上取環與人流術宮頸內口緊的處理與體會

曹小英

(陽泉市第二人民醫院，山西 陽泉 045050)

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上取環與人流術宮頸內口緊的處理與體會

曹小英

(陽泉市第二人民醫院，山西 陽泉 045050)

目的：探討因宮頸內口緊行上取環與人流術如何操作及失敗后分別用卡前列甲酯栓、米索前列醇后的效果。方法：對上環術23例、取環術121例、早孕人流術23例宮頸內口緊操作困難的臨床資料進行回顧性分析。結果：其中6例上環術22例取環、4例早孕人流經牽拉宮頸后順利完成，余17例上環、99例取環、19例早孕人流因宮頸內口緊失敗，分別用卡前列甲酯栓、米索前列醇后手術均成功。結論：對宮頸內口緊探針未能進入經水平牽拉宮頸、以及用卡前列甲酯栓、米索前列醇后宮頸易于擴張手術均順利完成。米索前列醇優于卡前列甲酯栓，值得廣泛推廣。

宮內節育器；卡前列甲酯栓；米索前列醇

宮內節育器作為計劃生育的措施之一，是一種安全有效、簡便經濟、可逆的方法，據統計我國占世界使用宮內節育器避孕總人數的80%，是世界上使用宮內節育器最多的國家[1]。人工流產術是意外懷孕、避孕失敗的安全終止妊娠的補救措施。但是未臨產而經剖宮產患者行上環術，以及絕經后婦女取環，未臨產的疤痕子宮、初孕婦行人流術，由于宮頸內口緊探針未能進入致無法進行手術。近年來，筆者對上述上環術23例、取環術121例，人流術23例患者，術中經水平牽拉宮頸以及失敗后病例陰道放置卡前列甲酯栓、米索前列醇改善宮頸條件均順利完成手術。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集陽泉市第二人民醫院2008～2015年門診患者上環術23例；取環術121例；其中未絕經患者51例、絕經患者70例，帶環時間10～31年，絕經年限5～21年，年齡最大者71歲；人流術23例均為行手術因宮頸內口緊操作困難者。

1.2 方法

術前對全部受術者均詳細詢問病史、體格檢查，排除手術禁忌證、生殖器炎癥、內科嚴重合并癥，術前均進行婦科檢查，化驗血常規、出凝血時間，陰道分泌物查滴蟲、念珠菌及陰道清潔度，取環患者X線透視或B超確定節育環存在、類型、位置。早孕患者行B超檢查孕囊大小、位置。術前均做好思想工作，解除患者恐懼心理，消除緊張情緒，并完善術中術后可能出現情況的簽字手續。每位患者均排空膀胱后取膀胱截石位，雙合診檢查子宮位置、大小，并嚴密消毒會陰、陰道，探針進行探宮腔深度，探得宮頸內口緊，探針進入困難時，水平牽拉宮頸，改變子宮屈度，經上述操作失敗后給予陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓0.5 mg或蘸過生理鹽水的米索前列醇200 μg，用藥后等待2 h后重新手術。

1.3 統計學方法

本研究數據采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有觀察患者經水平牽拉宮頸及牽拉后手術失敗者給予卡前列甲酯栓、米索前列醇后明顯改善宮頸條件，手術均成功。以上3種處理方法比較有統計學意義(χ2=6.83，P<0.05)。見表1。

表1 3種處理方法結果比較 例

對水平牽拉宮頸失敗者給予藥物卡前列甲酯栓與米索前列醇促宮頸成熟后手術的患者進行單獨比較有統計學意義(χ2=6.35，P<0.05)。由于本研究資料均為手術成功病例，因此對卡前列甲酯栓與米索前列醇的療效判定上沒有可比性。另外，雖然所有用藥患者手術均獲成功，且均未發生嚴重不良事件，但是，仍有部分患者用藥期間與用藥后出現惡心嘔吐、腹瀉腹痛、發熱、頭暈乏力等，一般在用藥結束時恢復或部分恢復，不需要特殊處理。兩組用藥不良反應發生率比較有統計學意義(P<0.05)；不良反應中，惡心嘔吐、腹瀉腹痛兩組比較差異有統計學意義，發熱與頭暈乏力兩組比較無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組用藥不良反應發生率比較 %

本研究資料提示對于上取環與人流術宮頸內口緊的患者給予藥物卡前列甲酯栓與米索前列醇的療效一致，米索前列醇安全性優于卡前列甲酯栓，值得廣泛推廣。

3 討論

上取環與人流術患者因子宮極度前屈、后屈致宮頸內口緊從而使探針未能進入宮腔，手術不能進行。此時應盡量向外牽拉宮頸，使宮頸水平位，減少屈度，從而探針順利進入。本研究資料中有2例絕經取環患者因宮頸嚴重萎縮、變平、變硬，未能鉗夾宮頸，后改用宮頸鉗雙齒分別鉗夾宮頸管內外組織，并向外牽拉宮頸，手術順利進行。絕經后由于卵巢功能進一步衰退，體內雌激素水平下降，生殖道也隨著逐漸萎縮。由于宮頸萎縮、變平、變硬，宮頸管狹窄增加了取出節育器的困難。隨著剖宮產率增加，疤痕子宮初次上環的人數也增加，由于剖宮產術后子宮疤痕的存在，血管和神經損傷以及周圍粘連等使子宮位置和形態發生變化，子宮活動受限及固定，復位困難。子宮極度前屈、后屈，由于未經陰道分娩，其宮頸的堅韌程度要高于非疤痕子宮女性，宮頸口的松弛度是決定上環術難易的關鍵。初孕婦要求人流的患者，宮頸較堅硬致宮頸內口緊手術難度增加。用卡前列甲酯栓、米索前列醇后，明顯改善宮頸條件，探針可無阻力自由出入宮頸內口。卡前列甲酯栓為前列腺素衍生物，對宮頸組織蛋白酶釋放具有促進作用，同時可能軟化宮頸和擴張結締組織，減少其中的膠原纖維，陰道后穹窿給藥可降低宮頸羥脯氨酸的含量，減少膠原蛋白，降低宮頸張力，促進宮頸成熟和擴張[2]。

米索前列醇作為終止早期妊娠藥物，在婦產科領域中已得到廣泛應用。米索前列醇為合成的前列腺素E1衍生物，同體內前列腺素一樣，可刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白增加，宮頸膠原蛋白迅速裂解，軟化宮頸，有明顯的擴宮效果[3]。

卡前列甲酯栓與米索前列醇均為前列腺素物質，兩者都可通過陰道黏膜吸收，均有明顯軟化宮頸作用，有利于宮頸擴張。但卡前列甲酯栓對平滑肌有較強的收縮作用，使子宮宮頸平滑肌收縮，患者用藥后感覺腹痛、下腹墜脹不適。胃腸平滑肌收縮出現惡心嘔吐、腹瀉明顯高于米索前列醇的不良反應。米索前列醇優于卡前列甲酯栓。

由于健康教育在我國普及力度不夠，從而對醫學知識缺乏，再加上對手術的恐懼，很多婦女往往絕經多年后才到醫院取環，此時宮頸萎縮，大大增加了取器的難度。要加強健康教育宣傳力度，讓更多女性堅持定期檢查，進入圍絕經期和絕經期的婦女盡早進行取環術，降低取環難度，提高取環成功率。有效減輕婦女痛苦。主張圍絕經期和絕經后8～12月取出宮內節育器為宜，此時已無生育功能卵巢內卵泡幾乎用盡，生殖道的萎縮尚不明顯，此時難度較低。

進行上取環與人流術術者，要有良好的手術基礎，熟知解剖，技術嫻熟，術前應詳細檢查、了解子宮位置、大小，絕經患者宮頸萎縮程度。術中動作要輕柔，小心謹慎，精細操作，切忌粗暴，宮頸內口緊不可強行操作，以免造成不必要的副損傷和手術并發癥。對于宮頸內口緊的病例應盡量向外牽拉宮頸，減少屈度，若仍不能改善，需陰道后穹窿3、9點分別放置蘸過少許生理鹽水的米索前列醇200 μg，更有利于陰道粘膜吸收，等待2 h宮頸擴張后再進行手術。

[1] 豐有吉.沈 鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社.2011.

[2] 葉 蘭.卡孕栓用于絕經后的婦女取環療效觀察(附36例病例)[J].實用中西醫結合臨床，2012,12(2):14.

[3] 朱泰豐，賀昌海，史益憑，等.米索前列醇口服和陰道給藥用于宮頸擴張的隨機比較實驗[J].中國計劃生育雜志，2008，7(2)：75.

本文編輯：周文超

曹小英，女，副主任醫師，從事婦產科臨床工作

R713.9

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1671-0126(2016)06-0022-03