個案追蹤法在危重癥患者護理管理中的應用

李 琳，白劍英

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西省人民醫院，山西 太原 030012)

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個案追蹤法在危重癥患者護理管理中的應用

李 琳1，2，白劍英1*

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西省人民醫院，山西 太原 030012)

目的：總結個案追蹤法在危重患者護理管理中的效果。 方法：應用個案追蹤式護理查房模式，依照個案追蹤路徑追蹤危重患者護理質量與治療護理措施落實情況。比較應用前后相關護理質量指標完成情況。結果：應用個案追蹤法后各項護理質量得分明顯高于實施前，差異均有統計學意義(均P<0.05)。 結論：應用個案追蹤法進行危重患者護理質量督察更加科學、規范、全面，能夠更加系統地對患者護理質量進行評估，及時發現問題，解決問題，全面提高危重患者的護理質量。

個案追蹤法；危重患者；護理管理

個案追蹤法是追蹤方法學(Tracer Methodology，TM)的一種，追蹤方法學是美國 JCI ( Joint CommissionInternational)醫院評審過程中廣泛使用的評價方法[1]，通過跟蹤患者就醫過程或跟蹤醫院某一系統運行軌跡，感受醫院服務品質,評價醫院管理系統是否健全、配套、周密或疏漏以及執行力，考核醫院整體服務能力的醫院評價方法。追蹤方法包括個案追蹤、系統追蹤以及兩者的綜合應用。個案追蹤法也稱患者追蹤或客戶追蹤，是指通過選定某特定患者，追查該患者從入院(第一現場)到出院后所接受的所有醫療服務活動[2]。山西省人民醫院在2015年危重患者護理質量督察中，應用個案追蹤法基本原理和方法進行危重癥患者護理質量檢查和評估，就危重癥患者基礎護理、專科護理及安全護理等護理質量中存在的缺陷進行跟蹤督導、持續質量改進，有效提高了危重癥患者的護理質量。現報告如下：

1 一般資料

2015年6～12月共追蹤危重患者138例，男96例，女42例，均在醫生下達病危通知書后1～2 d內進行追蹤，其中3例在下達病危通知書后2 h內死亡，未來得及跟蹤，有效跟蹤135例，將其設為試驗組；對照組為2015年5月前(包括5月)應用危重癥患者護理質量督查表進行質量跟蹤的135位患者(按照時間順序逆推選取)。

2 方法

2.1 檢查流程

從HIS系統中選取下達病危通知書的危重癥患者累計138例，查房前從HIS系統中了解患者一般情況(病情、治療、陽性指標等)，再到患者所在病區現場查看，沿著該患者在科室治療的路徑及可能反映危重患者護理質量的涉及區域(見圖1)，從患者病情、護理治療、安全措施、護理服務、患者及家屬心理狀態，到病歷書寫、設備使用和維護、藥品管理等方面，通過現場查看和詢問護士，對患者護理質量進行全面審查評估，了解患者治療、護理措施落實情況，將相關問題對應危重癥患者護理質量督查表(見圖2)中各項目進行記錄，幫助科室從中找出患者管理、藥品管理、急救物品管理、設備管理等各方面的問題，從護理部、科室等各層面進行流程的優化、制度的修訂等，并跟蹤落實情況。

2.2 評價指標

比較個案追蹤法應用前后危重癥患者護理質量督查評分結果，各項目指標賦予分值見圖2。

2.3 統計學方法

數據處理采用 SPSS 17.0 軟件，均數比較采用t檢驗、方差分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

圖1 危重患者護理質量追蹤地圖

3 結果

研究結果顯示，個案追蹤法應用后護士對患者病情知曉程度，基礎護理、專科護理、健康教育、風險評估及防范落實情況，相關知識及技能的掌握程度，護理文書質量方面的得分與個案追蹤查房應用前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 個案追蹤法應用前后護理質量指標得分比較 ±s) 分

4 討論

4.1 注重過程質量評價，利于發現系統和流程中存在的潛在問題

追蹤方法學是一種過程管理的方法學，是對患者在整個醫療系統內獲得的診療、護理和服務經歷進行追蹤的方法[3]。本研究通過個案追蹤法進行危重患者護理質量督查，發現了一些傳統檢查方法中從未發現或未被重視的問題。傳統方法注重結果評價，而個案追蹤注重過程質量，通過現場查看，詢問護士，訪談患者及家屬，發現風險評估不準確，部分措施未真正落到實處。追蹤患者轉運流程時發現，跨部門之間溝通不足，配合不夠，轉運銜接不緊湊，導致患者不能及時接受診治；轉運過程中急救用物不完備，危重癥患者轉運過程存在諸多安全隱患。通過追蹤能夠看到護理核心制度在不同部門的落實情況，利于發現系統與流程中存在的潛在問題[4]。

4.2 個案追蹤法與護理質量管理工具的協同應用，促進護理質量持續改進

個案追蹤法是護理質量改進的起點，通過追蹤危重患者護理過程發現問題，然后分析問題特征，選擇適當的護理質量管理方法和工具對問題進行分析、改進。質量管理學者們在長期的實踐中提煉總結出成功的質量管理方法和通用的質量工具[5]，如：根本原因分析(RCA)、品管圈(QCC)、失效模式與影響分析(FMEA)等等。RCA是以系統和流程改善為目的，程序化處理問題的方法，先廣泛地收集主客觀證據，并進行系統規范化的分析，突破事件表象特征，透視失誤發生過程，逐步挖掘根因，進而實施有針對性的預防行動，防止同類事件再次發生。主要應用于單一重大不良事件或后果不嚴重但高頻發生的事件[5]；QCC是一種運用群體智慧、集體力量、團隊精神的改進程序,是從尊重人性、以人為本出發，通過輕松愉悅的現場管理方式，使員工自發地參與管理活動而提升護理品質[6]。FMEA 是一種系統性、前瞻性的分析方法。確認潛在失效模式及其效應，并評估其嚴重度、發生度、偵測度及目前管制方法，從而計算風險優先指數(RPN)最后采取進一步改善方法，如此持續進行，以達到防患失效模式及效應發生于未然[7]，適用于追蹤法發現問題隱患后，前瞻性預防可能發生的不良事件。追蹤方法學能提高護理管理者發現系統中風險和缺陷的能力，而科學的護理質量管理工具則通過護理人員主動參與質量管理，科學分析護理問題，促進了護理質量的持續改進，為建立護理質量管理長效機制提供有力保障。

4.3 落實精細化護理，優化護理流程

本研究通過追蹤患者護理質量，發現護理細節方面的問題，如：意識障礙患者不能正確反映自身感受，護士常根據自身感覺評估患者保暖需求；過度使用約束帶導致患者舒適度降低，也增加了約束部位皮膚損傷的風險；血壓自動測量間隔設置過頻，導致患者上臂反復受血壓袖帶擠壓，影響末梢循環與舒適度，甚至造成局部皮膚壓迫性損傷等等。護理部每月召開危重患者護理質量跟蹤結果反饋會，對跟蹤結果進行討論分析，對存在問題的流程或制度進行修訂，并對個案追蹤法在應用過程中存在的問題進行協商討論、及時調整和糾正。通過調研及臨床實踐，不斷完善個案追蹤檢查方法及實施流程。

綜上所述，個案追蹤法的應用使護理管理者更加注重過程管理、細節管理，關注和重視患者的個體需要，從患者的角度“看”問題，及時發現和糾正護理人員或管理環節的缺陷與不足，從而提高護理人員解決問題的能力和對護理工作的主觀能動性，使護理質量持續改進進入良性循環。

[1] 劉庭芳. 我國醫療機構評審的制度變遷與路徑選擇[J].中國衛生質量管理，2011，18 ( 5) : 31-34.

[2] Joint Commission International Accreditation Hospitals,Survey Process Guide[M]. 4th edition.Department of Publication Joint Commission Resouces，Inc. Oakbrook Terrace, Illinois,USA.2011.

[3] 何利君,周宏珍.個案追蹤法在護士長夜查房中的應用與效果評價[J].護士進修雜志,2015(3):221-224.

[4] 楊阿寧,陸曉晶.個案追蹤法在臨床危重病人護理質量管理中的應用[J].浙江創傷外科,2015(2):408-409.

[5] 施 雁.質量管理常用方法與工具在護理質量管理中的應用[J]. 上海護理,2015,15(4)：90-95.

[6] 李海霞，閆樹英,李 玲，等.追蹤方法學在護理質量持續改進中的應用研究[J].寧夏醫學雜志,2016(2):144-146.

[7] 周佛香. FMEA失效模式在護理流程改造的應用[J].現代護理,2009,6(35):83-84.

本文編輯：王立鈞

李 琳，女，主管護師，碩士研究生在讀

白劍英，女，副教授，E-mail:jybai@aliyun.com

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1671-0126(2016)06-0064-04