基于數據的臨床決策對無行為能力患者治療選擇的潛在意義

劉倩麗，關 健

(北京協和醫學院/中國醫學科學院北京協和醫院，北京 100730，pumchlql@163.com)

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·臨床倫理·

基于數據的臨床決策對無行為能力患者治療選擇的潛在意義

劉倩麗，關 健

(北京協和醫學院/中國醫學科學院北京協和醫院，北京 100730，pumchlql@163.com)

無行為能力患者醫療決策的選擇是臨床實踐的難點。闡述了傳統的無行為能力患者的代理決策在法律、倫理方面的不足，并提出在大數據時代，基于數據的臨床決策對無行為能力患者臨床最優化選擇的潛在價值。

醫學大數據；無行為能力患者；代理決策;臨床決策；醫學倫理

1 無行為能力患者的代理臨床決策及法律規定

臨床實踐中，允許患者參與其醫療過程，尊重個人自主決定已成為醫療的基本原則之一。然而，許多患者在臨床診療過程中沒有能力就診療方式、方法和是否繼續治療等表達自己的意見或做出決定。這些患者包括法律規定的無行為能力人，或因疾病，如嚴重的老年癡呆癥、創傷性腦損傷導致植物人狀態或最小意識狀態等。對于無行為能力患者無預先指令的傳統的代理決策模式，是指當無行為能力患者沒有預留任何相關信息，通常完全由法定代理人做出臨床醫療決策的模式[1]。

根據我國《民法通則》第十二條和十三條的規定，不滿10周歲的未成年人和不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。根據第十四條規定，無行為能力人的監護人是他的法定代理人。因此，關于成年的無民事行為能力人的范圍，我國只規定了包括癡呆癥病人在內的精神病人。但對植物人或最小意識狀態，腦萎縮或腦癱，以及不同原因腦病導致深度昏迷等患者等同樣喪失行為能力的成年人，雖然醫療實踐中通常參照由上述可能為法定代理人的近親屬代理決定，但在我國法律中并沒有相關明確規定。英國無行為能力患者的法定代理人多數情況下是其家人親屬，并讓其作為醫療決策代理人[2]；《法國民法典》第493條規定指出[3]，對無行為能力患者在民事生活的行為中由他人持續代理，并采取監護制度；《德國民法典》第1896條第1款規定[4]，如果成年人由于心理疾病或身體上、精神上或心靈上的殘障而完全或部分不能處理其事務，則由監護法院經其申請或依職權為其任命一名照管人[5]。

2 代理決策的法律和倫理缺憾

無行為能力患者的醫療決策主要取決于其代理人個人主觀想法[6]，代理決策的潛在預設為代理人決策最接近患者的真實意愿[7]。那么無行為能力患者的個人利益能否得到最大化實現？

代理人可能因多種原因侵犯無行為能力患者的權益。代理人將其自身不能忍受的生命質量的誤解投射到被代理者身上，或者因疏忽與偏見甚至摻雜代理人的價值偏好，或者為了他們自身的利益，而侵犯無行為能力人的利益，這種情況不能避免[8]。因此傳統的代理決策模式，最終實際上并沒有真正遵循醫學倫理患者利益最優原則，在法律上侵犯了患者的正當權益。

例如，車禍等急性創傷性原因引起的意識喪失或者植物人、最小意識狀態，與原發性腦血管疾病引起的意識喪失相比較，暫時并無文獻證實患者恢復意識的幾率不同。與患者感情深厚的代理人所做選擇可能是堅持積極治療，最終可能會喚醒患者，使患者權益最優化。如果代理人礙于個人情感或者經濟因素、長期護理等因素，在急性期直接選擇放棄治療，勢必損害患者的權益。因此有專家認為，代理人不應該自己做出決定；相反，病人的臨床醫生應該與代理人共同承擔決策的責任[9-10]。

3 醫學大數據及數據為基礎的臨床決策模型

近年來，電子病歷的應用和云計算等大數據分析技術使醫學大數據的建設和應用實現了前所未有的發展[11]。醫學大數據的發展使原有的建立在假說、知識基礎上的醫學研究和臨床實踐向數據為基礎(實踐基礎)轉變。數據為基礎的臨床決策比傳統的知識為基礎的臨床決策，即臨床醫生在文獻、指南等知識及其個人經驗為基礎的臨床決策更具優勢,這為無行為能力患者的代理決策提供新契機。大數據為無法表達自身偏好的患者的治療選擇提供相對更加科學、客觀的依據。以類似的患者，類似的情況下治療的大數據為基礎預測為指導和選擇，為患者選擇最佳治療方案，被認為是無行為能力臨床決策的潛在新方法[12-14]，為輔助無行為能力患者的臨床決策提供新策略。

4 討論

4.1 醫學大數據的特點和優勢

醫學大數據具有所有大數據所具備的特點，如容量大、多樣性、速度；但大數據時代最重要的特點是對數據的實時分析和應用。醫學大數據為醫療服務、醫學研究和臨床決策均具有一定的意義。醫學大數據的優勢在于實現醫療服務的及時性和經濟性(基于服務信息和費用數據分析)；醫學研究的科學性和準確性(與傳統的隨機對照試驗等相比較)和臨床診療的相對客觀性等。因此大數據時代下，不僅為無行為能力患者提供數據基礎的偏好預測，此外數據基礎的臨床診療決策加上患者偏好預測，還可以從經濟等方面提供數據支撐，進行綜合考慮。

4.2 大數據為無行為能力患者臨床決策提供數據支撐的倫理學考慮

從醫學倫理學角度來看，數據客觀性可直觀展現醫療選擇所要承受的風險與其受益程度，例如經濟成本、手術成功概率、術后恢復程度、生活質量等指標評估，利于篩選出成本—效果最佳的醫療方案，從一定程度上規避了代理人主觀選擇偏差，防止代理人情感投射、利益替換等情況，維護無行為能力患者權利。

在無行為能力患者人群無法準確表達個人感受、無法認知個人醫療需求的情境下，大數據通過可分析經濟背景、社會地位、職業、民族等，做出無行為能力患者相對利益最大化的醫療決策和患者偏好預測，為相同或類似綜合背景下的無行為能力患者做出的決策選擇提供證據依據，有利于在患者權益最優化的基礎上支撐醫生臨床決策選擇。科學數據可預測疾病發展趨勢，將診療方案的可預見性科學地呈現在患者家屬面前，用數據代替經驗發聲，讓家屬更加信任醫生，提高無行為能力患者家屬診療依從性，利于診療前后的工作進展，減少糾紛發生的可能性，對于促進我國不理想的醫患關系也具有一定意義。

4.3 其他建議

大數據及數據基礎的臨床決策和患者偏好預測雖然具有一定優勢[15]，但是也不可能反應每一位無行為能力患者的意向，臨床實踐中，醫生要綜合考慮各方面客觀因素和患者的疾病預后，與患者的代理人共同做出正確的臨床診療決策。

各國都缺乏對無行為能力人的臨床決策的權益保障的有力保障。即使英國皇家醫師協會2013年出臺《持續性精神障礙患者臨床指南》[16]，其中法律參照也只是2005年英國出臺的精神法案，并沒有針對無行為能力患者這一特殊群體的專項法規。建議國家立法和衛生行政部門建立法律法規體系，明確規定在積極治療等級范圍內的無行為能力患者，禁止其代理人決策選擇為消極治療等行為，保障無行為能力患者的權益。另外，臨床決策中要考慮一些特殊因素，如個別民族的宗教信仰等，以法律和倫理原則為基礎，保障無行為能力患者及其代理人雙方的權益。

5 結語

醫學大數據時代，數據為基礎的臨床決策，其優勢在于在類似患者人群數據的基礎上進行的醫療選擇。作為潛在的臨床決策依據和支撐，對于自己不能履行決策權利意見的無行為能力患者具有更重要的實踐意義。而遵循倫理原則為基礎，建立相應的法律法規是保障無行為能力患者這一特殊人群醫療過程權益的最終保障。

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〔修回日期 2016-11-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

The Potential Significance of Data-based Decision-making to Clinical Choice of Incapacitated Patients

LIUQianli,GUANJian

(PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China,E-mail:pumchlql@163.com)

The choice of medical decision-making of the incapacitated patients is a difficult point in clinical practice. This paper described the shortcomings of traditional surrogate decision-making for incapacitated patients with legal and ethical concerns.It put forward the potential value of data-based clinical decision-making for clinical optimized choice of incapacitated patients in the era of large medical data.

Large Medical Data; Incapacitated Patient; Surrogate Decision-making; Data-based Decision-making; Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.18

，E-mail:gjpumch@126.com

R192

A

1001-8565(2016)06-0978-03

2016-09-27〕