病案首頁中信息填寫完整的價值與意義分析

王達光

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病案首頁中信息填寫完整的價值與意義分析

王達光

【摘要】病案即記錄診斷、治療等信息的文件，作為患者疾病診斷與治療信息的載體，可以為教學、醫療、科學研究提供重要的依據與素材，代表著醫院的治療水平與醫療質量。病案首頁中信息填寫完整性直接反映了醫院的業務素質與醫療水平，需要及時的發現病案首頁信息管理中存在的問題與缺陷，提高醫院的醫療數據準確，才能正確的引導醫院的管理與發展。本文首先概述了病案首頁信息的功能與價值，分析了病案首頁中信息填寫存在的問題，最后提出了加強病案首頁中信息填寫完整的措施：加強病案電子信息化管理、加強病案首頁環節質量管理、嚴格執行病案質量檢查制度和成立病案首頁質量控制三級網絡。

【關鍵詞】病案；首頁信息；完整性；質量檢查制度

Medical record is recorded diagnosis and treatment information file，as a carrier of the disease diagnosis and treatment information can provide important basis and material for teaching，medical，scientific research，represents the level of hospital treatment and medical quality． In the home of medical record information to fill the integrity directly reflects the hospital's service quality and level of medical treatment，the need to timely find problems and defects existed in the home of the medical record information management，improve the hospital medical data is accurate，to correctly guide the hospital management and development． Firstly，this paper introduces the function and value of the home of the medical record information analysis in the home of medical record information to fill in the existing problems，and finally puts forward some strengthening in the home of medical record information to fill in full measure: strengthen the electronic medical record information management，to strengthen medical record homepage link quality management，strict implementation of the medical record quality inspection system and established the home of the medical record quality control of three level network．

【Key words】 Medical record，Home information，Integrity，Quality inspection system

病案是患者在醫院就診治療的原始記錄，反映了患者入院、醫囑、病程記錄、檢查檢驗結果、住院、出院、病案編目錄入等整個診療工作的全過程，是醫務人員對患者檢查、診斷、治療、護理等醫療活動生成的資料歸檔、分析、整理的全面記錄［1-2］。病案首頁信息由住院醫療信息、患者基本信息、醫護人員簽名等部分組成，一般情況下病案室在錄入病案首頁信息時，病案室人員要尊重醫師的填寫［3-4］。本文具體探討了病案首頁中信息填寫完整的價值與意義，現報道如下。

1 病案首頁信息的功能與價值

病案首頁信息的功能主要包括：（1）提供醫院管理需要的信息：病案首頁信息涉及到醫院各面的信息，醫院管理者必須依賴這些信息對醫院的整體運行狀況進行認真的分析，并在此基礎上加強管理，從而在不斷提高醫院整體服務質量的同時，提高醫院的核心競爭力［5］。（2）提供醫療服務人員的現狀與動態：在病案之中均存在各級醫師的簽名，為此可以憑借各級醫師的簽名情況對醫療服務人員進行人才結構以及智力結構上進行分析，可以在業績、聘任、職務晉升等方面進行評估，全面掌握醫療服務人員的整體狀況、組合分配機器合理性，評估醫療服務人員的姓名或者代碼對某位醫療服務人員一定時期內的工作完成情況，如患者的手術完成情況、考勤情況、收治情況、治療療效等，并按照實際情況對各科室醫師進行考評，以期作為職務晉升、業績、聘任等方面的依據［6］。（3）提供醫療質量評價指標：在病案首頁的信息中包含能夠評價醫療質量的各類指標，如患者的診斷符合、院內感染率、手術展開的情況、患者的收入情況、確診的天數、好轉率、治愈率等，通過對這些指標的檢索與統計，及時進行病種分析與轉科收容，能夠快速評價醫院的診療技術以及診療能力，評價醫療的安全狀況。（4）其他：病案首頁方便了人員的管理與調配，能夠以此對醫務人員的人才結構、好轉率、治愈率、死亡率、感染率、人員組合狀況等進行分析，并作出合理的調整，也可對這些數據進行分析組合，這些都是病案首頁對于醫院管理的功能。

2 病案首頁中信息填寫存在的問題

當前很多醫院與醫療人員由于對病案首頁的質量控制不夠嚴謹和完善，比如患者基本信息的不完整；同一天首次住院患者的病案號不連貫，病案中患者姓名不統一。其常見的有：（1）手術名稱、切口一欄錯填，非手術科室的醫生不知怎樣填寫。（2）科主任、副主任醫師無簽名。藥物過敏的漏寫情況多，醫師填寫時沒有認真核查入院記錄。（3）出院情況一欄多錯填：如患者死亡，有些醫生把導致患者死亡的最主要的疾病未填寫。（4）一般情況漏填或錯填：如出生年月、身份證經常漏填或錯填，導致患者第二次住院時出現身份證號碼、出生年月不符等情況。

3 加強病案首頁中信息填寫完整的措施

病案是醫院里最集中的信息，病案首頁能夠協助醫生做出正確的醫療決策，可以根據需要采集引索出不同的數據信息，是整個病案的核心與概括，對各個科室的狀況都有記錄編排，以供醫療管理人員作為決策參考。為了更好地利用病案首頁對醫院進行管理經營，需要加強對病案信息的管理，尤其是病案首頁信息的完善。

3.1 加強病案電子信息化管理

電子病案并不是現有紙質病案的簡單計算機化數字存儲，而是基于信息系統的電子化患者記錄；不但包括患者所有的醫療歷史信息、各種檢查、檢驗和影像資料；也包括患者紙質病案的已有內容，是患者醫療信息及其相關處理過程的綜合體現。為了不影響新版電子病案系統數據庫結構，獲取新版電子病案系統的電子申請單，并可實現網絡預約；且各個檢查科室可以通過醫學影像存儲和傳輸系統查看電子病案系統患者的所有信息；醫生工作站能通過醫學影像存儲和傳輸系統瀏覽模塊，查看各復診科室的影像和報告［7］。

3.2 加強病案首頁環節質量管理

病案首頁信息的采集具有信息分散、參與錄入的人員多、采集點多、多等特點。為此醫院應加強各級人員對病案首頁錄入重要性的認識教育，加強業務學習，對新畢業的輪轉醫師和進修、實習醫師應加強崗前培訓力度，規范錄入操作及醫學術語，保證病案首頁信息資料的準確性和統一性，并傳授病案首頁填寫的方法和技巧，以期提高病案首頁填寫的準確性。

3.3 嚴格執行病案質量檢查制度

對回收到病案室的病案需要進一步審核，重視病案管理工作各個環節的質量，實行全過程管理，及時掌握質量動態，確保病案資源完整。舉辦優秀病案和缺陷病案的展覽。

3.4 成立病案首頁質量控制三級網絡

可成立以業務院長為首，病區副主任和病案管理人員組成的病集管理委員會，醫務處領導下的質控辦全面負責醫院病案質量管理，每份病案要求患者出院后72 h由病區審查合格收集到病案室后，病案管理人員都要對首頁內容每一項進行核對，發現問題及時與病案書寫或整理者聯系，及時更正，然后再錄入計算機，杜絕不合格病案進入病案室［8］。

總之，病案信息的質量直接反映了醫院的業務素質與醫療水平，病案管理工作必須與時俱進，從而為臨床、科研、教學、管理更好地服務。

參考文獻

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［2］ 欒吉華，黃春勢． 長春市基于健康檔案的公共衛生信息化體系建設［J］． 中華醫院管理雜志，2015，31（6）: 437-439．

［3］ 湯榮． 論醫療信息在醫院管理中的作用［J］． 中國醫院統計，2004，11（2）: 157-158．

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［7］ 郭默寧，劉婉如，仇葉龍，等． 2014年北京市基于DRGs的住院醫療服務績效評價方法與應用［J］． 中華醫院管理雜志，2015，31（11）: 840-842．

［8］ 劉婕，劉婉如，郭慧君，等． 發熱為主要診斷的病歷首頁數據分析［J］． 中華醫院管理雜志，2015，31（11）: 837-839．

The Value and Significance of the Information in the Home of Medical Records

WANG Daguang Worker General Hospital of Liaoyuan Mining Group Company，Liaoyuan 136201，China

【Abstract】

【中圖分類號】R19

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0011-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．008

作者單位：136201 遼源礦業（集團）有限責任公司職工總醫院