臨床護理人員死亡態度現狀及影響因素的研究進展

陳 蓄，梁燕儀

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院老年病科，上海 200011,bj070414@126.com)

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臨床護理人員死亡態度現狀及影響因素的研究進展

陳 蓄，梁燕儀

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院老年病科，上海 200011,bj070414@126.com)

隨著醫學模式的轉變，人們意識到傳統治療和護理疾病存在的局限性以及生命質量的重要性，將研究范圍逐漸擴展并聚焦于從生到死的整體過程。護理人員在臨床工作中不可避免地會接觸重癥或者臨終患者，因此護理人員樹立科學的死亡態度,才能更好地幫助臨終患者正視死亡、承認死亡,以良好的心理狀態接受死亡。通過運用文獻檢索的方法，對基本概念進行梳理，分析總結目前護理人員的死亡態度現狀及影響因素，為探索和構建符合我國文化適應性的臨終關懷和死亡教育課程提供科學的理論依據，推動我國臨終關懷護理和死亡教育事業的發展。

臨床護理人員；死亡態度；臨終關懷；死亡教育

1 引言

死亡是生命中不可或缺的組成部分，是一種普遍并客觀存在的社會現象[1]。

隨著醫學模式的轉變，人們逐漸意識到生命質量的重要性，不再僅僅局限于治療和護理疾病，而是把范圍擴展到從生到死的整個生命過程。護理人員在臨床工作中不可避免地會接觸重癥或者臨終患者，協助患者在生命最后階段能坦然面對死亡是護理工作的重要組成部分和基本素質[2]。近年來，通過學者對于死亡態度研究的不斷深入,死亡態度量表的編制也逐漸趨于成熟,以不同年齡、不同科室、不同教育背景等方面為切入點，針對臨床護理人員死亡態度進行研究調查。只有護理人員確立科學積極的死亡態度，才能更好地幫助臨終患者正視死亡、承認死亡，以良好的心理狀態接受死亡。

2 死亡態度的內涵

死亡態度(Attitudes toward Death)是個體對死亡現象所持有的評價和行為傾向。顧名思義是指對死亡的認識和立場，是人們形成死亡態度及其相關行為的根本因素；它受一個人的知識結構、經驗及其生活環境的影響和限制，表現為理性的立場和見解[3]。死亡在生物學、心理學、宗教學及社會學等方面涉及不同的含義和價值，因此人們對死亡所持有的態度具備主觀性、多樣性、復雜性等特點，不同的研究者研究的角度不同。目前對于死亡態度的內涵在學界還沒有確切的定義，在研究中一般趨向為正向和負向兩種態度，主要涵蓋死亡恐懼、死亡焦慮、死亡逃避等負向態度及自然接受、趨近接受、逃離接受等正向態度[4]。

幾千年來，我國傳統死亡態度的神秘性，給“死”這個客觀存在的現象蒙上極恐怖的主觀色彩，并且已經融入傳統民俗文化中。我國國人自古對“死亡”具有內在敬畏感，從而導致了人們對關于死亡話題的避諱。梅思娟[5]研究提出在受傳統的死亡觀念桎梏下，或多或少會與臨終關懷“不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨”的倫理原則相沖突，這將影響我國臨終關懷護理的深入發展，因此護理人員正確科學的死亡態度對于保證臨終關懷護理質量極為重要，而探索和構建符合我國文化適應性的臨終關懷和死亡教育課程正是開展護理人員專業化死亡教育的基礎。

3 臨床護理人員死亡態度的研究現狀

3.1 腫瘤科護理人員死亡態度的研究

腫瘤科護士接觸患者中，癌癥患者較多，死亡的病例也相對較多；在護士死亡態度研究中，常被選作為研究對象。

國外相關研究中對腫瘤中心護士提出了死亡教育的要求[6]，反映出腫瘤科對護理人員死亡態度教育的重視及死亡教育培訓和生命意義教育在護理晚期腫瘤患者的積極影響。大多數猶太教腫瘤科護士的死亡態度趨向死亡逃避，并與其對待照護臨終患者的態度有顯著相關[7]，揭示出文化和宗教對死亡態度有重要影響。

國內有研究結果顯示，463名腫瘤科護士與患者和家屬談論死亡問題時感到困難，存在無效溝通的問題，且在工作中會產生負性感受[8]，說明了不同科室及臨床工作環境對個人的價值觀有潛在影響，護士需要自我調節并樹立積極的死亡態度。翟曉萍[9]的研究者表明目前腫瘤科護士對于死亡教育知識、傳統死亡觀、倫理觀的認知和培訓仍處于相對空白的階段。由此可見，護理管理者和教育者應在對腫瘤科護理人員死亡態度的培訓基礎上進一步加強職業認同感與死亡教育的相關培訓。

3.2 老年科護理人員死亡態度的研究

人口老齡化已經成為發達國家和地區的社會突出問題之一。我國老年人對于醫療服務的需求也日益劇增，也成為我國發展中的一個急需解決的問題。面對即將離世的老年人，老年科護士在死亡態度研究中亦是不可或缺的研究對象之一。

在國外，對于老年護理院護理人員的調查已經相當成熟。研究表明：老年護理院中臨終關懷護士正在面臨倫理和生物倫理的困境與價值觀的沖突，其中包括：人為延壽與死亡(Artificially Prolonging of Life)、照護生命末期患者(Feeding Terminal Condition Patients)、隱瞞真相(Neglecting Information)以及負面反饋的雙重效應(Obtaining an Undesired Effect-Double Effect)[10]。同時，老年護理學科的學者正在研究一種多學科間合作的照護模式[14]以解決目前老年護理需求的問題。從價值觀沖突到應對護理缺陷的照護模式，相關老年護理人員死亡態度的研究已經有一整套完善的研究路徑。

國內，研究僅停留在綜合醫院老年科護士作為研究對象，反映出我國老年護理院建立不夠成熟和解決新形勢下產生的人口老齡化問題的急迫性。在對老年科護理人員研究中反映出老年專科護士死亡哲學和死亡醫學水平的薄弱。三級甲等醫院老年病房臨床護士中大專及以上學歷、從事老年護理工作大于10年、護理臨終患者大于10例者對死亡的認知相對較好[11]。相關后續的研究及死亡教育課程模式的設計和構建尚處于起步階段。

3.3 產科及兒科護理人員死亡態度的研究

國外對產科以及兒科護理人員死亡態度已有一定的研究基礎，已將重點從單純的死亡態度研究衍生到相對應的照護模式探索。新生兒重癥監護病房護士對新生兒終末期的護理中需要努力給予患兒家長作為父母的體驗并進行臨終照護(EOLP)[12]。兒科護士運用PEOLB護理模式(Provision of Palliative, End-of-life, and Bereavement)與臨終患兒接觸的護士[13]，提高了患兒臨終關懷質量。相關死亡研究已發展成一個完整學科研究體系。在產科方面，當助產學學生第一次處理死胎或新生兒死亡時，往往會發生適應沖突，會出現憐憫(Compassion)、疲乏(Fatigue)以及創傷后應激障礙(Posttraumatic Stress Disorder)，需要建立一種特定的機制來應對突發情況[14]。從產科教育的角度對護理人員死亡態度問題進行研究和探索，希望建立更好的教育機制使產科護理人員更加積極地面對突發情況。

目前，在國內對產科以及兒科護理人員死亡態度的研究非常之少，在運用文獻檢索方法的過程中，未找到相關文獻支持。

4 臨床護理人員死亡態度的影響因素

國外相關研究中指出面臨死亡時，死亡態度取決于五個維度：溝通方面(Communication Issues Including Disclosure and Consent)；疾病的概念(Concepts of Disease and Illness)；對待醫療的態度(Attitudes Towards Medical Treatments)；死亡相關的習俗(Customs Surrounding Death, Dying and Bereavement)以及精神宗教方面(Spiritual and Religious Issues)[15]。

國內研究中，一般將影響死亡態度的因素總結歸納為生理心理因素、文化思想因素及社會環境因素三個方面。陳四光[16]的研究中提出以下幾個影響因素，性別(女性相對于男性有較高的死亡恐懼)；年齡(老年人死亡焦慮低于年輕人)；身心健康狀況(對健康焦慮越高，死亡焦慮也相對較高)；教育程度(教育程度低的老人更傾向于逃避死亡)；宗教信仰(有宗教信仰者更易接受死亡)；性格特征(外控型性格與恐懼死亡有較高的相關，內控型性格則無關)；自我認同感(高自尊者有較高的死亡恐懼及焦慮)。

結合國內外研究，將影響臨床護理人員死亡態度的因素從個體變量因素(發展過程中的改變、文化的背景、宗教信仰的導向、個人人格特質及受死亡威脅的程度)、社會環境因素(家庭與社會環境)兩個方面進行歸納分析。

4.1 個體變量因素

性別：2013年中國統計年鑒顯示,我國男護士僅占注冊護士的1.8%，針對性別因素對護士死亡態度影響的相關研究或由于其樣本量過少的原因，常導致其結果無統計學意義，可在后續研究調查擴大樣本量，對此影響因素分析。陳四光[16]的研究中提出女性相對于男性有較高的死亡恐懼。崔靜[17]等對軍隊醫院108名合同制護士死亡態度研究中也得出相同結論,但納入的研究對象中，男性護士僅只有3人。

年齡：目前研究結果顯示, 護理人員對死亡所持的態度會隨著年齡的增長而更加正向和積極，在照顧臨終患者方面也趨向積極的態度表現。Kim和Hwang[18]就韓國3所醫院90名心臟科護士死亡態度的調查得出，護士年齡與死亡態度成正相關,即隨著年齡越大,護士對死亡的態度越積極。Park和Yeom[19]在研究中發現，35歲以上的護士對死亡持有相對積極的態度，證實了這個觀點。國外學者在死亡焦慮對護理人員臨終關懷影響的相關質性研究中發現,年輕護士對死亡表現出對死亡較強的恐懼感,對從事臨終關懷服務的態度更消極,這可能與工作年限及工作 經歷有關。 這說明從醫學不確定性的認知到對死亡必然性的豁然是需要時間與工作經驗的積淀，因此護理管理者和護理教育者應加強對低年資護士進行針對性的死亡教育，使其能坦然面對“生死有度，生命無常”，樹立正確科學的死亡觀。

工作年限：對于工作年限與死亡態度之間關系的研究,出現有不同結果，目前尚無定論。Park和Yeom[19]研究發現,從事護理工作5年以上，職稱越高的護士,對死亡的態度更加積極。而意見相左的研究則指出，隨著護理人員工作年限的增長，臨床經驗的積累，更趨向于逃離態度，認為死亡是一種對痛苦的解脫[20]。這可能與缺乏臨終關懷理論知識和死亡態度知識，無法正確疏導工作中因持續面對危重或死亡患者疾病的折磨而產生的無奈和無能感的負性認知。

學歷和文化程度：目前對于學歷和文化程度與死亡態度之間的關系,國內外研究結論并不一致。Kassa[21]等在研究中發現護士的死亡態度與照顧臨終患者的態度與自身學歷有關。國內的一些研究卻得出護士學歷對于死亡態度的影響無統計學意義(P>0.05)的結論。陳鵬[20]的對北京市157名護士的死亡態度及臨終關懷需求調查研究和郭玉清[22]對180名本科及大專實習護生的死亡態度認知分析，均得出上述結果。國內外出現不同結論的原因或與研究工具的不同有關，也可能與研究對象工作期間是否接受過死亡教育相關的相關培訓等外在影響因素有關。因此在后續的相關研究中，可以將是否接受相關培訓課程作為一個影響因素進行調查分析或控制其他影響護理人員死亡態度認知因素的干擾。

宗教信仰：國外多項研究證實文化和宗教對死亡態度有重要影響[7，19，21]。崔靜[17]等在死亡態度與主觀幸福感的相關性研究的護士研究中指出，護士有無宗教信仰對死亡恐懼與焦慮得分差異雖無統計學意義(P>0.05),但有宗教信仰的護士其死亡恐懼與焦慮得分稍低于無宗教信仰者。Arslan[23]等對3所大學222名本科護生死亡態度的調查發現,有宗教信仰的學生對照顧臨終患者的態度更積極。這與陳四光[16]的研究提出有宗教信仰者更易接受死亡觀點相一致。因此,在死亡教育課程中,學習培訓不同的宗教理念幫助護理人員和護士尊重和理解不同文化中不同宗教信仰者瀕死的心理特點。

4.2 社會環境因素

接受死亡教育的培訓情況：死亡是不能回避的課題，更是教育無法回避的課題。在美國，死亡教育已相當成熟，相關課程主要包括了三個方面：開放對死亡的認知(Openness to Examining Death and Death Constructs)；加強對死亡的理解(Increased Understanding of Death)以及減少負面情緒(Reduced Negative Emotional State)[24]。Kassa[21]等、Park和Yeom[19]對護理人員臨終關懷及死亡態度的研究發現,接受過臨終關懷及死亡相關教育對死亡態度抱有相對積極的態度。一項對上海7所醫院617名護士[25]以及另一項對南京大學282名護生[26]死亡教育需求的調查中一致得出死亡教育的重要性和必要性。由此可見，死亡教育在培養護理人員樹立積極的死亡態度中發揮著非常重要的作用。相比之下，我國死亡教育起步較晚,發展滯后，由于缺乏系統性死亡教育、臨終關懷知識和技能培訓，醫護人員雖然對個人死亡態度是積極的，但仍表現出對死亡的回避和拒絕，解決這一現狀需要廣大學者不斷地探索和研究。

個人及工作經歷：大多數研究表明，工作經歷即既往死亡經歷體驗與護士死亡態度成正性相關關系。 國外學者Arslan[23]的研究認為,有照顧臨終患者經歷的學生更愿意向臨終患者提供服務。孫建萍[27]等在臨終護理中護士心態的調查分析顯示，死亡恐懼心理會隨著接觸危重患者次數增加而減少，死亡恐懼感會降低，護士持回避態度越少，負性情緒降低。接觸死亡的經歷可促使更多關于死亡問題的思考，所以在死亡教育的形式上可以通過案例分享、經驗分享的形式幫助臨床護理人員學習積極有效地應對態度和方式。

5 死亡態度的研究工具

縱觀國外死亡態度量表的發展的過程，從興起到發展到不斷成熟，不同的階段起著不同的作用。目前國際上一般常用以下幾種死亡焦慮量表：T-DAS；ASDA；SDAI；MFODS；CLS；DAP-R[28]。國外在量表的研究中會不斷驗證其信效度，并給出內容效度、效標關聯效度(同時效度)、結構效度等相關評價因素。

國內一般采用黃天中等編制的死亡態度調查同卷(A型)[28]。在國外量表翻譯研究中，北京中醫藥大學楊紅[29]對死亡焦慮量表(T-DAS)進行了量表翻譯的工作，量表包括4個維度,即情感、壓力與痛苦、時間意識、認知。中文版T-DAS的內部一致性Cronbach’s α系數α值為0.71；總量表兩次測量的相關系數為0.831，有較好的信度和效度，可以作為有效的測量工具進行使用。楊魯[30]的死亡態度描繪量表(中文修訂版)(DAP-R)在文化調適后更符合我國文化背景，該量表包括32個條目5個維度，即死亡恐懼、死亡逃避、中性接受、趨近接受、逃離接受；Cronbach’s α信度系數為0.875，信度良好；解釋總變異為57.5%，建構效度良好。

目前國內大多研究量表均為研究者自行設計的問卷，其信度、效度、問卷內部一致性及結果可靠性有待商榷，因此，應進一步研發適合我國國情并經過信度、效度檢驗的評價死亡觀及死亡態度的量表，或者進行國外相關量表漢化的研究。

6 我國臨床護理人員死亡態度研究的思考與展望

6.1 研制本土化普適性的研究工具

目前國內研制適用于護理人員死亡態度的研究工具多為引進國外關于評定死亡態度的相關量表,再對我國人群的死亡態度進行調查，通過跨文化翻譯及調適,形成適合中國社會背景及文化的測量工具。但我國自主研制的研究工具尚處于起步階段。故需以護士死亡態度的相關研究理論為基礎,以較大樣本的護士人群為研究對象，加強符合我國文化傳統的本土化研究，研制充分考慮護理人員職業特殊性、具有較高信度和效度的普適性研究工具，為死亡教育事業的推進提供可靠的依據。

6.2 加強量性與質性相結合的研究

死亡態度具有復雜性多樣性的特點，僅通過問卷調查法研究是不全面的。恰當地利用量性和質性研究相結合的方法，如深度訪談、日常觀察、臨床隨機對照試驗等從不同角度、不同層面對護理人員的死亡態度進行評價及干預。此外,在研究中要注意將研究對象根據不同影響因素分類,盡量避免各個影響因素間的相互干擾,從而便于了解不同影響因素對個體死亡態度的影響。

6.3 致力于將理論應用于實踐教育

死亡態度研究的目的其一是通過開展死亡教育引導護士正確認識死亡，樹立科學的死亡觀，促進護士心理健康水平，其二是護理人員只有先接受死亡教育，才能逐步做好護理工作中指導者和教育者的角色，幫助患者及家屬正視和面對死亡，達到臨終關懷的服務宗旨。加強護理人員死亡教育，不僅要強調職前的學院教育的重要性，更應加強職后死亡教育意識。因此，通過對不同護理人員死亡態度分析研究，確定死亡教育的相關內容及方法，如何用死亡教育培訓改變死亡態度及應對行為，逐步構建系統的死亡教育模式體系等問題,還需要廣大學者在實踐中不斷的嘗試與完善。

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〔修回日期 2016-09-28〕

〔編 輯 李丹霞〕

The Current Research Status of the Status Quo and Influence Factors of the Nursing Staff's Attitude toward Death

CHENXu,LIANGYanyi

(GeriatricsDepartment,ShanghaiNinthPeople'sHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China,E-mail:bj070414@126.com)

People have gradually realized the limitation existed in traditional treatment and disease care and the importance of life quality with the conversion of medical model, then extended the research scope and focused on the whole process of birth to death. Nurses were inevitable to contact severe or dying patients during their clinical work. Therefore, nurses should build a correct attitude of death so that they could help dying patients to face death, acknowledge death and accept it with a positive attitude. With the method of literature search, this article combed the basic concepts, analyzed and concluded the status quo of nurses' death attitude and the influence factors. It offered a scientific theoretical foundation to explore and construct hospice care and death education course, which conformed to our country culture adaptation, and promoted the development of hospice care and death education career in our country.

Nursing Staff; Attitude toward Death; Hospices Care; Death Education

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.20

2015年度上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院基金項目(JYHL20161911)(Foundation of Shanghai Nith People′s Hospital,JYHL20161911)

，E-mail:liangyanyi60@163.com

R192

A

1001-8565(2016)06-0985-05

2016-06-27〕