多排螺旋CT在闌尾炎不典型臨床表現中的診斷價值

黃紅傳

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多排螺旋CT在闌尾炎不典型臨床表現中的診斷價值

黃紅傳

【摘要】目的 探討多排螺旋CT（MSCT）對不典型臨床表現急性闌尾炎的診斷價值。方法 回顧性分析經手術及病理證實的56例不典型臨床表現急性闌尾炎的螺旋CT表現及特征，并與CT平掃病例作比較。結果 56例急性闌尾炎患者中，單純性闌尾炎6例、化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎43例、壞疽伴穿孔性闌尾炎5例、闌尾膿腫2例，有18例闌尾內見糞石。結論 MSCT平掃及圖像后處理技術的聯合應用能直觀地顯示闌尾的走行、管壁形態及周圍腸系膜滲出情況，準確診斷闌尾炎或者排除闌尾炎的診斷。

【關鍵詞】體層攝影術；X線計算機；不典型臨床表現；闌尾炎

Objective To explore multi slice helical CT（MSCT）value to the diagnosis of atypical clinical manifestations of acute appendicitis Methods Confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed in 56 patients with atypical clinical manifestations of acute appendicitis in the spiral CT manifestations and characteristics，and comparing cases with CT scan． Results Of 56 patients，there were 6 simple acute appendicitis，43 suppurative appendicitis with peri appendiceal inflammation，5 gangrene associated with perforation of appendicitis，2 appendiceal abscess，in which 18 cases had the appendix of intraluminal intestinal stone． Conclusion The images at visual display as well as the tubal morphological and Mesenteric seepage situation around the appendix could be directly displayed on MSCT plain scanning and image processing technique，and can improve the clinical doctors diagnose appendicitis or exclude the diagnosis of appendicitis．

【Key words】 Tomography，X-ray computer，Atypical clinical manifestations，Appendicitis

腹部疼痛是常見的急診病因之一，盡管闌尾炎是腹痛患者最常見的需要手術的疾病，但是腹痛的鑒別診斷牽扯到一系列疾病，腹部疼痛復雜性以及病變不典型性較多，以及老年人腹部病變隱匿，為盡力減少因誤診導致的闌尾手術和因手術延誤所至的并發癥，多層螺旋CT是臨床醫生避免誤診必備檢查手段之一。以下筆者對近幾年不典型臨床表現闌尾炎確診患者資料進行回顧性分析，以探討MSCT的應用價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

對我院自2013年3月～2015年3月經CT及超聲檢查的5例不典型臨床表現闌尾炎進行回顧性分析。本組病例納入標準：臨床癥狀和體征不典型，最后經手術和病理證實為闌尾炎。共56例，其中男性32例，女性24例，年齡39～80歲，平均（59.5±4.9）歲。臨床表現主要為腹部不適、上腹部疼痛或悶痛。

1.2 檢查方法

CT檢查采用美國GE bight speed八排螺旋CT。掃描技術：檢查范圍自第三腰椎至恥骨聯合，先行平掃檢查，部分行增強掃描，層厚3.75 mm，層距3.75，重組層厚層距為1.25，采用多平面容積重組（MPVR）技術，并與CT平掃病例作比較。增強掃描采用CT專用高壓注射器經肘靜脈注射造影劑碘海醇100 ml，流速3.0 ～3.5 ml/s。采用窗寬300～400 Hu，窗位35～45 Hu。

1.3 統計學方法

所得數據采用SPSS 19.5統計軟件進行分析，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

使用CT平掃只能確切診斷出31例闌尾炎，其他病例都進行MSCT及圖像后處理技術檢查。本組證實病例如下：單純性闌尾炎6例，1例闌尾無增粗也無周圍炎性改變；化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎43例；壞疽伴穿孔性闌尾炎5例，1例并發腹膜炎及麻痹性小腸梗阻；闌尾膿腫2例，1例表現為右下腹膿腫與子宮附件粘連。有18例闌尾內見糞石。3例平掃后加做增強掃描，證實結腸腺癌伴闌尾炎1例。對比使用平掃和使用MSCT平掃及圖像后處理技術檢查診斷效果，P＜0.05，差異具有統計學意義，表明這項技術對診斷臨床不典型闌尾炎具有較高的價值。

3 討論

3.1 臨床特點

急性闌尾炎是外科常見病，臨床表現為：轉移性右下腹痛及麥克勃尼點壓痛、反跳痛；持續性右下腹疼痛陣發性加劇伴惡心、嘔吐，多數患者白細胞和嗜中性粒細胞計數增高。但在實際工作中并非所有的闌尾病變表現都是典型和很容易診斷。筆者在工作中曾遇見手術證實十二指腸穿孔患者，其臨床表現與急性闌尾炎類似，但MSCT顯示正常。臨床診斷急性闌尾炎的總體準確率約為80%，即使經驗豐富的外科醫生在手術中陰性闌尾炎的闌尾切除率也高達13%～29%［1］。導致臨床癥狀和體征不典型的因素：（1）腹腔臟器疼痛定位不準確，肥胖患者增多，臨床觸診不滿意。（2）老人和年幼患者免疫功能較低，對疼痛的反應遲鈍，以及老年人多種慢性疾病并存，常因病情訴說不清，或臨床癥狀不典型而容易延誤診斷，甚至并發壞疽穿孔。（3）由于個體差異較大，闌尾上端連通盲腸的后內壁，下端游離，常見有外位、外后位、內位、內下位、內后位、下位、后位，部分患者闌尾位置較深，醫生判斷困難。

3.2 影像學特點

闌尾的影像診斷中，首選超聲檢查，但超聲易受闌尾解剖位置多變、腸道氣體以及腹壁脂肪等影響導致誤診漏診。闌尾系膜位于闌尾內側緣，呈三角形，常較闌尾短，致使闌尾呈卷曲狀，CT平掃往往顯示闌尾的一小段，部分患者體形瘦小，腹部缺少脂肪襯托，顯示不清易漏診，MSCT及MPVR后處理技術能從不同角度顯示闌尾及闌尾病變的位置全貌以及與周圍組織的關系。本組中診斷為單純性闌尾炎6例，表現為闌尾水腫增粗，管徑超過6 mm［2］，最粗者達14 mm，管壁明顯增厚，1例單純性闌尾炎患者CT平掃未發現闌尾，經MPVR技術處理后，發現闌尾無增粗，也無明顯闌尾周圍炎性改變，分析其原因認為患者體形較瘦小，腹部缺少脂肪組織襯托，所以CT平掃未發現闌尾，而闌尾無增粗，也無明顯闌尾周圍炎性改變，可能是闌尾炎早期。化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎43例，表現為闌尾漿膜面及脂肪間隙模糊，周圍出現“條、線”狀或“小片”狀密度增高影。壞疽伴穿孔性闌尾炎5例，表現為闌尾壁局部缺損，或表現為缺損的“靶環征”，周圍滲出液較多，腔外膈下可有少量氣體影，但非常少見，1例男性患者，73歲，臨床癥狀和體征表現不典型，只表現為腹部不適2 d，MSCT表現闌尾穿孔并發腹膜炎及麻痹性腸梗阻。闌尾膿腫2例，CT掃描表現為闌尾區軟組織腫塊影，密度不均，內見液性密度影及少量氣體影，闌尾周圍可有少量的液體滲出，盲腸周圍或盆腔內積液，腰大肌模糊，增強掃描明顯強化或“環”狀強化邊緣模糊不清，周圍腸系膜明顯增厚；1例右下腹膿腫與右側子宮附件粘連，易誤診為盆腔炎，通過MPVR重組，能清晰顯示膿腫與子宮附件的關系。闌尾內糞石18例，表現為闌尾腔內高密度結石影。闌尾的炎癥改變引起盲腸壁水腫增厚，闌尾開口處漏斗狀狹窄形成“箭頭征”和盲腸條帶征［3］，這些改變在盲腸充盈對比劑時最為清晰，認為這種征象有較高的特異性［4］。平掃發現回盲部包塊時，必須進行增強掃描，區分膿腫還是腫瘤。闌尾膿腫較為特征性的軟組織內見液性密度影及少量氣體影及周圍炎性滲出改變，增強掃描膿腫壁“環”狀強化及周圍腸系膜明顯增厚。回盲部腫瘤表現為局部腸壁不規則增厚，增強掃描腫塊不均勻強化，常有鄰近組織受侵潤，周圍腸系膜淋巴結腫大，回盲部腫瘤常比較大、易出血及引起腸梗阻。闌尾的位置變化較多，以盆位者多見，其次為盲腸后位及盲腸下位，回腸前位和后位較為罕見。CT平掃有時難以發現闌尾的位置，有時容易將回腸末端或回盲部血管誤以為闌尾［5-6］。闌尾圖像的顯示是診斷的關鍵。平掃顯示不清楚時，MPVR能清楚直觀地顯示闌尾的全貌、具體位置及周圍情況。本組有56例清晰顯示了闌尾位置或膿腫與闌尾之間的關系，為外科手術方案的制定及手術入路的選擇提供較為可靠的依據。

3.3 鑒別診斷

闌尾糞石在正常人群中也可出現，同時正常闌尾內也可以出現少量氣體，有學者認為闌尾中含有糞石或空氣無意義，除非合并闌尾壁增厚或周圍感染［7］。但也有學者認為根據闌尾腔內氣體的分布形態特征有助于闌尾炎的診斷［8］，常見于濕性壞疽腐敗菌感染產生氣體。闌尾的憩室炎很少見主要發生在老年患者，發病隱蔽，絕大多數闌尾憩室是假性憩室，可以單發或者多發，常位于闌尾遠端1/3的腸系膜緣。缺乏臨床上的典型闌尾炎的轉移性右下腹痛和胃腸道癥狀，導致高的穿孔率和死亡率。這些特點和患者年齡與本組討論病例很多相似，但根據已經明確的闌尾憩室和闌尾腫瘤，特別是粘液腫瘤的高相關性，闌尾粘液腫瘤可能在腹膜假性憩室的形成中扮演重要角色。闌尾周圍炎不具有診斷急性闌尾炎的特異性，闌尾周圍炎僅僅是診斷闌尾炎的一個重要標準。工作中常見盲腸炎、盲腸、升結腸憩室炎、低位膽囊炎、末端回腸炎、盆腔附件炎等，類似于闌尾炎的臨床表現，給臨床診斷帶來困難；有時與盲腸癌穿孔后形成癌腫周圍炎較難鑒別，借助纖維結腸鏡檢查，可以明確診斷。克羅恩病可以發生在胃腸道的任何位置，大多數患者具有慢性病程；但是急性發作或者并發癥的發生會導致急性右下腹痛，與主要發生在左半結腸的潰瘍性結腸炎不同的是回盲部是克羅恩病的好發部位，因此很多克羅恩病是急性右下腹痛的患者，類似于闌尾炎的臨床表現。正確認識與闌尾炎臨床表示相似的急性腹部、盆腔疾病的影像學表現，詳盡了解臨床相關資料，可以提高闌尾炎診斷的正確率。

綜上所述，MSCT及后處理技術是評估不典型臨床表現闌尾炎的有效的非侵襲性檢查手段，可多方位觀察闌尾的形態，能在定位、病程發展和并發癥方面給闌尾病變的診斷提供更多的影像學依據，而且能發現除闌尾炎以外的其他各種疾病，可提高闌尾病變的診斷和鑒別診斷能力，避免發生誤診或漏診。

參考文獻

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【中圖分類號】R574．61

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）06-0159-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．119

作者單位：廈門市同安區中醫院CT室，福建 廈門361100

Diagnostic Value of Multi Slice CT in the Atypical Clinical Manifestations of Appendicitis

HUANG Hongchuan Department of CT Room，Tong’an District Hospital of TCM，Xiamen Fujian 361100，China

【Abstract】