醫院醫保管理的實踐與體會

李春哲

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醫院醫保管理的實踐與體會

李春哲

【摘要】隨著我國現代基礎設施建設及社會經濟的不斷發展，醫療保險作為我國立法保護、疾病醫療費用補償的重要形式在我國社會中具有重要應用意義，因此加強醫保管理，促進醫保完善性發展非常重要。故本文主要以醫院醫保管理實踐為基礎，探究醫保管理完善措施，不斷促進醫療事業的有效開展與進步。

【關鍵詞】醫保管理；實踐；措施

With the continuous development of China's modern infrastructure construction and the social economy，medical insurance as legislation，medical expenses compensation is an important form in the society of our country and has important application significance. Therefore，to strengthen the management of medical insurance，promote the development is very important. This paper mainly based on the practice of hospital medical insurance management，to explore the improvement measures of health insurance management，and constantly promote the effective development and progress of medical treatment.

【Key words】 Medical insurance management，Practice，Measures

1　醫保組織管理

醫院成立醫保管理領導小組，由院長、業務副院長擔任組長和副組長，醫保辦主任1名，辦事員4名。在分管院長領導下，依據省、市、縣（區）醫保經辦機構管理規定，制定醫院醫保管理規章制度、醫保辦工作職責、醫保患者就診管理辦法以及醫保患者總額預付指標考核辦法等制度［1］。同時，醫院成立了醫保管理委員會，由醫務、護理、計算機中心、藥劑科以及部分臨床科室主任組成，定期召開會議，對現行醫保政策執行情況以及重大醫保事件進行討論、決策。

2　加強與各醫保主管部門以及醫院科室的協作

認真落實各級醫保經辦機構的各項醫保政策規定，加強溝通和協作，為各級醫保經辦機構反饋在醫保政策執行中存在的問題，提出建議等。同時，醫院醫保工作涉及到醫務、護理、財務、藥劑、信息等眾多管理部門［2］，醫保辦要發揮好溝通橋梁作用，從貫徹執行各級醫保經辦機構醫保政策入手，不斷規范醫院醫保管理流程，贏得院內各相關職能部門的全力支持和配合。

3　積極宣傳醫保政策

醫保辦通過院周會宣講、醫院內外網信息平臺、醫保宣傳欄、院報以及行政查房等多渠道宣傳醫保政策，對于醫保協議的重點內容以及醫保限適應證藥品目錄，匯編成冊，下發至全院醫護人員，強化醫護人員對醫保重點政策的理解與實施，盡量避免醫院扣款、扣分損失。在參保患者醫療就診的各個環節，根據參保患者的醫保需求發放“醫保患者門診慢性病、門特申報標準、流程以及鑒定”相關資料及“醫保患者住院須知”等［3］，安排專人答疑解惑參保患者的醫保咨詢等，參與各種大型的醫保宣傳周、宣傳日活動，努力創建和諧醫保環境。

4　努力提高服務水平

加強業務技能學習，除修煉好醫保政策必修課以外，對醫療知識、藥學知識、物價知識也要不斷的學習；另一方面，不同的醫院醫保辦工作職能也不盡相同［4］，有的醫保辦只承擔醫保管理、服務職能，有的醫保辦還兼有醫保報賬以及三個目錄對照、醫保考核、物價管理以及參保業務辦理等職能，工作職能界定的不同對醫保辦工作人員要求也較高［5］，只有不斷的學習，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務水平，才能更好的為參保患者以及臨床科室服務，做好醫保管理工作。

5　審核監督

（1）醫保患者身份、病情核查制度。參保患者電子病歷的使用首先要通過“身份、病情核查”程序，電子病歷系統自動記錄核查人的姓名、工號。對于因急診等其他原因未帶齊證件以“自費”性質住院，申請轉換“醫保”性質的患者，醫院印制了“醫保患者自費轉醫保申請單”［6］，床位醫生在核查患者的身份以及病情符合醫保政策后，相關科室方可進行患者性質的轉換，避免冒名住院的發生。對于外傷患者，辦公室進行重點審核，讓患方填寫外傷情況說明，由交警大隊或其單位或所在街道居委會要蓋章證明。只有充分證明外傷類型屬醫保基金支付范圍，才可用醫保性質住院［7］。

（2）“三個目錄庫”的管理。“三個目錄”的維護、下載、對照、上傳以及更新每個環節，醫院都設專人負責，同時醫保辦專人負責“三個目錄”管理總的協調工作，保障“三個目錄” 維護、下載、對照、上傳以及更新的準確性、及時性，“三個目錄”的建設、維護情況也是醫保辦日常監控的重點內容之一，對于存在的問題及時整改，為臨床醫務人員醫保患者正確用藥（類別）提供保障。

6　醫院醫保管理的體會

（1）醫保費用支付問題。近幾年，醫院因超醫保費用指標而拒付的醫保費用不斷增加，這給醫院醫保管理帶來了極大的困惑。醫保經辦機構把醫保病歷檢查作為扣款、扣分的重要依據，而年終結算超費用時僅以費用指標做依據［8］，不再結合醫保病歷檢查情況進行年終決算。筆者認為，隨著《社會保險法》的實施，應根據本地經濟發展和醫療費用情況，對醫保病歷進行嚴格審查，當不存在不合理醫療時，應足額支付醫療費用。

（2）患者冒名住院和轉院問題。大部分患者醫保證件上的照片均為參保前照片，歷經醫保啟動10余年，盡管經治醫生仔細核查，仍無法辨認的情況時有發生。建議對醫保證件上照片定期進行更新（每10年），杜絕冒名住院現象［9］。另外還要對參保患者進行宣傳、加大對“冒名住院”參保個人的處罰力度。

參考文獻

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［3］魏丹丹. 醫院醫保管理工作的實踐與體會［J］. 現代醫院，2014，14（12）:129-130.

［4］徐蘭蘭. 醫院醫保管理的實踐與探討［J］. 江蘇衛生事業管理，2013，24（6）:187-189.

［5］劉彥，葉靜，黃春基，等. 新形勢下加強醫院醫保管理的實踐與體會［J］. 激光雜志，2010，31（3）:23.

［6］胡成雅，聞大翔，張繼東，等. 信息技術與醫院醫保管理的實踐與思考［J］. 醫學信息旬刊，2010，23（10）:324.

［7］李愛梅，陳剛，李宏玲，等. 我院實行醫保質控管理的實踐與體會［J］. 新疆醫學，2010，40（1）:109-110.

［8］張柯慶. 醫院醫療保險管理的實踐與思考［J］. 南京醫科大學學報:社會科學版，2010，10（2）:120-123.

［9］顧紅琴，朱燁，徐意明. 新形勢下社區衛生服務中心醫療保險管理體會［J］. 中國衛生標準管理，2015，6（28）:13-15.

【中圖分類號】F842.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）08-0017-02

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.012

作者單位:徐州市中心醫院醫保辦，江蘇 徐州 221009

Practice and Experience of Hospital Medical Insurance Management

LI Chunzhe Xuzhou Central Hospital，Medical Insurance Office，Xuzhou Jiangsu 221009，China

【Abstract】