骨化性氣管支氣管病的臨床研究

王煒芳，汪建新，胡 紅

·診治分析·

骨化性氣管支氣管病的臨床研究

王煒芳，汪建新，胡 紅

目的 分析骨化性氣管支氣管病(TO)的臨床特點，以提高臨床醫師對該病的認識。方法 回顧性分析解放軍總醫院近年來診治的4例TO患者的臨床資料，并總結國內文獻報道的79例TO患者的臨床特點。結果 本院收治的4例TO患者均為男性，均經病理學檢查確診，其中3例為成年人。國內文獻報道的79例TO患者中男49例，女30例；平均發病年齡為46歲；主要臨床癥狀：咳嗽59例，咳痰39例；79例患者均經肺組織病理學檢查確診為TO。結論 TO好發于成年人，臨床表現缺乏特異性，胸部CT檢查有助于診斷TO，而纖維支氣管鏡檢查和病理學檢查是確診TO的主要手段。

骨化性氣管支氣管病；診斷；治療；歷史文獻

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骨化性氣管支氣管病(tracheobroncheopathia osteochodroplastica，TO)是較罕見的中央氣道病變，是指氣管支氣管黏膜下有多發性骨質或軟骨組織結節狀增生并突向管腔的良性病變，臨床主要表現為反復發熱、咳嗽、咳痰、咯血、聲嘶、活動后氣促等。1991年陳壬寅等報道了國內首例TO患者。本文通過分析解放軍總醫院近年來收治的4例TO患者的臨床資料，并復習國內有關TO的相關文獻，總結我國TO患者的臨床特征及其診斷、治療及預后，旨在提高臨床醫師對TO的認識。

1 病例簡介

患者1：男，31歲，主因“反復發熱、咳嗽、痰中帶血9年，活動后氣促4年，加重1個月”于2006-10-20就診于解放軍總醫院。患者1997年出現發熱，體溫最高40 ℃，伴咳嗽、咳黃痰，痰中帶血絲，在當地醫院接受抗感染治療后好轉，但反復發作。當地醫院行6次纖維支氣管鏡檢查發現“氣管內黏膜異常”，病理學檢查診斷為“不典型增生伴慢性壞死性炎癥”。患者1999年因上述癥狀再次加重而就診于解放軍總醫院，纖維支氣管鏡下見自聲門以下氣管至雙側主支氣管黏膜起始端多發大小不等的灰白色結節狀新生物，突向管腔，質地堅硬，不易鉗取，觸之易出血。病理學檢查示支氣管黏膜上皮增生、鱗化，另見骨組織形成。診斷為TO，采用抗感染治療后好轉出院。患者2002年出現活動后氣促，休息可緩解。患者2003年因癥狀加重第2次就診于解放軍總醫院，經抗感染及對癥治療1周后出院。入院前近半年來，患者出現活動后胸悶、氣促加重，平地快跑200～300 m或爬3層樓即感覺胸悶、氣促。患者入院前1個月再次出現發熱、咳嗽、咳黃痰伴血絲痰，在當地醫院予以抗感染治療后體溫恢復正常，為進一步治療第3次就診于解放軍總醫院。患者吸煙6年，5支/d；查體無陽性體征；實驗室檢查：治療前血常規：白細胞計數(WBC)6.9×109/L，中性粒細胞分數75.1%；治療后血常規：WBC 4.9×109/L，中性粒細胞分數60.2%。氣道激發試驗第7管(+)。肺功能檢查：通氣儲備百分比輕度不足，殘氣量占肺總量百分比輕度升高，彌散功能正常。肺部CT檢查示氣管支氣管壁不光滑，軟骨部分可見鈣化，雙肺未見異常(見圖1)。纖維支氣管鏡下見氣管黏膜充血、水腫、增厚、凹凸不平呈灰白色結節波及左右主支氣管起始部。結節質硬不易取活檢，較1999年無明顯加重。給予抗感染及對癥治療14 d，布地奈德混懸液聯合丁胺卡那霉素霧化吸入治療，咳嗽、咳痰及活動后氣促好轉，出院后隨訪數年癥狀穩定。

注：胸部CT檢查示氣管支氣管壁不光滑，軟骨部分鈣化

圖1 患者1胸部CT檢查結果

Figure 1 Chest CT examination results of case 1

患者2：男，48歲，主因“間斷咳嗽、咳痰6年”于2007-03-26就診于解放軍總醫院。患者于2000年開始出現間斷咳嗽，白痰、量不多、無發熱，經抗感染及對癥治療后好轉。有肺結核病史，已治愈。無吸煙史。肺功能：第1秒用力呼氣容積正常，殘氣量占肺總量百分比輕度升高，換氣功能正常。肺部CT檢查示氣管前壁黏膜局部結節樣隆起(見圖2)。纖維支氣管鏡下見主氣管側壁及前壁表面可見多個結節樣增生，質地較硬，不易鉗取，后壁未累及。病理學檢查示支氣管黏膜慢性炎性細胞浸潤伴骨及軟骨組織化生。給予抗感染及對癥治療后好轉出院，此后隨訪數年癥狀穩定。

注：胸部CT檢查示氣管前壁黏膜局部結節樣隆起

圖2 患者2胸部CT檢查結果

Figure 2 Chest CT examination results of case 2

患者3：男，35歲，主因“反復咳嗽、咳痰3年，加重2個月”于2009-04-15就診于解放軍總醫院。患者2006年感冒受涼后咳嗽、咳痰反復加重，急性期伴有發熱，經抗感染及對癥治療可緩解。患者吸煙6年，10支/d。肺部CT檢查示氣管主支氣管腔內不光滑，呈結節樣隆起，密度較高，略突入管腔(見圖3)。肺功能檢查正常。纖維支氣管鏡下見氣管及雙側主支氣管軟骨部廣泛小鵝卵石樣結節狀增生。組織病理檢查示支氣管黏膜上皮增生、部分鱗化，黏膜下可見骨組織化生。確診為TO，經抗感染及對癥治療后好轉出院，出院后隨訪數年癥狀穩定。

注：胸部CT檢查示氣管主支氣管腔內不光滑，呈結節樣隆起，密度較高，略突入管腔

圖3 患者3胸部CT檢查結果

Figure 3 Chest CT examination results of case 3

患者4：男，68歲，主因“咳嗽9個月”于2010-03-20就診于解放軍總醫院。患者入院前9個月出現干咳，伴發熱，體溫最高39.5 ℃，經抗感染及對癥治療后好轉。此后反復發作咳嗽、發熱2次，入院前半個月咳嗽、發熱再次加重，有吸煙史25年。胸片示左上肺阻塞性炎癥伴肺不張。纖維支氣管鏡下見左肺舌葉開口處結節樣腫物阻塞(見圖4)。臨床診斷為左肺舌葉肺癌而收入院，入院后行左肺上葉切除術。病理學檢查示結節狀增生的骨組織及軟骨組織，表面為支氣管黏膜上皮，部分化生。診斷為TO，隨訪數年病情穩定。

注：纖維支氣管鏡檢查示左肺舌葉開口處結節樣腫物阻塞

圖4 患者4纖維支氣管鏡檢查結果

Figure 4 Fiberoptic bronchoscopy examination results of case 4

2 文獻復習

筆者通過計算機檢索中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等數據庫，人工檢索相關文獻，收集1991—2015年國內44篇[1-44]文獻報道的資料較完整、經肺組織病理學檢查確診的TO患者共79例，具體分析如下。

2.1 一般資料 79例TO患者中男49例，女30例；發病年齡17～76歲，平均發病年齡46歲；有長期粉塵接觸史者16例，有長期刺激性氣體煙霧接觸史者12例，有吸煙史者5例；初診誤診為肺結核12例，肺癌5例，肺炎1例，肺囊腫1例，氣管淀粉樣變1例。

2.2 臨床表現 臨床癥狀：咳嗽59例，咳痰39例，咳血絲痰23例，氣促15例，反復氣道感染14例，發熱11例，胸悶9例，喘息5例，咽喉梗阻感4例，咯血4例，無任何癥狀4例，聲嘶3例，胸痛2例，夜間盜汗1例；體征：雙肺呼吸音粗10例，雙肺干啰音3例，雙肺濕啰音3例，病變局部呼吸音減弱3例，漏斗胸、肋間隙明顯增寬1例，無任何體征49例；合并癥：支氣管擴張1例，肺癌2例，痛風性腎病、慢性腎功不全尿毒癥期1例，肺結核3例。

2.3 影像學表現 胸片表現：16例未見異常，9例局部肺組織可見片狀實變陰影或局部阻塞性炎癥肺不張改變，3例雙肺紋理增多，1例顯示氣管中、下段輕度狹窄，1例右下肺囊腫，1例因創傷可見雙側胸腔積液，48例未提及。CT表現：8例未見異常，8例氣管壁未見異常而局部肺組織可見片狀實變或不張陰影，1例單純右肺中葉支氣管擴張，1例顯示支氣管疾病，2例局部不規則腫塊影并肺門淋巴結腫大。52例點狀鈣化影突入管腔，氣管內緣凹凸不平改變，其中20例合并局部片狀或阻塞性肺不張實變或氣管壁狹窄增厚鈣化。15例未提及，3例因經濟原因未做肺部CT檢查。

2.4 纖維支氣管鏡檢查 所有患者行纖維支氣管鏡檢查，均可見氣管壁及左右主支氣管壁多發大小不等結節突向管腔，并向葉段支氣管延伸，結節無蒂，多白色或灰黃色，直徑1～10 mm，部分呈鵝卵石樣改變，可散發也可融合成片，氣道黏膜活檢時感覺質地堅硬，不易鉗取，不易出血，可造成管腔變窄，或不規則。病理學檢查示正常支氣管黏膜下骨質和軟骨組織增生，部分明顯鈣化，部分黏膜上皮鱗狀化生。散發型37例，彌漫型29例，融合型30例。

2.5 肺功能檢查 輕度阻塞性通氣功能障礙10例，混合性通氣功能障礙3例，輕度限制性通氣功能障礙2例，肺功能正常18例，小氣道阻力升高3例，4例未進行肺功能檢查，39例未提及。

2.6 病理學檢查 79例患者經肺活組織病理學檢查確診為TO，3例患者行剖胸探查肺葉局部腫塊切除術及病理學檢查示正常支氣管黏膜下骨質和軟骨組織增生，部分黏膜上皮鱗狀化生和角化伴鈣化明顯，部分可見骨組織和骨小梁。

3 討論

TO主要發生于大氣道，近段或中段氣管和支氣管最常受累，主支氣管次之，發生于聲門下者較少見。國外自20世紀60年代開始對TO進行較深入的臨床研究。隨著纖維支氣管鏡和CT檢查的普及，國內外有關TO的研究報道逐年增多。TO常發生于中老年人，兒童罕見，據JABBARDARJANI等[45]報道，TO平均發病年齡為51歲，據尸體解剖和纖維支氣管鏡檢查資料推測TO發病率為2‰～7‰[6]，男女比例接近3∶2，本文總結的文獻報道中TO男女比例為3.26∶2。TO的病因尚不清楚，可能與骨形成蛋白2(BMP-2)異常[46]、慢性感染 (分枝桿菌和細菌)、彈性結締組織和鱗狀上皮化生、退行性變性、代謝障礙、化學或機械刺激等有關[47-48]，目前未發現TO與吸煙及遺傳因素有關[49]。本文報道的4例TO患者均無明顯誘因。

TO進展緩慢，常無特異性臨床表現，其病情嚴重程度與病變范圍、管腔阻塞程度有關，部分患者早期無明顯癥狀，在體檢或進行其他檢查(如外科手術行氣管插管)時偶然發現。慢性咳嗽、咳痰是TO最常見的臨床癥狀，可伴有咯血，常為痰中帶血；TO引起氣道狹窄時可出現呼吸道阻塞癥狀，如喘息、呼吸困難；氣道狹窄和阻塞可導致阻塞性肺炎或肺不張反復發作；病變累及喉部可出現聲音嘶啞、咽部異物感和吞咽困難。本文報道的4例患者中有1例出現阻塞性肺炎；文獻報道的79例患者中20例合并阻塞性炎性病變，其中2例合并支氣管肺腺癌、3例合并結核，分析原因可能與TO造成管腔狹窄、引流不暢導致結核桿菌感染有關。

臨床上需要與TO進行鑒別診斷的疾病主要是氣管支氣管淀粉樣變(TA)，TA可見氣管壁多灶性斑塊或結節突出于管腔，常累及氣道后壁，活檢易出血，特征性表現是活檢組織剛果紅染色陽性。其他需要鑒別的疾病包括支氣管內膜結核、氣管內乳頭狀瘤或纖維瘤、氣管結石、復發性多軟骨炎等，薄層CT及纖維支氣管鏡有助于鑒別診斷，病理學檢查有助于確診。大多數TO患者肺功能表現正常，部分合并慢性阻塞性肺疾病的TO患者表現為阻塞性通氣功能障礙[49]。本文總結的文獻報道的79例患者中完成肺功能檢查者>50%，其中阻塞性通氣功能障礙10例、小氣道阻塞3例。胸片診斷TO不敏感，僅可發現管腔狹窄或阻塞引起的肺不張等；而胸部CT診斷TO的靈敏度和特異度均較高，TO患者胸部CT檢查可見氣道內多發性結節狀突起，結節直徑為1～10 mm，這些小突起主要位于氣管前壁和外側壁，而后壁一般不累及。目前，TO的診斷“金標準”是纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡下可見氣管及主支氣管前壁和側壁多發大小不等結節突向管腔，并向葉段支氣管延伸，結節直徑通常為1～10 mm，無蒂，多呈灰白色或灰黃色，可散發也可融合成片，質硬，不易鉗取，黏膜正常，可造成管腔變窄或不規則，或呈典型的鵝卵石樣改變，氣管后壁通常不受累。TO患者的病理學檢查可見氣管、支氣管黏膜上皮下軟骨和骨性結節形成，結節可繼發鈣化，部分患者結節中包含具有造血功能的骨髓組織，覆蓋在其上的是正常完整的或鱗狀化生的上皮細胞。

目前，TO尚無特效治療方法，主要為對癥治療，如抗感染、引流氣道分泌物、吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素解痙抗炎治療等。有報道稱長期吸入糖皮質激素對早期TO患者可能具有良好的治療效果[37]，其作用機制為通過減輕氣道炎性反應而逆轉黏膜上皮細胞的化生，從而修復組織，但其有效劑量及遠期療效尚不能確定。氣道狹窄嚴重或反復發生阻塞性肺炎的TO患者可采用經支氣管鏡介入治療[43](如激光氣化、高頻電燒灼、支氣管鏡下摘除結節、支架置入等)或外科手術清除病灶，但以上治療方法的安全性及遠期療效尚需進一步驗證。目前，激光氣化治療TO的臨床療效最確切，JABBARDARJANI等[45]對10例采用激光氣化治療的TO患者隨訪6～72個月發現，患者的臨床癥狀和肺功能(主要是第1秒用力呼氣容積)均明顯改善。

總之，TO是一種良性病變，預后較好，但由于TO為罕見病，無特異性臨床表現，極易造成誤診和漏診，因此，纖維支氣管鏡或胸部CT檢查發現大氣道前壁和側壁骨化或鈣化樣增生結節時需考慮 TO的可能。臨床醫師需增強對TO的認識，以避免不必要的檢查及治療給患者帶來的損傷。

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(本文編輯：謝武英)

Diagnosis and Treatment for Tracheobronchopathia Osteochondroplastica

WANGWei-fang，WANGJian-xin，HUHong.

DepartmentofRespiratoryMedicine，GeneralHositaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China

WANGWei-fang，DepartmentofRespiratoryMedicine，GeneralHositaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China；E-mail：weifangw1@163.com

Objective To analyze the clinical features of tracheobronchopathia osteochondroplastica(TO)，meanwhile to improve the clinicians′understanding of TO.Methods Clinical data of the 4 TO patients admitted to General Hospital of Chinese People′s Liberation Army in recent years was retrospectively analyzed，and clinical features of the 79 cases of TO patients from domestic reported literatures were summarized.Results All of the 4 TO patients from General Hospital of Chinese People′s Liberation Army were male，and all of them were confirmed by histopathological examination of lung tissue，thereinto 3 cases were adults.Of the 79 TO patients from domestic reported literatures，49 cases were male，30 cases were female；the average age of onset was 46 years old；59 cases performed as cough，39 cases performed as expectoration；all of the 79 cases were confirmed by histopathological examination of lung tissue.Conclusion The morbidity of TO is relatively high in adults，but it lacks of specific clinical manifestations，chest CT examination is helpful to diagnose TO，while fiberoptic bronchoscopy examination and histopathological examination are main methods for the definite diagnosis of TO.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica；Diagnosis；Therapy；Historical article

100853北京市，解放軍總醫院呼吸科

王煒芳，100853北京市，解放軍總醫院呼吸科；E-mail：weifangw1@163.com

R 562.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.024

2016-10-06；

2016-12-18)