我國結核病高危人群篩查與防控進展

高建華，岑貞業，譚廷慶

(廣西百色市疾病預防控制中心，百色 533000)

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我國結核病高危人群篩查與防控進展

高建華，岑貞業，譚廷慶

(廣西百色市疾病預防控制中心，百色 533000)

【關鍵詞】結核病；高危人群；篩查；防控

我國2013年登記的新發肺結核患者近90萬例，是僅次于印度的結核病高負擔國家[1]。2014年11月20日世界衛生組織(WHO)發布了《潛伏性結核感染管理指南》(以下簡稱《指南》)[2]作為2015年以后結核病控制的戰略指南，呼吁世界各國重視潛伏性結核，特別是呼吁對高危人群開展結核病篩查和治療管理，以更好地應對結核病對人類的威脅。本文主要是對我國近年來開展的高危人群結核病篩查與防控進行綜述。

1高危人群的界定

結核菌感染廣泛存在，但真正能發展成為結核病的僅占眾多感染者的5%～10%[3]，我們把受結核菌(TB)感染后容易發展成為結核病的人群稱為高危人群[4]。按照斐寧[5]對《指南》的要點解析，WHO將結核病的高危人群分成三類：第一類人群包括結核病人的密切接觸者、艾滋病病毒(HIV)感染者、接受腫瘤壞死因子(TNF)拮抗治療的患者、腎透析患者、器官移植者和矽肺患者，該類人群今后必須接受結核病篩查；第二類人群包括可能暴露于結核病的人群(如監獄服刑人員、學校、抗結核一線工作人員、移民、流浪者等)和流動人口，此類人群需要考慮進行結核病篩查；第三類人群為其他人群，包括糖尿病患者、酗酒、吸煙、低體重人群等，WHO定義這類人群為“在資源條件許可的情況下進行結核病篩查”，不作為推薦篩查的人群。

2第一類高危人群的結核病篩查進展

2.1肺結核患者密切接觸者肺結核患者中以傳染性肺結核患者為主要傳染源，傳染性肺結核又以涂陽肺結核患者為主。研究發現，涂陽肺結核患者的密切接觸者中有15%能檢出TB感染陽性，且有2%的陽性接觸者迅速發病[6]；而經過制訂預防用藥方案、通風、隔離等干預措施對肺結核患者密切接觸者進行干預之后，成功減少結核病的傳播，進一步證實肺結核患者密切接觸者的發病高危性[7]。高翠南[8]、程俊[9]等人對涂陽肺結核患者密切接觸者的研究結果表明：不同地區涂陽肺結核患者密切接觸者的結核病檢出率不同，除受當地結核病疫情影響外，還受各地使用的篩查方法、對象界定不一致有關聯，另外與各地的經濟條件、文化、民俗等因素也密切關聯。各類密切接觸者中以同學關系的檢出率最高，學生的住宿空間小、接觸頻繁以及學生自我保護意識差等因素是學生結核病傳播的重要因素，給全國各地的結核病防控工作帶來新的壓力[10，11]。

2.2艾滋病病毒感染者(HIV)據WHO估算，在我國每年近100萬例的新發結核病患者中約有7300例同時感染HIV[12]，TB與HIV雙重感染是我國結核病防治工作面臨的三大挑戰之一。2006年9月至2007年2月，我國在部分地區開展試點發現HIV人群檢查出TB的有6.4%，TB人群中檢出HIV的有3.2%，而且一旦兩種感染同時存在，患者的死亡率非常高(初治患者11.5%、復治患者12.6%)[13]。目前，我國的TB/HIV雙重感染防控工作已經從試點擴展到日常工作。但李濤[14]、云科[15]等人在研究中發現，TB/HIV雙重感染患者在治療及管理方面難度更大，加上此項工作涉及兩個不同的體系(結核病防治、艾滋病防治)，各方的管理方式不一致，在信息互通、管理工作的協調等方面也需要進一步加強。

2.3腫瘤患者近年來的研究[16]發現，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在結核免疫中既可引起抗感染免疫，也可直接導致免疫病理損傷。Kupeli等[17]研究發現患者體內的TNF-α適量時對機體有保護作用，過多時則會引起病情惡化；國內的梁東風等[18]對TNF-α拮抗劑引發的結核病原因也進行了分析，結果大體一致，但目前缺少TNF-α與結核病復燃關系及機理方面的研究，加上各國對TNF-α拮抗劑的使用缺乏一個金標準，故各地對腫瘤并發結核病機理方面尚未達成共識，這是今后需要進一步加強研究的課題之一。

2.4腎透析者長期透析的腎病患者因體內的細胞免疫功能下降而使患者感染TB后發病的概率大幅度提高，國外文獻報道長期透析腎病患者感染TB后結核病患病率要超過普通人群的6～25倍，腎病透析患者合并結核病的病死率高達17%～75%[19]。以結核感染作為獨立因素分析，腎病透析患者病死率可增加42%[20]，因此認為腎病透析患者作為結核病高危人群的理由是充分的，但目前國內對這類人群的重視程度相對較低，相關的研究也較少，是我國的弱項之一。

2.5器官移植者器官移植手術后需要服用大劑量的免疫抑制劑對抗機體的排斥反應，從而導致患者的免疫識別功能下降。文獻報道實體器官移植患者活動性肺結核發生率是一般人群的20～74倍，我國報道的實體器官移植手術后結核病發病率在1.52%～2.29%之間，但不同器官移植手術后結核病的發病率不同[21]。張玲等人[22]研究認為腎移植手術后合并結核病的累積病死率高達14.8%，病死率與上述的腎透析患者合并結核病病死率非常接近[20]。由于實體器官手術后并發結核病的治療效果不佳[21]，國內對實體器官移植手術后并發結核病的研究進展緩慢。2013年國外一項研究[23]表明：實體器官移植術后獲得結核病的原發感染在亞洲、非洲等發展中國家發生率更高，因此未來我國的結核病防控工作并不能忽視這類人群并發結核病高風險的存在。

2.6矽肺患者矽肺是由于長期吸入含有二氧化硅粉塵而引起以肺組織彌漫性纖維化病變為主的全身性疾病，矽肺是一種職業病，其常見的并發癥是肺結核[24]，矽肺與結核病哪種疾病占主導地位取決于粉塵中游離二氧化硅的含量與結核菌的毒力，因此在矽肺發病的進程中每一階段的臨床癥狀表現并不一致。由于矽肺診斷涉及職業病及國家補償等領域，許多基層衛生機構并不能直接做出矽肺的診斷，導致了國內的矽肺流行情況在文獻方面并不完整，周武旺等[25]對廣西2008～2010年住院治療的矽肺患者進行研究，發現有36.76%并發結核病，新發矽肺人群中并發結核病的比例有逐年增高的趨勢，已經成為影響社會健康持續發展的重大公共衛生和社會問題[26]。

3第二類高危人群的結核病篩查進展

3.1流動人口隨著經濟的快速發展，流動人口也相應地增加，流動人口由于其流動性大、生活壓力大、醫療衛生難以保障等原因，其健康正受到嚴重的威脅，流動人口結核病問題也是近年來難以解決的問題之一，是結核病防控工作面臨“三大挑戰”之一。據我國全球基金項目結核病流動人口領域的數據表明，流動人口活動性肺結核患者登記率要明顯高于當地人口的患病率，如福建省流動人口活動性肺結核登記率為77.84/10萬，要比當地人口的38.89/10萬高出很多[27]。何方等人[28]分析的北京市朝陽區流動人口活動性肺結核耐藥率也較當地人口耐藥率要高。從20世紀末開始，我國就積極探索流動人口結核病防控模式，加上全球基金項目對我國的支持，試點地區流動人口結核病也取得了較高的治愈率(初治涂陽90.87%、復治涂陽78.63%)[29]，為全國防控策略的制訂積累了一定的經驗。然而流動人口結核病防控工作是一項系統工程，患者由于經濟收入狀況改變、所到之處環境改變等而放棄治療的概率非常高，地方相關部門(如政府、財政、衛生等)工作力度稍為放松就會導致患者管理丟失[30]。最大的問題是當前的醫療保障未能大區域聯網運行，流動人口結核病患者難以在異地享受跨區域的報銷政策，導致治療中斷、反復治療等現象。國家在前兩個規劃期內對流動人口結核病防控工作都極其重視，已經制訂出臺相關的政策保障，各地如何落實才是最為關鍵，否則單純地將這個責任壓在醫療衛生機構肩上，而不是全社會動員起來，那將遠遠偏離疾病預防控制工作的初衷。

3.2學校在校學生正處于青春成長期，由于起居環境較擁擠、學習壓力大、作息時間不規律、睡眠不足等導致了機體抵抗力下降，一旦有結核病傳染源進入，極易相互傳染肺結核，嚴重的可造成暴發流行。近年來學校結核病疫情呈下降趨勢，但全國報告的疫情起數仍然較多而且呈現出聚集性暴發趨勢[31]，有研究顯示昆明市在校學生結核病患者發現延遲率超過50%，重慶市大學生結核病患者就診延遲率高達33%[32]，形勢相當嚴峻，因此認為學校的結核病防控工作仍不能忽視。國家于2010年頒布了《學校結核病防控工作規范(試行)》，對學校結核病防控提供了很好的政策、技術依據，路希維等[33]在學校結核病防控的研究中認為：對在校學生開展大規模的結核病篩查以及新生入學時進行結核病篩查和管理是做好學校結核病防控的重要措施，這給各地開展學校結核病防控工作指明了工作方向。

3.3服刑人員服刑人員是一個非常特殊的群體，常因一些人身權利問題而忽略了健康體檢等，如趙欣[34]提到監獄結核病的發病率要高于普通人群數倍或者更多。究其原因，秦得天[35]認為與監獄系統服刑人員流動大、聚集性強、營養不良、醫療服務資源匱乏等特殊原因有關，另外監獄不利于結核病的治療，使結核病在監獄里擴散及向外擴散成為可能。20世紀末我國實施全球基金結核病項目，其中有監獄服刑人員的結核病防控領域，部分地方的監獄結核病防控工作做出了成效。但由于缺乏立法保障，監獄結核病患者治療管理以及解除羈押之后的后續治療管理工作將面臨許多困難。

3.2醫務人員2010年內蒙古調查顯示醫務人員結核感染率高達68%(683/999)，2011年國家對西部某縣的鄉村醫生調查發現結核感染率達39.99%(175/439)[36]，與職業因素緊密相關。何廣學等[37]認為當前我國醫務人員頻繁暴露于結核感染之下，大部分地方院內感染控制工作薄弱，導致了醫務人員也成為結核病的高危人群，需要進一步完善我國結核病防治工作者結核感染和患病的監測系統。

4第三類高危人群的結核病篩查進展

當前在我國存在較大爭議為糖尿病與肺結核合并感染問題，薛卉等人[38]認為糖尿病與結核病關系密切，糖尿病導致的代謝紊亂、免疫損傷可促進結核病的發生發展，而結核病同時又可加重糖尿病的代謝紊亂，兩種疾病互為因果、相互影響，2型糖尿病并發結核的情況更為嚴重，然而以上的觀點僅來自于臨床方面的視角，而在流行病學視角下國內到目前為止尚無研究表明糖尿病與結核病在地域、流行強度等方面有關聯。有關吸煙、酗酒與結核病的研究，僅有楊本付[39]在2010年用定量的方式評定吸煙與結核病發病、死亡的關系，最后僅得出“吸煙能增加結核病患病和死亡的危險性，戒煙有助于結核病的預防和治療”的結論，未評定出特異危險因素。

5我國結核病篩查及防控策略建議及展望

我國地域遼闊、人口眾多，各地的經濟發展水平不一致，面臨的實際情況也不一樣，結核病防控工作面臨的形勢相當復雜，重點防控策略的制訂既要切合實際，又要行之有效才能滿足我國目前的需要。國家層面在制定高危人群篩查、防控策略時既要參考WHO推薦的三類人群分類，又要針對我國目前的狀況調整一些分類與做法，筆者建議我國也把高危人群分成三類：第一類人群定義為“重點篩查和防控的人群”，包括涂陽肺結核患者密切接觸者、艾滋病病毒感染者、流動人口、學校及監獄的結核病篩查和防控，該類人群從傳染源的角度來說具有非常重要意義，因此必須嚴格篩查并要做到發現一例、治療管理一例的效果。第二類人群定義為“需要結核感染控制的人群”，包括接受TNF拮抗治療的患者、腎透析患者、器官移植者、糖尿病患者、矽肺患者和醫務人員，這類人群從傳染源的角度來說并不十分明顯，在現有診療技術尚不十分成熟的情況下，需要在日常的診療過程當中加強結核感染的控制，防止結核病加重原有疾患痛苦。第三類人群定義為“健康生活方式促進人群”，包括酗酒、吸煙、低體重人群等，這類人群除了按照WHO“在資源條件許可的情況下進行結核病篩查”之外，平時更應著重于提倡他們的健康生活方式，動員他們戒煙、戒酒等。

隨著政府、民眾對結核病危害性認識的進一步提高，政府將加大對結核病防控工作的投入，全社會動員起來，衛生系統將在完成公立醫院改革等割掉存在利益驅動的工作之后，全面回歸公益性，屆時結核病的高危人群篩查與防控工作將得到進一步重視，各項工作將得到進一步加強，經過發現、管理危害嚴重的傳染源之后，有望在不遠的將來能把結核病疫情逐漸控制。

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(編輯：潘明志)

(收稿日期：2015-12-28修回日期：2016-02-22)

中圖分類號：R52

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.027

作者簡介：高建華，男，預防醫學主管醫師，醫學學士，研究方向：結核病預防與控制、衛生經濟學。E-mail：gaojh1976@163.com