亞臨床甲狀腺功能減退癥中醫研究進展

王耀立，魏軍平

(中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053 )

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·綜述·

亞臨床甲狀腺功能減退癥中醫研究進展

王耀立，魏軍平

(中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053 )

甲狀腺功能減退(甲減)是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的臨床綜合征。無甲減癥狀與體征，但血中促甲狀腺激素TSH升高(伴或不伴FT4下降) 的輕型甲減稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥(亞臨床甲減)。亞臨床甲減患者，體內已存在甲狀腺激素合成和分泌不足，它通過機體的代償機制使甲狀腺激素維持在正常水平。亞臨床甲減是一個階段、一個過程，一般不具有特異的臨床癥狀和體征。有些患者可以出現類似甲減的癥狀，癥狀輕微，可以持續存在，也可以發展為臨床甲減。

隨著生活節奏的加快，工作壓力的增大，人們承受的心理壓力不斷增加。近年來，亞臨床甲減的發病率也在明顯升高。文獻報道[1]各國普通人群中亞臨床甲減的患病率4%～10%，美國是4%～8.5%，我國為0.91%～6.05%。亞臨床甲減發病以女性多見，患病率隨年齡增長而增加,在74歲以上女性，其發病率高達21%[2]。

1病名

亞臨床甲減屬于現代醫學病名，祖國醫學中沒有該病名的記載，有關此病對應的中醫病名，根據其不同的臨床表現，納入中醫學不同病證范疇討論。陳如泉教授認為亞臨床甲減從其發病機制而論可歸屬于中醫的“癭勞”“虛勞”“癭病”的范疇[3]。以神疲乏力、四肢怕冷為主癥的可納入中醫虛勞的范疇；以顏面四肢浮腫為主癥的可納入中醫水腫的范疇[4]；以咽喉不適，咽中梗塞，吞之不下，吐之不出為主癥的可納入中醫梅核氣的范疇；以胸悶、心慌、短氣為主要表現的患者可納入中醫心悸或短氣病的范疇；以入睡困難，眠中多夢為主癥的可納入中醫失眠的范疇；以立遲、行遲、齒遲、語遲、發遲等小兒生長發育遲緩為主要表現的可納入中醫五遲的范疇[5]。

2病因病機病性病位

關于亞臨床甲減的病因和病機，中醫各醫家有豐富的闡述。通過歸納和總結各家對亞臨床甲減的認識得出：其發病主要由先天之因和后天之因兩部分組成。周雨等[6]認為先天稟賦不足，腎中元氣衰微，氣血不能正常運行，導致氣血痰凝，水濕、瘀血等病理產物滯留人體，進而臟腑失養，而發病。謝春光認為，先天不足，則腎精虧虛，五臟失于溫養而發病[7]。徐蓉娟等[8]認為父母所受先天之精不足，腎陽虛衰，命火不足，或兼脾陽不足，或兼心陽不足都會發病。馮鑫等[9]根據陰主靜陽主動，陰主成形陽主化氣的理論，認為亞臨床甲減多屬陽虛陰盛。陳放中[10]認為肝陽虛致使相火失于布散，十二經得不到溫煦，全身功能衰退，進而導致氣結、水停、痰阻、食滯、血瘀，產生諸多癥狀。后天致病集中表現在情志不遂、飲食勞倦內傷、水土失宜。王秋紅等[11]認為甲狀腺所在位置為足厥陰肝經所屬，情志不調，肝失疏泄，容易發生甲狀腺疾病；生活中過食寒涼食物，損傷脾胃陽氣，日久累及腎陽致病。裴倩等[12]認為，勞逸過度久傷陽氣，擾亂人體陽氣的正常運行規律，可導致亞臨床甲減的發生。高天舒認為情志不暢，肝氣乘脾，脾虛日久傷及脾陽是發病的重要原因[13]。徐德鳳認為食飲失節，偏好生冷，胃脘受寒，傷及脾胃；過度疲勞，房勞過度，損傷腎氣，均可導致亞臨床甲減的發生[14]。

由上述可見，亞臨床甲減病情復雜，本虛標實是其發病的綜合病機。本虛的基礎上會產生痰濕、水飲、瘀血等病理產物，病位在頸部前面兩側，可涉及腎、脾胃、心、肝膽多臟腑。

3證候分型

亞臨床甲減還沒形成統一的證型標準。綜合各醫家對亞臨床甲減的認識，亞臨床甲減辨證分型大體有以下觀點：單純實證的亞臨床甲減患者少見，白平等[15]將其分為三型：脾陽虛證、腎氣虛證、脾腎陽虛證。黃達[16]、曲竹秋[17]等將其分為四型：腎陽虛證、脾腎陽虛證、心腎陽虛證、陰陽兩虛證。部分亞臨床甲減患者在發病過程中會伴隨瘀血、水濕、痰飲，牛云飛[18]將其分為脾腎陽虛證、心腎陽虛證、陰陽兩虛證、痰濕瘀結證。賈錫蓮[19]將其分為腎陽虛證、心腎陽虛證、脾腎陽虛證、陽虛水泛證、陰陽兩虛證。根據亞臨床甲減本虛標實的致病特點,胡齊鳴等[20]將其標實證分為肝氣郁結證、痰濕中阻證、痰阻血瘀證，本虛證分為腎陽虛衰證、脾陽不足證、心陽不足證、陰陽兩虛證。亞臨床甲減病情復雜，發病過程中多變化，高天舒認為初期以肝郁證為主，中期多見脾虛證，后期腎虛證較突出[21]。程漢橋等[22]認為其發病大體分為五個階段：心脾兩虛證、脾腎兩虛證、心腎陽虛證、痰瘀互結證、陽氣衰竭證。胡元奎[23]根據亞臨床甲減發病人群的不同，將其分為氣血兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。郭建生等[24]運用東垣清暑益氣湯治療甲減，通過以方測證的方法提出脾虛挾濕證。田文英等[25]通過西醫臨床分型與中醫辨證相結合的前提下提出亞臨床甲減對應中醫脾腎陽虛證。

4治療進展

4.1中藥治療

4.1.1辨證分型辨證論治為中醫治病之本，但目前關于亞臨床甲減的辨證分型缺乏統一的標準，各醫家根據自己的治病經驗各有分型。徐蓉娟等[8]將亞臨床甲減主要分為6型論治：(1)肝郁痰凝證，治宜疏肝解郁、軟堅化痰，方藥小柴胡湯合半夏厚樸湯加減；(2)痰瘀互結證，治宜理氣化痰、活血消癭，方藥補陽還五湯或桃紅四物湯合消癭散加味；(3)腎陽虛衰證，治法溫腎助陽、益氣祛寒，方藥桂附八味丸加減；(4)脾腎陽虛證，治法溫中健脾、扶陽補腎，方藥補中益氣湯合四神丸加減；(5)心腎陽虛證，治法溫通心陽、補腎利水，方藥真武湯加減；(6)陰陽兩虛證，治法溫潤滋陰、調補陰陽，方藥六味地黃丸、左歸丸等加減；此外還見氣虛兩虛證、肝腎陰虛證，治宜在溫腎助陽的基礎上配合補氣養血、滋陰平肝之藥。徐德鳳將其分為5型進行辨證論治：脾腎陽虛證、心腎陽虛證、氣血兩虛證、陽虛水泛證、陽氣衰竭證[14]。徐老認為,針對不能耐受替代療法或是要求中藥治療的患者，通過中醫的辨證施治，可以明顯改善臨床癥狀，取得滿意療效。

4.1.2分期治療高天舒[26]根據自己的臨床經驗并參閱相關文獻，提出單純以脾腎陽虛不能全面解釋其病機，并提出本病當分初期肝郁、中期脾虛、后期“腎虛”三期辨證論治。初期肝郁及脾，以疏肝理氣為主，用逍遙散加減治療；脾虛明顯時，合用參苓白術散加減進行治療。中期脾氣虛弱，氣血不足，臨證以補中益氣湯加味治療；氣血虧虛顯著，合八珍湯化裁。后期脾腎陽虛衰，水濕內停，常用金匱腎氣丸加減治療；如水腫嚴重時，治宜溫腎健脾,通陽利水，治用金匱腎氣丸合防己黃芪湯、五皮飲加減。

4.1.3膏方治療陳如泉等[27]認為膏方最適宜治療脾腎陽虛證的甲減患者，還提出甲減膏方調配六大原則：(1)注重整體，因時制宜；(2)補腎為主，兼顧脾胃；(3)病證結合，精選方藥；(4)以平為期，以緩圖效；(5)衷中參西，欲求優效；(6)區別輕重，加減用藥。

4.2針灸治療甲狀腺的位置主要有足厥陰肝經循行通過，亞臨床甲減的發病與心肝腎脾胃等臟腑關系緊密，因此，可以通過針灸來調節臟腑經脈氣血的運行，進而治療亞臨床甲減。

李林[28]對60例脾腎陽虛證甲減患者隨機分組進行治療，治療組(針灸結合優甲樂組)與對照組(優甲樂組)各 30例。研究發現：(1)針灸結合優甲樂治療脾腎陽虛型甲狀腺功能減退癥臨床療效顯著；(2)針灸治療能明顯改善脾腎陽虛型甲狀腺功能減退癥患者的甲狀腺功能及臨床癥狀；(3)針灸治療甲狀腺功能減退癥具有療效顯著、無毒副作用、提高患者生活質量的優勢。

4.3中西醫結合治療于世家認為，在甲狀腺激素替代治療的基礎上合理運用中藥辯證施治，既能提高治療的針對性，又可以幫助患者盡快的康復[29]。歐陽雪琴等[30]將60例甲減患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組采用自擬抗甲減方加減合并應用左甲狀腺素片治療;對照組單獨應用左甲狀腺素片治療。兩組治療3個月后血清甲狀腺激素、中醫證候均有明顯改善(P<0.05),治療組有效率為86.7%,對照組有效率為53.3%,兩組療效比較有顯著性差異(P<0.01)。結論：中西藥聯合治療有明顯優勢。廖虹等[31]將75例亞臨床甲減患者隨機分為中藥組、西藥組、中西醫結合組,每組各25例。中藥組給予溫腎方加減口服;西藥組給予西藥優甲樂常規治療;中西醫結合組采用溫腎方加減配合優甲樂常規治療。3個月后發現中西醫結合組總有效率及甲狀腺激素水平優于其他兩組(P<0.05),中西醫結合治療亞臨床甲減,療效優于單純中藥或西藥治療。

綜上所述，現代中醫各家對亞臨床甲減病名、病證、病因、病機的認識有豐富的闡述，但是，尚未形成統一的辨證分型標準；中醫治療亞臨床甲減可以及時改善患者癥狀，部分患者還可免于甲狀腺素終身替代治療,同時為不能耐受替代療法或是要求中藥治療的患者提供新的治療方法。然而目前對中醫中藥治療亞臨床甲減缺少統一的療效評判標準，缺乏科學性的療效評價方法。在今后的臨床科研工作中要逐步建立統一的亞臨床甲減辨證分型標準，提高中醫中藥辨證論治的客觀性；形成科學有效的中醫中藥療效評價方案，這些都需要我們進一步的去探索去研究。

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基金項目：中央保健科研課題(w2013BJ45)；首都衛生發展科研專項項目(首發2014-2-4152)；中國中醫科學院名醫名家傳承項目(CM2014GD1003)

作者簡介：王耀立，碩士在讀，Email：13656320801@163.com 通信作者：魏軍平，主任醫師，博士生導師，Email：weijunping@126.com

中圖分類號:R581.2

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.035

(收稿日期：2015-10-27)