PBL教學在心內科住院醫師規范化培訓中的應用

趙希軍 李景森 徐會圃 張芳 李躍榮

PBL教學在心內科住院醫師規范化培訓中的應用

趙希軍 李景森 徐會圃 張芳 李躍榮

目的探討以問題為基礎學習（Problem-Based Learning，PBL）教學模式在心內科住院醫師規范化培訓中的應用價值。方法選擇2016 年1～4月在濱州醫學院附屬醫院心內科進行輪轉的規范化培訓住院醫師共42名，隨機分為PBL帶教組21名，傳統帶教組21名，教學完成后分別給予相同的理論考試和實踐技能考核。同時采用問卷形式調查住院醫師對不同教學模式的評價。結果與傳統模式教學相比，PBL模式教學住院醫師基礎理論考核成績（23.7±1.2 vs. 18.2±2.8，P ＜0.05）、病史收集及病例分析成績（41.5±3.1 vs. 34.3±8.4，P＜0.05）及臨床技能考試成績（24.9±4.2 vs. 19.1±6.5，P＜0.05）均提高；問卷調查住院醫師對教學的評價顯示，PBL模式教學在6方面均優于傳統模式教學（P＜0.05）。結論PBL模式教學有助于在心內科參加規范化培訓住院醫師的理論知識的學習和臨床操作能力的掌握，顯著提高教學的質量。

以問題為基礎學習；教學模式；心內科；住院醫師規范化培訓

以問題為基礎學習（Problem-Based Learning，PBL）教學模式是指以問題為基礎，學生為中心，在教師引導下通過學生自學及小組討論獲得知識，培養學生自主學習及創新能力的教學模式[1-2]。PBL教學法作為一種公認的先進的教學方法，已經在許多發達國家的高等醫學院校中得到廣泛應用和發展，但目前在我國醫學教育中應用不足，因此已成為我國醫學教育改革的趨勢。結合我們醫院自身的特點，我們嘗試將PBL 教學法應用于心內科住院醫師規范化培訓。

不同于普通醫學生的教育，住院醫師規范化培訓的目的更多的側重于臨床思維能力及臨床技能的訓練，使醫學生轉變為真正的臨床醫生。心內科的臨床教學具有專業性強﹑知識點多﹑學習難度較大等特點，在臨床學習工作中需要結合臨床患者整合多學科知識進行加工分析，才能有效地解決臨床問題﹑勝任臨床工作。因此非常有必要采用先進的教學模式開展心內科規范化培訓工作，以提升培訓效果，提高規培醫師發現問題﹑解決問題的能力。為了探討PBL教學模式在心內科住院醫師規范化培訓中的應用價值，我們將2016年1～4月在心內科輪轉的規范化培訓住院醫師（簡稱規培醫師）隨機分為PBL教學組﹑傳統帶教組，對兩組培訓效果進行比較。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1～4月在濱州醫學院附屬醫院心內科進行輪轉的規培醫師共42名，其中本科生11名，碩士研究生31名。隨機分為PBL帶教組21名，其中本科生6名，碩士研究生15名，年齡（27.2±1.4）歲，前期基礎課成績81.5分，臨床工作時間13.8個月；傳統帶教組21名，其中本科生5名，碩士研究生16名，年齡（27.5±1.1）歲，前期基礎課成績82.8分，臨床工作時間14.1 個月。兩組規培醫師在學歷﹑年齡﹑前期基礎課成績和臨床工作時間上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均由高級職稱醫師擔任指導教師。

1.2 研究方法

1.2.1 PBL帶教組 指導教師選取住院患者典型病例進行教學查房，提前與患者進行溝通，告知患者查房的目的，以取得患者理解和配合；并提前通知規培醫師了解教學病例﹑所涉及的心內科病種；教師根據病例提出問題，設置的問題要具有開放性﹑深入性﹑啟發性，對實際臨床工作具有指導意義。將PBL帶教組規培醫師再分為3小組，每小組7人，以小組為單位帶著問題查閱教科書﹑文獻或通過網絡了解相關新進展，經過積極的小組討論，將病例的臨床特點，已經明確的病因﹑病理生理﹑診斷和鑒別診斷﹑治療情況進行較系統﹑全面的歸納﹑總結并制作幻燈片，同時提出有待解決的問題及可能的處理方案以提請討論。指導教師圍繞所查病例的臨床特點和疑難問題做好備課，結合新指南新進展，書寫教學查房教案并制作多媒體課件。

首先進行教學查房，由管床規培醫師匯報病例，指導教師床旁查看患者，詢問病史和進行查體后，總結病例特點，對遺漏的病史和體征進行補充，規范查體操作。然后回到心內科示教室，3小組分別利用幻燈片進行病例匯報，提出有待解決的疑難問題及可能的處理方案以提請討論；就病例進一步展開討論，鼓勵規培醫師暢所欲言﹑提問題﹑發表個人意見。充分討論后，指導教師總結前期診療工作的經驗和教訓；提出有待解決的問題，討論和分析規培醫師所提方案的可行性；對下一步診療做出詳盡指導，包括必要的檢查﹑具體的治療方案；了解醫患溝通中是否存在問題，加強人文關懷的指導；結合病例講解教科書內容及相關新指南新進展。每周一次，每次歷時2小時。

1.2.2 傳統帶教組 采用傳統帶教模式，每周安排一個病例，根據病例復習教科書相關內容，按照住院醫師規范化培訓教學大綱的要求，逐一講解教學內容或講解新指南新進展。每周一次，每次2小時。本組授課的內容及學時數均與PBL帶教組相同。

1.2.3 效果評價 心內科規范化培訓結束后，對規培醫師的培訓效果進行評價，主要包括調查問卷及出科考試：（1）調查問卷：調查規培醫師對教學的評價，主要包括激發學習興趣﹑提高臨床思維能力﹑基礎知識的掌握﹑提高解決問題能力﹑培養自學的能力﹑教學滿意度等共六個方面進行自我評測。調查問卷采用無記名方式。每一個方面采用五級評分法：很有幫助﹑有幫助﹑一般幫助﹑無幫助﹑毫無幫助或非常滿意﹑滿意﹑一般滿意﹑不滿意﹑很不滿意，其分值分別為5分﹑4分﹑3分﹑2分及1分。（2）出科考試：包括基礎理論考核（25分）﹑病史采集及病例分析（45分）和臨床技能考試（30分）。

1.3 統計學處理

應用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析處理。所有計量資料以（均數±標準差）（±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規培醫師自我測評結果比較

PBL帶教組在自我評測6個方面的結果均顯著優于傳統帶教組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組規培醫師自我測評結果比較（±s, n=21）

表1 兩組規培醫師自我測評結果比較（±s, n=21）

注：與傳統帶教組比較，#P＜0.05。

項目傳統帶教組PBL 帶教組基礎知識的掌握4.01±0.604.64±0.17#激發學習興趣 3.22±1.10 4.76±0.61#培養臨床思維能力 3.61±0.86 4.80±0.12#教學滿意度 3.73±0.62 4.79±0.18#培養自學能力 3.17±0.95 4.58±0.41#提高解決問題能力 3.61±0.37 4.49±0.19#

2.2 兩組規培醫師出科成績比較

PBL 帶教組在基礎理論考核﹑病史采集及病例分析﹑臨床技能考試三個方面的成績均高于傳統帶教組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組規培醫師出科成績比較（±s，n=21）

表2 兩組規培醫師出科成績比較（±s，n=21）

注：與傳統帶教組比較，#P＜0.05。

項目傳統帶教組PBL 帶教組基礎理論考核 18.2±2.8 23.7±1.2#病史收集及病例分析 34.3±8.4 41.5±3.1#臨床技能考試 19.1±6.5 24.9±4.2#

3 討論

心內科專業的急危重癥病種特別多，如急性心肌梗死﹑急性心力衰竭，主動脈夾層﹑嚴重的心律失常﹑急性心包填塞以及高血壓急癥等均隨時危及患者生命導致死亡；而心電圖學習既是規培醫師學習的重點也是難點。所以心內科的臨床教學與其他學科專業相比較，具有知識點多﹑專業性強﹑臨床病例復雜多變等特點，規培醫師學習時會感到難度很大。另外，規培醫師在心內科輪轉時間較短，很難全面﹑深刻理解心內科疾病及其相關理論知識，從而在一定程度上增加了心內科專業臨床教學的難度，影響了規培醫師學習的積極性﹑主動性及學習效果。因此找到一種行之有效的教學方法對心內科住院醫師規范化培訓尤為重要。

目前，在我國醫學臨床教學中，通常以傳統的授課式教學法為主。這種教學模式通常以教師為中心，以授課為主要手段，它突出的是教師在教學過程中的地位和作用，主要利用教師的教學及臨床經驗對學生進行知識傳授，雖然在知識點的把握﹑理論整體性等方面存在一定優勢，但該教學方式單調枯燥，缺乏學生的主動參與，學生缺乏創造性和主動性學習而過分依賴教師[3]。

PBL教學法由美國神經病學教授Barrow最早提出，并于1993年愛丁堡世界醫學教育高峰會議上得到推薦[4]。傳統教學是以教師為中心，而PBL教學法是以學生為中心，也就是教師通過設計問題或針對學生提出的問題，引導學生分析﹑尋求假設﹑進行實驗﹑討論，最終解決問題的一種教學方法[5]。這種教學模式的目的在于充分調動學生學習的積極性﹑主動性，強調將基礎理論同實踐相結合，幫助學生在有限的時間內學會自己專業需要的知識和技能，培養學生終身學習和發展的能力[6]。PBL教學法有助于提高學生多方面的能力[7]，教學效果顯著，培養﹑促進學生自學能力的形成[2]，使醫學生的臨床思維得到很好的訓練，培養醫學生在構建問題﹑綜合分析﹑文獻檢索﹑語言表達及探索創新等能力[8-9]。

剛畢業的醫學生學習了一定的醫學知識，但運用這些知識解決臨床問題的能力差，住院醫師規范化培訓的目的就是培養其在臨床醫療實踐中不斷積累知識及提高臨床思維的能力，將所學到的醫學知識應用于臨床﹑解決臨床問題，實現從醫學生到合格的住院醫師的轉變。住院醫師培訓的要求也比實習生的要求更高。醫學知識博大精深，而且不斷更新，需要終身學習，因此培養住院醫師主動學習及自學能力也是極其重要的。本研究顯示，PBL帶教組在激發學習興趣﹑基礎知識掌握﹑提高臨床思維能力﹑提高解決問題能力﹑提高自學能力以及滿意程度評分方面均高于傳統帶教組，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。

出科考核是檢驗規培醫師對輪轉學科掌握程度的重要手段，也是培訓質量控制的重要中間環節，對整個住院醫師規范化培訓過程具有重要的評估反饋與監督控制的作用[10]。出科考核的內容包括基礎理論考核﹑病史采集與病例分析和臨床技能考核三個方面。本研究顯示，PBL帶教組的規培醫師基礎理論考核成績﹑病史采集及病例分析部分﹑臨床操作能力的考核成績均高于傳統帶教組。研究結果提示，PBL教學法適合心內科住院醫師規范化培訓，能提高教學質量。在心內科住院醫師規范化培訓過程中應用PBL教學法，可以激發規培醫師學習興趣，培養自主學習能力，訓練規培醫師以病例為中心的發散思維和橫向思維，提高臨床思維能力，提高臨床問題解決能力。

總之，在心內科住院醫師規范化培訓教學中，采用PBL教學法具有可行性，能提高教學質量。

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The Application of Problem-Based Learning Teaching Mode in the Standardized Resident Training Program in Department of Cardiology

ZHAO Xijun LI Jingsen XU Huipu ZHANG Fang LI Yuerong Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou Shandong 256603, China

ObjectiveTo evaluate the application value of problem-based learning (PBL) teaching mode in the house physician training in department of cardiology.MethodsFrom January to April in 2016, a total of 42 training house physicians in department of cardiology, Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, were randomized into 2 study groups: 21 in PBL teaching mode group, 21 in traditional teaching mode group. They are participated examinations with theory and practical skill at the end of training in cardiology department. Questionnaire survey was also conducted to evaluate the quality of house physician training with PBL or traditional teaching mode.ResultsCompared to traditional teaching mode, PBL teaching mode achieved higher exam scores of clinical theory (23.7±1.2 vs. 18.2±2.8, P＜0.05) , Medical history collection and case analysis (41.5±3.1 vs. 34.3±8.4, P＜0.05) , and practical skill (24.9±4.2 vs. 19.1±6.5, P＜0.05) . A very high degree of satisfaction was presented with questionnaire survey about teaching quality (P＜0.05) .ConclusionThe PBL teaching mode was helpful for the clinical theory mastering and practice skill of training housephysicians in department of cardiology, which could improve the quality of teaching significantly.

Problem-based learning, Teaching mode, Department of cardiology, Standardized resident training program

G642

A

1674-9308（2016）34-0009-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.005

濱州醫學院附屬醫院心內科，山東 濱州 256603

徐會圃，E-mail：beyond2005388@aliyun.com