化的目標推動，也切中了引發醫患關系緊張的癥結。

醫患之間是利益共同體，醫患之間的良性互動最終有賴于這種利益共同體的建立。醫患關系的惡化，受傷害的不僅是患者，同時也是醫生。暴力傷醫已經挫傷了醫生的職業積極性。醫療行業一旦成為高風險行業，會影響年輕人選擇醫學的職業意愿，一定程度上出現的“醫不過二代”的現象就值得深思；同時，一些在崗的醫生會選擇轉崗，有些醫生會選擇到國外行醫。這一方面導致優秀醫療人才的流失，另一方面導致醫療人才的青黃不接、后繼乏力。“醫者，父母心。”這句話固然非常有助于提高醫生的道德修養，要求從醫者具有仁愛之心，從而為醫生的健康成長提供德性動力，但卻不利于形成醫患利益共同體。醫患之間不是支配與被支配、控制與被控制的關系，醫患關系的處理本質上是一種民主化的治理。每個公民都對建立和諧醫患關系肩負著重任。利益共同體的形成要求對傳統觀點進行現代轉換，以適應利益共同體的運行要求。在利益共同體中遵循社會良性運行和協調發展的機理，采用協同共治的治理模式。價值共享一方面為維護生命尊嚴、實現生命福祉提供了實實在在的保障，另一方面則極大地推動了人際交往類型從“實然”向“應然”的歷史發展進程。

3 生命尊嚴的捍衛

《中華人民共和國執業醫師法》要求醫生合法執業、守法經營，不假公濟私，不損人利己。保障病人權利，捍衛生命尊嚴是一種價值使然，指引著人類社會不斷地發展前進。實施國家治理現代化，就是要優化治理模式，提高治理能力，讓每個公民都能過上體面的生活，擁有人生出彩的機會，享有生命的尊嚴。站在國家治理現代化的視野下，醫德教育更要突出捍衛生命尊嚴的重要性，維護公民權利。捍衛生命尊嚴既是國家治理現代化的基本要求，也是醫德教育的得力抓手。故而，生命尊嚴應成為當前醫德教育的核心范疇。

3.1 生命尊嚴的突顯

在醫德教育的歷史進程中，醫學已經實現了從經驗醫學到技術醫學的革命性變革。這在重塑醫德教育的同時，也使生命尊嚴問題突顯了出來。讓每個公民都能體面地面對高新醫學技術，已成為技術醫學時代醫德教育的重要命題。“生命倫理學視域中的尊嚴指一個人不論生命質量如何都應在醫療干預中享有的那種超越一切價值的、不可冒犯、不可褻瀆、不可侵越、不可剝奪的精神特質和人格權利。[1]”美國總統生命倫理委員會正式成立了“人類尊嚴與生命倫理”的專題研究。 “不傷害、自主、有利、公正最終都是指向尊重和保護人的生命尊嚴的。生命倫理學所有的理論和實踐實際上都是在論證、倡導、貫徹和推行尊重和保護生命的尊嚴的價值觀的。尊重和保護生命的尊嚴是生命倫理學的根本使命和主旨。[2]”這些研究為維護生命尊嚴提供了哲學依據和道德辯護，能夠明確生命尊嚴這一道德底線，為生命科學研究的道德與否提供道德參照點。對生命尊嚴的維護不是一時的心血來潮，而是歷史發展的必然。長久以來，生命科學發展一直具有“尊嚴盲”的特征，損害尊嚴的行為時有發生。這成為技術醫學時代的特有特征。醫療技術就像脫韁的野馬，橫沖直撞，四處撒野，出現了混合胚胎研究、代孕技術、非醫學目的的人體增強、“網癮”電擊治療法、非法胎兒性別鑒定、人造器官甚至人造精子、基因診斷與治療、對終末期病人的搶救、安寧療護等難題。在當前的生命科學發展中，形成了技術發展與秩序混亂相互并存的怪異局面。醫療技術的使用亂象帶來道德淪喪、人性沉淪等社會不良現象，生命尊嚴受到冒犯和褻瀆。在生命與利益的博弈中，釀造出命不如錢的悲慘結局。某一領域的生命尊嚴受損還具有極強的“溢出效應”和連鎖反應。所以，器官不能商品化，精子、卵子等也不能商品化，代孕也不能合法等。生命科學技術既維護生命尊嚴，又損害生命尊嚴。此種悖論正體現出生命科學技術本身所包含的辯證法。以謀求人民幸福為重要范式的國家治理突顯了維護生命尊嚴的重要性，并使其成為生命倫理這一學科視野的聚焦點。

3.2 生命尊嚴的制度保障

生命尊嚴是支撐人類實踐活動的精神信念，是生命科學健康發展賴以維系的理論依據。維護“他者”的生命尊嚴，屬于德性倫理的范圍。而在國家治理現代化的視域下，在加強德性倫理建設的同時，還要加強制度倫理建設，把“感悟生命、敬畏生命、珍愛生命”的生命文化理念融入到各項規章制度中，保障生命尊嚴。換句話說，醫生不但從感性上尊重病人，而且從理性上尊重病人，把對病人生命尊嚴的保障用制度規范下來。言下之意，引發醫患關系緊張的除了部分醫生職業道德素養不高以外，還有制度供給的不足、制度設計的不完善等。生命尊嚴的維護處在盤根錯節的利益格局中。由于政府在整個國家體系中所處的重要地位，牽一發而動全身，生命尊嚴的維護離不開政府職能的有效發揮。政府要適時推進新的醫療制度改革，明確要求公立醫院應以公益性為主。隨著財力的增長，政府要加大對醫療衛生行業的投入力度，把醫療保障從“廣覆蓋、低保障”逐步發展到“廣覆蓋、高保障”，加大醫療報銷的力度，降低患者的自付比例。“除了人權制度，生命尊嚴還通過醫藥衛生制度、社會保障制度、食品和藥品安全制度、生產和交通安全制度、災害預防和救援制度、特殊弱勢群體保護制度等多個層面、以立體交叉的格局實現制度化。[3]”生命尊嚴外顯為一系列的權利，是權利獲得邏輯支撐的理論依據。在醫患交往中，要明確醫患雙方彼此的權利與義務，讓醫患雙方都在一定的權利與義務框架下規范行事，完善以德治醫與依法治醫的方略。在此基礎上，培養醫學生的契約精神和守法意識。把醫患關系治理作為國家治理現代化的范型，以此規范社會的運行秩序。不但醫務人員是維護生命尊嚴的踐行者，患者也是維護生命尊嚴的監督者。維護生命尊嚴，人人有責。發展社會公益事業，完善社會救濟系統，把因制度欠缺所帶來的生命尊嚴保障不足降低到最低程度，充分捍衛弱勢群體的生存利益和生命尊嚴。如果說生命尊嚴尚是從個體的層面來探討，那么慈善則是從人際關系的向度來展開討論。充分發揮中華慈善總會、各級紅十字會、網絡眾籌慈善基金等的作用，為維護每個個體的生命尊嚴增添新的保障砝碼。

[1] 王云嶺.生命倫理學視閾中的尊嚴死亡研究[J].自然辯證法研究,2012(11):60-64.

[2] 李建會.人的尊嚴與生命倫理[J].醫學與哲學 (人文社會醫學版)，2008,29(11):34-36.

[3] 韓躍紅.生命尊嚴的確立和制度化[J].道德與文明，2014(3):12-18.

〔修回日期 2016-10-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Innovation of Medical Moral Education Mode in the View of Modernization of National Governance

HUANGChenghua

(DepartmentofSocialScience,GuangdongMedicalCollege,Dongguan523808,China,E-mail:huangchengh@163.com)

The modernization of national governance lays a new fundamental value orientation to the innovation of medical moral education mode. In other words, we should rebuild doctor-patient relationship by taking integrating civic consciousness into the medical moral education as an opportunity. The transformation of medical ethics construction should be realized through the transformation of subject, responsibility and value sharing.Meanwhile, we should face the challenge of life dignity in the era of technical medicine and safeguard the system of life dignity at the same time of highlighting life dignity.

View of Modernization; Medical Morality Education; Medical Ethics Management; Life Dignity

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.03

2014年度廣東省廣東教育教學成果獎(高等教育)培育項目；廣東醫學院2014年校級科研課題(項目編號：Z2014010)

R192

A

1001-8565(2016)06-0929-04

2016-08-27〕