中醫藥內外合治類風濕關節炎的研究進展

郭錦晨，劉健，汪元，黃旦，宋倩，周巧

(1.安徽中醫藥大學,合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

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·綜述·

中醫藥內外合治類風濕關節炎的研究進展

郭錦晨1，劉健2，汪元2，黃旦1，宋倩1，周巧1

(1.安徽中醫藥大學,合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

[摘要]類風濕關節炎是一種以累及周圍關節為主的多系統性炎癥性的自身免疫性疾病，目前國內外仍無特效治療方法。西藥治療往往具有較大副作用和不良反應。近年來中醫藥治療RA，因其具有毒副作用小、療效確切的優勢，越來越受到關注。特別是中醫藥內外合治RA特色顯著，療效突出，有效改善患者臨床癥狀，提高生活質量。結合相關研究報道，對中醫內外合治類風濕關節炎的研究進展做一綜述。

[關鍵詞]關節炎,類風濕；辨證論治；中草藥

類風濕關節炎(RA)是以對稱性多關節炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病，是臨床上最常見的風濕免疫病之一，具有高發病率、高復發率和高致殘率的特點。流行病學資料顯示，我國RA患病率約為 0.32%～0.38%，其患病率在風濕性疾病中居首位，有“不死癌癥”之稱。其病因和發病機制尚仍不清楚，西醫目前認為RA是遺傳易感因素、環境因素及免疫系統失調等各種因素綜合作用的結果，治療上多采用非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風濕藥(DMARD)、糖皮質激素等，治療效果不是很理想。RA多屬中醫痹證、歷節風、鶴膝風等范疇，立足病因病機，辯證分型，中醫藥內外合治類風濕關節炎取得了一定令人滿意的效果。中藥具有多環節、多途徑、多靶點、全面兼顧和個體化治療的優勢，并可明顯減少西藥的毒副作用，彌補了西醫治療的不足，具有廣闊的應用前景[1]。中醫外治法種類多、直達病所、起效快、毒副作用少，是治療類風濕關節炎不可或缺的一大手段[2]。中醫藥內外合治相輔相成，互相彌補不足，增強療效，能較好改善RA患者的臨床癥狀和體征，減少并發癥和副作用，復發率低，顯著提高患者生活質量，發展前景廣闊，正成為臨床研究的一大熱點。近年來類風濕關節炎的中醫藥內外合治研究越來越豐富，現將近幾年的中醫藥內外合治RA的研究綜述如下。

1病因病機

正氣虛弱是RA發病的內在因素，外在因素多為風、寒、濕、熱等邪侵襲，所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。病初邪在經脈、筋骨、肌肉、關節，日久也可由經絡累及臟腑。基本病機為風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留筋脈、關節、肌肉，經脈閉阻。何夏秀等[3]認為風寒濕邪并非本病的唯一病因，亦與飲食、情志、體質、環境等因素有密切關系，特別強調了瘀血與濕熱在RA起病中的重要作用。劉小平等[4]從發作期與緩解期的角度出發，認為急性發作期關鍵是濕熱之邪，緩解期主導為虛實夾雜，而痰瘀這一致病因素則是貫穿RA發病始終的。張曉軍等[5]將RA發病的根本原因總結為脾虛濕滯，病情反復發作、纏綿難愈之根本病機是濕瘀相合，主要證候轉歸是血瘀絡阻，外濕為誘發或加重因素。劉健等[6]則認為RA發生發展的外部條件以風、寒、濕、熱邪為標，內部原因以諸虛、正氣不足為本，痰瘀互結為RA發病的病理關鍵。治療上應注重益氣養血，顧護脾胃，扶助正氣，調補后天。綜上所述，總之RA的病因病機多屬虛實夾雜，本虛標實，內因外因相合致病，病機復雜，但不外乎風、寒、濕、熱、瘀等致病因素。

2辨證分型

辨證論治作為中醫學理論的精髓，是指導中醫臨床的基本原則，是中醫藥治療RA的主要手段，研究RA中醫證候分布特征在中醫臨床治療RA上具有重要的意義。姜小帆等[7]利用Epidata2.0軟件建立文獻數據庫，使用SPSS13.0統計軟件對RA證型及證候要素頻數進行統計分析，研究表明肝腎陰虛、風寒濕痹、濕熱痹阻、風濕熱痹、痰瘀痹阻、寒濕痹阻等為常見證型。侯雷等[8]檢出中醫藥治療RA的臨床研究或觀察文獻552篇，RA證候分布特點為活動期以實證(81.10%)為主。按頻次及病例數排列后，RA活動期以濕熱阻絡型為主，其次是風寒濕痹型、風濕熱痹型、寒濕阻絡型、痰瘀互結型及肝腎兩虛型等。章懿婷等[9]對398例RA患者的中醫證型與年齡、病程、主要實驗指標、及DAS28進行回顧性分析，濕熱痹阻型最多，其次為痰瘀痹阻型和肝腎陰虛型，由此可見類風濕關節炎活動期證型表現以濕熱痹阻證為主。馬俊福等[10]探討了RA傳統辨證分型、現代中醫辨證模式及RA中醫辨證的客觀化研究，從RA的流行病學、循證醫學、臨床檢驗學、免疫學、放射學及基因學等多學科進行分析，發現濕熱阻絡、寒濕阻絡證多見于年輕RA患者，肝腎不足兼痰瘀阻絡則多見于中老年患者，且病程較長。張皖東等[11]研究RA不同證型與各種炎性指標以及外周血T細胞亞群間的相關關系，結果表明類風濕關節炎早期以風寒濕痹證和風濕熱痹證較為多見，隨病情的進展，痰瘀互結證和肝腎虧虛證逐漸增多。

3內外合治

3.1寒濕痹阻證陳湘君等[12]認為本病邪實為標，正虛為本，氣虛之人，或陽虛濕盛體質，感受寒濕，均可導致陽氣并虛，寒濕痹阻而發病。內服方多以烏頭湯、防己黃芪湯等為基本方，方中加甘草、蜂蜜補虛緩急止痛，并緩解藥性；薰洗方多用生川烏、生草烏、生南星、細辛、青風藤、沒藥、冰片等，使用薰洗法一可減少內服藥物的用量，顧護中焦脾胃，二可使藥力直達病所，迅速解決病痛。氣虛濕熱型患者素體陽盛或感受濕熱之邪，病久成氣陰兩虛之證，桂枝芍藥知母湯合三妙丸加減組成了“益氣清絡飲內服方”，藥選生黃芪、生白術、生薏苡仁、澤蘭、澤瀉、黃柏、防風、土茯苓、忍冬藤等；外洗方則以清熱利濕為要，方用透骨草、生半夏、生南星、枯礬、冰片等。施曉芬等[13]選用內服益氣溫陽、外敷溫經通絡法內外合治40例活動性類風濕關節炎患者，益氣溫陽方由黃芪、桂枝、當歸、雞血藤、骨碎補、漢防己等組成，外敷方由川烏、細辛、白芥子、枯礬、冰片、蘇木等組成，同時與40例西醫治療患者對照，對照組內服甲氨蝶呤、外涂扶他林乳膠。治療后中醫治療組患者關節冷痛、腫脹、屈伸不利、晨僵等積分下降，癥狀較西醫治療組明顯好轉。黃穎等[14]將100例急性期寒濕阻絡型類風濕關節炎患者，隨機分為治療組和對照組各50例，治療組口服甲氨蝶呤、葉酸片，外敷五藤散(由雞血藤、雷公藤、青風藤、大血藤等組成，研磨成散劑，用凡士林調制成膏外敷)；對照組口服美洛昔康、甲氨蝶呤、葉酸片。治療后治療組晨僵時間、腫脹度、關節疼痛度、活動度等較對照組改善更為明顯，這說明中藥外敷，體表直接給藥，藥力直達病所，迅速有效，且可避免一些藥物內服帶來的毒副作用，以及口服經消化道吸收所遇到的多環節滅活作用，尤其是有消化系統疾病的患者，如慢性胃炎、胃潰瘍等，中藥外治更具優勢。

3.2風寒濕痹證王會珍[15]將116例患者隨機分為治療組和對照組，對照組按西醫常規治療，治療組口服消痹湯和外敷風濕膏治療，消痹湯由雷公藤、川烏、草烏、水蛭、桂枝、蒲公英等組成，功用祛風散寒、利濕通絡、活血化瘀、消腫止痛，風濕膏由白芥子、生白附子、生南星、細辛等組成，常敷于穴位或疼痛處，可改善血液循環，疏經通絡，消除關節炎癥。結果治療組ESR、RF、CRP、晨僵時間、關節疼痛指數、腫脹指數均明顯小于對照組。由此可見口服消痹湯和外敷風濕膏內外合治確能減少并發癥與副作用的發生，較好改善癥狀。周達等[16]將類風濕性關節炎患者75例隨機分成西藥組、中藥組和內外合治組。內外合治治療RA陽虛寒凝證，內服加減薏苡仁湯，由羌活、獨活、麻黃、桂枝、防風、川烏、川芍、牛膝、當歸等組成；外用中藥穴位敷貼，中藥穴位敷貼方藥由延胡索、附子、防風、炒白芍、桑寄生等組成，外敷中藥通過穴位吸收，直接作用于肢體經絡，內外合治，共奏祛風濕、止痹痛、活血通絡之功。內外合治組關節疼痛指數、晨僵時間、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)等明顯降低，具有提高患者生活質量、明顯改善患者癥狀等優點。管莉[17]隨機將50例風寒濕痹證型類風濕關節炎患者分為對照組與治療組，對照組患者應用云克治療，治療組予中藥濕熱敷配合云克治療。濕熱敷是用藥液將敷布浸透，通過加熱達到規定的溫度，而后將敷布敷于患處，由桂枝、細辛、川芎、桃仁、透骨草、延胡索、紅花、沒藥等組成，對于增加關節活動度，促進肌力和功能的恢復，延緩韌帶鈣化以及骨質退變，有溫經散寒、疏通腠理、通達經絡等功用。結果治療組有效率為96%，對照組有效率64%，表明中藥濕熱敷配合云克治療風寒濕痹證型類風濕關節炎的效果明顯優于單純使用云克治療。

3.3濕熱痹阻證曹云祥等[18]對于濕熱痹阻型RA患者采取內服宣痹湯合三妙散、健脾化濕通絡中藥新風膠囊，外敷芙蓉膏、消瘀散等組成中醫健脾單元療法，對改善RA臨床癥狀、體征及實驗室指標有顯著效果，P<0.05，療效明顯優于單純西藥治療組。郭翠敏等[19]治療活動期RA120例，活動期臨床多表現為關節紅腫熱痛、晨僵及功能活動受限，因風濕熱邪侵襲機體，或風寒濕痹入里日久化熱而致濕熱內生，流注經絡關節，氣血痹阻，多為濕熱痹阻型，治風先治血，血行風自滅，治宜清熱利濕，活血通絡。運用熱痹湯加減內服，配合蠟療及黃藤透骨散外敷，熱痹湯由土茯苓、忍冬藤、薏苡仁、生地黃、黃柏、桑枝、地龍、水蛭、防己、丹皮等組成，黃藤透骨散由雷公藤、透骨草、乳香、沒藥、丹皮、紅花、自然銅等組成。蠟療的熱力促進血液循環，利于消除腫脹；石蠟的冷卻時體積逐漸縮小，產生機械壓迫作用可加速新陳代謝。實驗結果臨床有效21例，緩解41例，顯效49例，表明治療活動期RA采用熱痹湯加減內服配合蠟療及黃藤透骨散外敷具有良好療效。姜婷等[20]將 140例病例隨機分為治療組和對照組，兩組均予甲氨喋呤與來氟米特，治療組同時加用秦氏消痹膏外敷，秦氏消痹膏由防己、黃柏、大黃、芒硝、馬齒莧、豨薟草、威靈仙、冰片等組成，除了能清熱利濕、活血消腫，改善關節局部腫、僵、痛、活動受限，還有部分全身調治的作用。治療組、對照組總有效率分別為86.76%、76.46%。治療組更能改善患者晨僵時間及HAQ，減少壓痛關節數和腫脹關節數。焦娟等[21]治療67例濕熱瘀阻型活動期RA患者，分為綜合治療組 35例，單純內治組 32例，綜合治療組內服外敷共同進行，單純內治組只內服中藥，外用處方由雷公藤、芒硝、乳香、沒藥、川芎、薄荷等組成，清熱祛濕、活血止痛，在短短 1個月的治療后，關節腫痛癥狀改善明顯，綜合治療組觀察 35例，有 1例 (2.9%)疼痛未減輕，腫脹35例全部減輕，而單純內治組觀察 32例，有 1例 (6.3%) 疼痛未減輕，5例 (15.6%)腫脹未減輕。這足以表明在內服湯藥的基礎上，配合中藥外治療法療效確切，尤其是對關節局部腫痛癥狀的療效較好，彌補了內服藥起效慢的不足。且將雷公藤由內服改為外用，藥力直達病所，避免大劑量口服雷公藤制劑所致的毒副作用，擴大了雷公藤應用人群。

3.4肝腎虧虛證田韻[22]選取本院門診收治的98例RA患者，將其隨機分為治療組和對照組各49例，所有患者均給予口服美洛昔康片、甲氨喋呤，每周1次，連續服用4周。治療組在此基礎上加用針灸治療，以關元、氣海、足三里、肝俞、脾俞、腎俞為主穴，配合關節病變部位循經取穴，同時加用獨活寄生湯治療。治療后治療組晨僵時間、關節功能分級、步行時間均較對照組顯著改善，表明采用獨活寄生湯聯合針灸內外合治RA在緩解疼痛及改善關節方面的療效較傳統的藥物治療明顯提高，優勢明顯。

3.5氣血虧虛證王薇萍等[23]將60例氣血虧虛型RA患者隨機分為2組，對照組29例采用西藥常規治療，治療組31例在西藥常規治療基礎上內服黃芪桂枝五物湯加減并加用外洗治療，處方由生黃芪、桂枝、川芎、炒白芍藥、生甘草、補骨脂、炒白術、浙貝母、莪術、漢防己、王不留行、威靈仙等組成，具有益氣補血、溫陽通絡、祛風除濕、固表實衛的功用，1劑3煎，前2煎口服，第3煎外洗，藥渣外敷，結果對照組臨床痊愈2例，有效11例，總有效率為51.7%，治療組臨床痊愈13例，有效8例，總有效率為90.3%。治療組患者關節疼痛、腫脹、關節壓痛、關節局部膚溫、晨僵等癥狀較對照組有顯著緩解。表明黃芪桂枝五物湯加減內服祛風除濕、益氣補血，局部外洗可提高關節局部藥物濃度，促進氣血運行，經絡通暢。

3.6痰瘀痹阻證張小芹等[24]將RA痰瘀痹阻證68例隨機分為2組，對照組注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用丹參、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑；治療組在對照組基礎上采用雷火灸治療，雷火灸可以擴張血管、加快血液循環、減少炎癥滲出、加速炎癥滲出物吸收，相對于普通溫和灸，具有火力更強、滲透力更強、見效速度更快的特點。結果治療組關節腫脹、壓痛減少數疼痛評分顯著高于對照組(P<0.01)，治療組CRP、ESR改善情況也明顯優于對照組(P<0.05)，說明內服加外灸對于治療痰瘀痹阻型RA，具有良好的化痰散瘀、祛風除痹作用，痰去則腫消，瘀散則痛除，可有效改善患者臨床癥狀。

4結語

對于類風濕性關節炎的臨床治療，關鍵是防止關節破壞和畸形。對于RA的中晚期治療，病變并非局限于關節局部[25-26]，常伴有關節以外的其他臟器病變，甚至危及生命，現代醫學只能對癥治療，影響功能的采取對癥的手術治療，治標而不治本[27]。中藥外治方法[28]包括中藥熏蒸、藥浴、熏洗、中藥敷貼(散、膏、穴位貼、天灸)、中藥離子導入、針灸等，還有藥罐、藥酒、礦泉浴等方式，可見中藥外治法治療RA的多樣化，中藥外治法以其能直達病所[29]，“內病外治，由表透里”，奏效迅捷，途徑豐富，毒副作用小等特點，是治療類風濕關節炎的一條有安全有效路徑。由于臨床患者病情復雜、多變，外治法與內治法常常相結合、藥物與非藥物治療并用，綜合協同治療才是治療類風濕關節炎的最佳方案。現今中醫藥內外合治RA的研究仍然存在一定不足之處[30]，如大多數是以臨床療效觀察為主，缺乏一定的實驗研究；觀察臨床療效時間較短，缺乏療效的遠期追蹤；實驗研究尚處于起步階段，缺乏建立病因病機和臨床證候的動物模型等。因此，在今后的研究中希望建立動物實驗研究和臨床研究并行，設計多中心、大樣本的隨機、對照臨床實驗，長期追蹤觀察療效，從循證醫學的角度制定治療疾病的標準，使中醫藥內外合治RA更好地應用于臨床。

參考文獻

[1]劉淑清.中醫藥治療類風濕關節炎概況[J].遼寧中醫藥大學學報，2012,14(5)：135-137.

[2]王慶，徐桂華.中醫外治法在類風濕關節炎患者中研究近況[J].遼寧中醫藥大學學報，2013,15(11)：265-267.

[3]何夏秀，馬曉晶，馮興華.中醫藥治療類風濕關節炎辨治思路探討[J].遼寧中醫雜志，2010,37(9)：1701-1703.

[4]劉小平，侯秀娟，朱躍蘭，等.類風濕關節炎病因病機探討[J].現代中醫臨床，2014，21(1)：19-20.

[5]張曉軍，劉健，萬磊.健脾化濕化瘀通絡法治療類風濕關節炎探討[J].安徽中醫學院學報，2013，32(6)：8-10.

[6]劉健，縱瑞凱，許霞，等.基于新安醫學理論的中藥新風膠囊治療類風濕關節炎的研究[J].風濕病與關節炎，2014，3(11)：5-7.

[7]姜小帆，曾進，石亮.類風濕性關節炎辨證分型及證候要素分布的文獻研究[J].中國實驗方劑學雜志，2014,20(4)：196-198.

[8]侯雷，馬武開.類風濕關節炎中醫證候分類臨床文獻研究[J].中國中西醫結合雜志，2014，34(3)：279-280.

[9]章懿婷，劉秋紅，高忠恩，等.398例類風濕關節炎中醫證型分析[J].世界中醫藥，2015,10(9)：1427-1429.

[10] 馬俊福，李明曦，王穎，等.類風濕關節炎辨證及其客觀化研究探討[J].中華中醫藥雜志，2015,30(11)：4022-4024.

[11] 張皖東，曹云祥，盛長健，等.類風濕關節炎辨證分型與外周血T細胞亞群的關系[J].中醫藥臨床雜志，2011,23(6)：514-516.

[12] 陳湘君.類風濕關節炎宜內外合治[J].江蘇中醫藥，2008,40(1)：3-4.

[13] 施曉芬，陳湘君.內服益氣溫陽、外用溫經通絡法內外合治活動性類風濕性關節炎的臨床研究[J].中醫外治雜志，2012,21(2)：5-7.

[14] 黃穎，馬武開，劉麗敏，等.苗藥五藤散外敷聯合西藥治療急性期寒濕阻絡型類風濕關節炎隨機對照臨床研究[J].實用中醫內科雜志，2012,26(10)：1-2.

[15] 王會珍.內外合治類風濕關節炎的臨床觀察[J].中國醫藥科學，2013，3(2)：98-99.

[16] 周達，馬濤，朱浩.內外合治類風濕性關節炎療效分析及機制探討[J].中醫藥臨床雜志，2013,25(2)：111-112.

[17] 管莉.中藥濕熱敷配合云克治療風寒濕痹證型類風濕關節炎緩解關節疼痛的療效觀察[J].全科護理，2015,13(24)：2391-2393.

[18] 曹云祥，劉健，朱艷，等.中醫健脾單元療法治療類風濕關節炎的臨床研究[J].中醫藥臨床雜志，2011,23(5)：384-386.

[19] 郭翠敏，蘇佳.內外合治活動期類風濕關節炎120例療效觀察[J].河北中醫，2011,33(5)：693-694.

[20] 姜婷，程鵬，秦亮甫，等.秦氏消痹膏外敷結合西藥治療濕熱痹阻型類風濕關節炎70例[J].上海中醫藥雜志，2014,48(4)：67-69.

[21] 焦娟，殷海波，姜泉.中醫內治外敷法治療活動期類風濕關節炎的療效評價[J].遼寧中醫雜志，2008,35(3)：328-329.

[22] 田韻.獨活寄生湯配合針灸治療類風濕性關節炎49例[J].河南中醫，2014,34(12)：2442-2443.

[23] 王薇萍，史生銘，劉佳，等.黃芪桂枝五物湯內服外洗治療氣血虧虛型類風濕關節炎31例[J].上海中醫藥雜志，2010，44(5)：43-45.

[24] 張小芹，竇杰.雷火灸治療痰瘀痹阻型類風濕關節炎臨床觀察[J].泰州職業技術學院學報，2015,15(2)：64-65.

[25] 劉健，萬磊，黃傳兵，等.類風濕關節炎患者肺功能變化及中藥新風膠囊干預研究[J].中國臨床保健雜志，2014，17(1)：102-106.

[26] 劉健，萬磊，盛長健，等.老年類風濕關節炎肺功能變化及其相關性[J].中國臨床保健雜志，2010,13(1)：4-8.

[27] 孫琳，張杰.類風濕關節炎中西醫治療研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15(4)：129-130.

[28] 劉維，陳騰.中藥外治法治療類風濕關節炎進展[J].遼寧中醫雜志，2014,41(11)：2275-2276.

[29] 陳志煌，沈鷹，劉明嶺，等.中藥熏蒸治療活動期類風濕關節炎臨床療效觀察[J].中國臨床保健雜志，2012，15(2)：113-116.

[30] 蔣紅，焦娟.中醫外治類風濕性關節炎的研究現況[J].中國中醫急癥，2011,20(4)：618-619.

基金項目：國家中醫藥重點學科中醫痹病學建設項目(國中醫藥發[2009]30號)；國家臨床重點專科中醫風濕病科建設項目(財社[2013]239號)

作者簡介：郭錦晨，碩士在讀，Email：602923241@qq.com 通信作者：劉健，博士，主任醫師，教授，博士生導師，Email:liujianahzy@126.com

中圖分類號:R593.22

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.034

Corresponding author:Liu Jian,Email:liujianahzy@126.com

(收稿日期：2016-02-02)

Research progress on the treatment of rheumatoid arthritis with internal and external treatment of traditional Chinese Medicine

GuoJinchen*,LiuJian,WangYuan，HuangDan，SongQian，ZhouQiao

(*AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei230038,China)

[Abstract]Rheumatoid arthritis is a kind of autoimmune disease,which mainly involves the peripheral joints,and there are no effective treatment methods at home and abroad.Western medicine treatment often has large side effects and adverse reactions.In recent years,Chinese medicine treatment of RA,because of its toxic side effects of small,the exact effect of the advantages,more and more attention.In particular,Chinese medicine and medicine combined treatment of RA characteristics of significant,effective,effective improvement of patients with clinical symptoms,improve the quality of life.In combination with relevant research reports,a review of the research progress in the treatment of rheumatoid arthritis with internal and external treatment of TCM.

[Key words]Arthritis,rheumatoid；Drugs,syndrome differ treatment ；Chinese herbal