醫(yī)療器械臨床試驗的倫理審查現(xiàn)狀及解決思路

李 涵

(中國人民解放軍第455醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，上海 200052，lihan_721@163.com)

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醫(yī)療器械臨床試驗的倫理審查現(xiàn)狀及解決思路

李 涵

(中國人民解放軍第455醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，上海 200052，lihan_721@163.com)

醫(yī)院醫(yī)療器械倫理審查項目不斷增多，但存在醫(yī)療器械臨床試驗管理不夠規(guī)范，醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)療器械臨床試驗的倫理審查意識不強，醫(yī)療器械臨床試驗倫理審查相關(guān)法律法規(guī)不健全，醫(yī)學(xué)工程人員倫理學(xué)素養(yǎng)不足等問題，影響了審查質(zhì)量。對此應(yīng)該制定明確的醫(yī)療器械倫理審查范圍，提高醫(yī)院各類人員在醫(yī)療器械使用方面的倫理意識，通過醫(yī)學(xué)工程人員在實踐中的探索，制定和不斷完善醫(yī)療器械倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

倫理委員會；醫(yī)療器械；倫理審查

1964年世界醫(yī)學(xué)協(xié)會在芬蘭的赫爾辛基第18屆世界醫(yī)學(xué)協(xié)會年會上通過了《赫爾辛基宣言》，此后50年間經(jīng)多次修訂，到2013年已做了第七次修訂。《赫爾辛基宣言》的主要內(nèi)容是在涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究中，個體研究受試者的福祉必須高于利益。《宣言》超越國家的、倫理的、法律的和規(guī)定的要求，提倡醫(yī)學(xué)研究要符合促進尊重所有人類受試者，保護他們的健康和權(quán)利的倫理標(biāo)準(zhǔn)。幾次的修訂都是圍繞著實現(xiàn)這一宗旨，在內(nèi)容上更加完善，概念上更加明確，以求最大限度地保護受試者的權(quán)益。《赫爾辛基宣言》的精神實質(zhì)在于在醫(yī)療活動中要以患者的權(quán)益至上，防范以科學(xué)研究的名義做出有害人類倫理道德的行為。醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)秉持“尊重、不傷害、有利、公平”的原則開展工作，對與醫(yī)學(xué)倫理密切相關(guān)的醫(yī)療行為進行審查。

1 醫(yī)學(xué)倫理委員會的職能

目前倫理委員會職能主要體現(xiàn)在宣傳教育培訓(xùn)、制定規(guī)則、倫理咨詢、研究交流、監(jiān)督檢查評估、倫理審查六大方面[1]。一般說來，倫理委員會需要進行審議的項目主要包括:藥物臨床試驗、醫(yī)療器械臨床試驗及其發(fā)生的不良事件、涉及倫理問題的科研項目、第二類醫(yī)療技術(shù)、第三類醫(yī)療技術(shù)以及涉及倫理問題的其他醫(yī)療技術(shù)[2]。近年來，隨著患者主體意識的覺醒，醫(yī)患矛盾日益加劇。客觀現(xiàn)實要求倫理委員會應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院和公眾之間的溝通交流中發(fā)揮橋梁作用，向國際倫理委員會學(xué)習(xí)，將自身的職能深入到涉及患者倫理方面的治療活動中，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、保護患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療風(fēng)險方面發(fā)揮重要作用。

2 醫(yī)療器械臨床試驗開展倫理審查的現(xiàn)狀

2.1 涉及醫(yī)療器械的倫理審查不斷增多

科學(xué)技術(shù)的進步和人類對生命健康的追求促使生物醫(yī)藥技術(shù)高速發(fā)展。新材料、新技術(shù)的開發(fā)和利用，促使各種新型醫(yī)療器械不斷出現(xiàn)。根據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》規(guī)定，“在中華人民共和國境內(nèi)銷售、使用的醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定申請注冊，未獲準(zhǔn)注冊的醫(yī)療器械，不得銷售、使用”，同時規(guī)定“申請第二類、第三類醫(yī)療器械注冊，應(yīng)當(dāng)提交臨床試驗資料”。 醫(yī)療器械臨床試驗必須通過倫理審查。國家食品藥品監(jiān)督管理總局2012年度統(tǒng)計年報顯示2012年我國批準(zhǔn)的II類醫(yī)療器械首次注冊3637件，III類醫(yī)療器械首次注冊為913件[3]，這意味著每年數(shù)以千計的醫(yī)療器械臨床試驗需要經(jīng)過倫理審查。

醫(yī)療器械臨床試驗分醫(yī)療器械臨床試用和醫(yī)療器械臨床驗證。《醫(yī)療器械注冊管理辦法》規(guī)定，凡以下5種實質(zhì)性的審查內(nèi)容發(fā)生變化的都需要重新注冊：①型號、規(guī)格，②生產(chǎn)地址，③產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，④產(chǎn)品性能結(jié)構(gòu)及組成，⑤產(chǎn)品適用范圍。當(dāng)規(guī)格型號、產(chǎn)品性能結(jié)構(gòu)及組成發(fā)生變化時，屬于研制了新的醫(yī)療器械，在申請重新注冊前需經(jīng)臨床試驗。除此之外，對現(xiàn)有產(chǎn)品的適用范圍進行臨床擴展研究也占了醫(yī)療器械臨床試驗一定的比例。這也是臨床使用容易忽視的方面，以為只要是準(zhǔn)許上市的產(chǎn)品就可以按自己的需要使用，其實這一部分也應(yīng)當(dāng)納入倫理委員會審核的范圍。

此外，許多涉及倫理問題的醫(yī)療新技術(shù)、科研項目越來越多地呈現(xiàn)出多門學(xué)科和技術(shù)融合的特點，不僅涉及藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識，也涉及生物醫(yī)學(xué)工程的知識，表現(xiàn)在臨床試驗研究中經(jīng)常需要醫(yī)療器械的配合使用。醫(yī)療器械的使用效果不僅與本身的質(zhì)量有關(guān)，還受到應(yīng)用人群特性、使用人員的操作熟練程度的影響，這些因素都將對試驗結(jié)果造成一定的影響。倫理委員會在對這些項目審查時經(jīng)常會直接或間接地涉及對醫(yī)療器械質(zhì)量安全風(fēng)險性的評估。

醫(yī)療器械不良事件是指獲準(zhǔn)上市、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)每年發(fā)生醫(yī)療器械不良事件在4萬件以上。根據(jù)《醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》：醫(yī)療器械臨床試驗報告應(yīng)當(dāng)包括臨床試驗中發(fā)現(xiàn)的不良事件和副作用及其處理情況，這些不良事件也屬于倫理委員會需要進行審議的項目。

2.2 醫(yī)療器械臨床試驗管理不夠規(guī)范

我國醫(yī)療器械臨床試驗管理起步較晚，相關(guān)法規(guī)還不夠完善[4]。在試驗過程中存在的主要問題有試驗過程不規(guī)范，試驗人員臨床試驗經(jīng)驗不足；醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多，組織開展高質(zhì)量臨床試驗的能力不足；實驗周期短，醫(yī)療器械臨床試驗管理不夠規(guī)范；試驗用醫(yī)療器械的管理比較混亂；試驗經(jīng)費少，研究人員積極性不高；CFDA尚未對醫(yī)療器械臨床試驗科室進行資格認(rèn)證[3]。這些情況的存在都要求倫理委員會對醫(yī)療器械臨床試驗進行更加嚴(yán)格的臨床審查和跟蹤審查。

2.3 醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)療器械臨床試驗的倫理審查意識不強

醫(yī)院在引進新的醫(yī)療器械時缺乏倫理意識，受利益驅(qū)使、或者為了在醫(yī)療市場的激烈競爭中搶占先機，常常會盲目引進最新的、不成熟的醫(yī)療器械，或者夸大醫(yī)療器械的診療效果，淡化醫(yī)療器械使用的不良事件。倫理委員會審查時對使用的醫(yī)療器械的安全風(fēng)險缺少認(rèn)識，特別在產(chǎn)品的適用性、如何保證正確使用、預(yù)估可能出現(xiàn)的不良結(jié)果以及預(yù)防和處理措施等方面把控不夠。究其原因是倫理委員會成員以醫(yī)師、藥師為主，對醫(yī)療器械臨床試驗的法規(guī)不了解，對生物醫(yī)學(xué)工程的知識不掌握，無法規(guī)范地開展醫(yī)療器械臨床試驗倫理審查工作。醫(yī)生作為試驗的實施者，對醫(yī)療器械管理的相關(guān)法規(guī)知之甚少，經(jīng)常會出現(xiàn)超適應(yīng)證使用和不規(guī)范使用的情況，在使用中對醫(yī)療器械缺乏質(zhì)量安全控制。許多倫理委員會中沒有專業(yè)醫(yī)學(xué)工程人員，不可能對試驗過程中醫(yī)療器械的管理進行跟蹤指導(dǎo)。

2.4 醫(yī)療器械臨床試驗倫理審查相關(guān)法律法規(guī)不健全

我國目前醫(yī)學(xué)倫理審查的主要依據(jù)包括原國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)2003年8月頒布的《藥物臨床試驗監(jiān)督管理規(guī)范》(GCP)，原衛(wèi)生部2007年1月頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》，國家中醫(yī)藥管理局2010年9月頒布的《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》，SFDA2010年10月頒發(fā)的《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》，法律法規(guī)比較健全。

目前能作為醫(yī)療器械倫理審查依據(jù)的法律法規(guī)有2004年頒布的《醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》，2012年8月頒布的《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范(征求意見稿)》，2014年施行的新的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械注冊管理辦法》。這些法律法規(guī)對醫(yī)療器械臨床試驗進行了初步規(guī)范，但還沒有出臺專門的醫(yī)療器械臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則，在進行審查時無規(guī)范性的操作程序可以依循。

許多醫(yī)院都是在申報藥物臨床試驗機構(gòu)時成立的倫理委員會，因此在制定委員會組成與職責(zé)、工作程序等相應(yīng)的規(guī)章制度時根據(jù)的是藥物臨床試驗的特點，并在實踐中不斷修訂和完善，對藥物臨床試驗有很好的指導(dǎo)作用。而醫(yī)療器械臨床試驗在醫(yī)院中開展比較晚，基本參照藥物臨床試驗的方法，而醫(yī)療器械臨床試驗具有自己的特點，如果參照藥物臨床試驗倫理審查的程序?qū)嵤瑘?zhí)行的效果難以保證。

2.5 醫(yī)學(xué)工程人員倫理學(xué)素養(yǎng)不足

醫(yī)學(xué)工程人員中從事維修的多、管理的少，管理人員也基本是從維修人員中產(chǎn)生，平時更側(cè)重于對醫(yī)療器械的原理、構(gòu)造、故障排除等方面知識的學(xué)習(xí)，而對醫(yī)療器械的管理缺乏關(guān)注。認(rèn)為怎么用是臨床醫(yī)生、護士的事，用得好不好是生產(chǎn)廠家或供應(yīng)商的事。由于不注重醫(yī)療器械使用效果的跟蹤、不良事件的收集和評估，在倫理審查中對產(chǎn)品的安全風(fēng)險難以評價。此外，醫(yī)學(xué)工程人員的倫理知識不足，不了解倫理委員會的作用、性質(zhì)、工作目的等，不掌握倫理審查的基本流程和方法，醫(yī)學(xué)工程人員在實際審查工作中往往受限于自身的知識水平，不能充分發(fā)揮作用。醫(yī)學(xué)工程人員參與實踐的機會較少，缺乏相關(guān)經(jīng)驗的積累，這也造成了關(guān)于醫(yī)療器械倫理審查的研究文獻很少，缺少可借鑒的案例的情況。以上種種情況導(dǎo)致醫(yī)學(xué)工程人員即便是參與了委員會的工作，也無法發(fā)揮應(yīng)有的作用。

3 對策

3.1 完善醫(yī)療器械臨床試驗的管理規(guī)范

制定出明確的必須經(jīng)過倫理審查的醫(yī)療器械范圍，以提高醫(yī)院各層面在醫(yī)療器械使用方面的倫理意識。 通過宣傳教育培訓(xùn)提高醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療器械方面的倫理意識，自覺做到在引進新的醫(yī)療器械時首先考慮是否合乎倫理道德的要求，避免醫(yī)療器械的濫用。

為追求更高的利潤，許多生產(chǎn)廠家熱衷于推銷新產(chǎn)品；而醫(yī)院為了在激烈的醫(yī)療市場中占據(jù)有利位置，也樂意開展新的治療項目；醫(yī)務(wù)人員為了體現(xiàn)“自身價值”也樂于開展有挑戰(zhàn)性的技術(shù)。供需用三方在利益契合的情況下，極容易忽視患者的權(quán)益，特別是在倫理意識單薄的醫(yī)療器械的使用上。如果說追求利潤最大化是商業(yè)的天性，那么保護患者的權(quán)益就應(yīng)當(dāng)成為以“救死扶傷”為己任的醫(yī)療機構(gòu)的自覺。

依照醫(yī)療器械使用的風(fēng)險程度，凡涉及以下情況的醫(yī)療器械的臨床使用都應(yīng)當(dāng)進行倫理審查：①醫(yī)療器械臨床試驗及其發(fā)生的不良事件，②新開展的涉及使用三類醫(yī)療器械的治療項目，③已上市的醫(yī)療器械在注冊證標(biāo)明的適用范圍之外的使用，④其他涉及倫理問題的醫(yī)療技術(shù)中醫(yī)療器械的使用情況會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，⑤已在用的醫(yī)療器械發(fā)生的不良事件。

3.2 提升醫(yī)學(xué)工程人員倫理素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)工程人員除了掌握醫(yī)療器械的相關(guān)法律法規(guī)外，還要學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識。根據(jù)上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局2015年7月發(fā)布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查規(guī)范》要求，倫理委員會成員“應(yīng)學(xué)習(xí)受試者保護的基本理論知識，包括機構(gòu)倫理委員會產(chǎn)生和發(fā)展的歷史背景，相關(guān)法律法規(guī)，國際國內(nèi)倫理審查指導(dǎo)原則以及機構(gòu)倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等”[5]，并通過繼續(xù)教育，提高倫理審查水平。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：國內(nèi)外法規(guī)指南新進展的學(xué)習(xí)；生物醫(yī)學(xué)研究倫理發(fā)展的狀況和進展；熱點問題的研討；經(jīng)典案例的研討；以及本機構(gòu)倫理委員會的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的修訂和學(xué)習(xí)等。通過學(xué)習(xí)盡快掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論和開展倫理審查的基本程序。

3.3 按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展工作，在實踐中制訂和完善相關(guān)制度和流程

醫(yī)學(xué)工程人員要積極參與到倫理審查工作中。在醫(yī)療器械的倫理審查尚無標(biāo)準(zhǔn)的程序可以遵循的情況下，按照現(xiàn)有的操作規(guī)程開展工作，在實際工作中摸索出一套切實有效的操作規(guī)程。這就要求醫(yī)學(xué)工程人員首先要正確掌握相關(guān)規(guī)則，并且嚴(yán)格按照規(guī)則開展工作，在工作中認(rèn)真總結(jié)和思考。同行間應(yīng)加強學(xué)術(shù)交流，分享各自在實際操作中的經(jīng)驗，相互借鑒，共同提高。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，借鑒國內(nèi)外醫(yī)院的倫理委員會的經(jīng)驗，制定出適合本醫(yī)院的醫(yī)療器械倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并持續(xù)完善改進，不斷提高醫(yī)療器械倫理審查質(zhì)量。

4 總結(jié)

醫(yī)療器械倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的建立仍處于探索階段，需要醫(yī)學(xué)工程人員在實踐中不斷地積累經(jīng)驗、勇于探索，通過扎實的工作推動醫(yī)療器械倫理審查的科學(xué)化，通過共同的努力，盡快建立起適合中國國情的醫(yī)療器械的倫理審查規(guī)程。

[1] 王麗宇，戴萬津.醫(yī)院倫理委員會建設(shè)的探索[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,26(12):33-34.

[2] 崔洋海,李小瑩,王力紅,等.醫(yī)院倫理委員會的職能與建設(shè)探討 [J].中國病案，2012,13(10):36.

[3] 鄒淑瓊,黃旭霞,李曄瑜,等.醫(yī)院醫(yī)療器械臨床試驗的特點及管理對策[J]. 中國醫(yī)療器械雜志，2015,39(2):147.

[4] 嚴(yán)華成,鄧小玲,曾小輝，等.我國醫(yī)療器械臨床試驗運行問題及對策探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(5):362.

[5] 上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局.涉及人的生物醫(yī)學(xué)倫理審查規(guī)范：DB31/T899-2015[S].上海：上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，2015.

〔修回日期 2016-04-06〕

〔編 輯 李丹霞〕

Current Situation of Ethical Review and Solving Ideas of Medical Equipment Clinical Trails

LIHan

(MedicalEngineeringDepartment,The455thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Shanghai200052,E-mail:lihan_721@163.com)

The number of ethical review projects of medical equipment has been increasing. While there are some problems affecting the quality of review: the management of clinical trials is not standardized; the consciousness to ethical review of medical equipment in hospitals is not strong; the related laws and regulations are not sound; the ethical cultivation of medical engineers is not enough, and etc. This paper put forward some solving ideas such as drawing up the ethical review scope of medical equipment, raising the ethical consciousness of all medical staffs in using medical equipment, and formulating and continuously improving the standard operating procedure through the exploration and practice of medical engineers.

Ethics Committee; Medical Equipment; Ethical Review

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.32

R-052

A

1001-8565(2016)03-0473-03

2015-12-31〕