耳鼻喉科醫患沖突的倫理思考

劉　瑜,何偉平

(1廣州中醫藥大學，廣東　廣州　510006，liuyu@gzucm.edu.cn;2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科，廣東　廣州　510405)

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耳鼻喉科醫患沖突的倫理思考

劉瑜1,何偉平2

(1廣州中醫藥大學，廣東廣州510006，liuyu@gzucm.edu.cn;2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科，廣東廣州510405)

近年來發生多起耳鼻喉科醫患沖突事件,醫療界多將此類事件歸咎于醫療體制問題與患者素質，而民眾則始終認為是由醫務人員醫德不佳導致的。通過對數起耳鼻喉科醫患沖突事件從倫理及社會醫學角度進行分析，探尋其中原因，并從醫學教育、醫院及醫務人員角度提出相應解決策略。

耳鼻喉科；醫患沖突;倫理思考；社會醫學

近年來發生多起耳鼻喉科醫患沖突事件，如2011年北京同仁醫院耳鼻喉科某醫生被病人刀砍致傷(以下簡稱“同仁事件”)[1]、2013年浙江溫嶺市人民醫院耳鼻喉科醫生被病人襲擊致死案(以下簡稱“溫嶺事件”)[2]等，引起社會各界強烈關注。醫療界多將此類事件歸咎于醫療體制問題與患者素質問題；而民眾則始終認為這是醫務人員德行使然。雙方的觀點無法調和，相互指責亦無助于問題解決。除了期待國家醫療體制改革，有必要在這些顯現的問題之外尋找隱藏其中的社會心理、倫理問題，以減少類似悲劇事件的發生。

1　從倫理及社會醫學角度分析引起耳鼻喉科醫患沖突的主要原因

1.1民眾對于耳鼻喉科疾病復雜性認識不足

耳鼻喉科疾病在民眾眼里，相對于腫瘤、心血管等疾病，不是大病，對其治療難度沒有清晰的認識和足夠的準備，對療效有比較高的期望。事實上，多數耳鼻喉科疾病仍屬于難治性疾病，包括溫嶺事件中的病人所患的鼻炎性病變等，在當前不斷惡化的空氣環境里，其實都難以根治。同時，由于鼻咽等感覺器官的持續異常對病人的生理或心理的影響會超出病人的預料，當病人在花費了高額的費用以及投入較長的時間，沒有得到自己預期的結果，甚至有的病情更加嚴重的時候，往往難以接受而怪罪于醫務人員。

1.2醫務人員對于耳鼻喉科疾病對病人個體影響的嚴重程度認識不夠

耳鼻喉專科醫生通過專業教育掌握了相關疾病癥狀，然而這些癥狀落到具體的個人身上，有什么樣的感受，對生活造成什么程度的影響，不一定都能被充分意識和體會到。病人感受痛苦的程度遠超于教科書上的描述和醫生的認知。例如，《耳鼻咽喉科診斷學》對鼻科疾病典型癥狀鼻塞的介紹：“鼻阻塞是鼻部疾病的常見癥狀……。鼻塞不但引起局部癥狀和失嗅……有頭痛和頭悶脹……出現多夢、失眠、疲乏、注意力不集中……鼻塞嚴重，被迫長時間張口呼吸，引起口咽發干，睡時鼾聲嚴重[3]。”醫務人員學習的都是這些純粹的科學事實描述，當他們聽到病人的主訴，只會認為這些癥狀都是由鼻塞引起的常見現象。但是病人對此的感受卻是：“難以忍受的疼痛”“生不如死”“痛不欲生” “你想想，呼吸是每時每刻都要進行的，而每一次呼吸都是我的一次痛苦……”[4]

部分醫生對此并無感性認識，無法產生同理心，甚至認為是病人過度敏感而已。此外，由于長期大量接觸此類病人，也產生一定的麻木倦怠感。結果導致醫患雙方情感認同出現障礙，病人認為醫生不能理解、不關心其感受，而對醫生產生不信任感。

不同的病人對治療的期望值不同，醫務人員對此缺乏必要的敏感度。在與病人溝通、開展知情同意工作的時候，按常規行事，不一定注意到個體病人的特殊情況。如在“同仁事件”中，病人以教學為其引以為豪的事業，高度依賴于其發聲功能，因而對治療的期望值很高[1]，然而在接診人員的眼里，“人人平等”，沒有區別或者有針對性對待。在治療未能達到預期的時候，病人無法接受期望與現實的巨大落差而產生強烈不滿情緒。

1.3部分病程較長病人伴隨心理疾患，醫療機構及醫務人員缺乏有效應對手段

某些耳鼻喉科疾病病期長，對生活質量影響嚴重，部分病人往往伴隨心理問題。以慢性鼻竇炎為例，除了局部癥狀外，全身癥狀一般會有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀[5]?？梢?，所有癥狀其實都會影響病人的情緒和心理，但在治療上，在專業書籍里，針對全身癥狀的治療方法僅僅有：消除病因、增強體質和藥物治療[5]。醫生通過專業學習，掌握了對病、對局部癥狀的生物醫學治療方法，會想當然認為上述癥狀以及心理問題會隨著病癥的治療自行消失或緩解，因而不會過多關注病人心理問題。臨床上時常會出現某些慢性病患者，醫生采用了很多治療手段，然而癥狀改善情況不佳或緩慢，在這種情況下，醫生不知道還可以做什么，同時為了免責，會以生理病理檢查結果正常為由，否認治療無效。

根據尹志華等人的調查，患耳鼻喉科疾病者(耳鳴、眩暈、咽異感癥、過敏性鼻炎)相對于健康體檢人群，均出現焦慮心理；耳鳴和眩暈常造成抑郁情緒, 咽異感癥和過敏性鼻炎易表現為強迫癥狀, 生活質量也有不同程度的下降[6]。此外，某些耳鼻喉科疾病，從臨床指征或實驗室數據上看，治療已取得效果，或者說按照行業標準，從方案的選擇、治療的過程、最終的檢查結果都不存在問題，然而，病人的感受與上述結果并不一致，例如溫嶺事件中，引起心理問題的癥狀沒有消失，而醫生的否認還進一步激發了病人的不良情緒，沖突由此發生。

上述問題的根本原因在于醫療機構及醫務人員對生物心理社會醫學模式認識不夠，從醫生到醫療機構都缺乏相關意識、知識，醫療機構沒有心理輔助治療機構與臨床科室配合的機制，導致病人的心理問題被忽視，不僅影響疾病的治療，并導致醫患關系緊張。

1.4醫療水平不一，有過度醫療現象

有的耳鼻喉科疾病非常復雜，難以治愈，病人強烈的愿望給醫務人員帶來較大壓力。各地各級醫療機構醫療水平不一，有的醫務人員在壓力之下急于求成，往往過早放棄保守治療選擇見效快但同時風險也高的創傷性治療手段。感覺器官結構復雜體積小，手術治療誤傷的風險極高，容易造成不可逆的影響。一方面，病人投入大量金錢而問題沒有得到解決，另一方面，又被告知病治好了，病人此時只相信自身的感受，被愚弄的感覺油然而生，從而產生報復心理。

2　對策

2.1加強醫務人員對耳鼻喉科疾病患者心理問題的認識，提高其處理相關問題的能力

2.1.1醫學教育與臨床診治中重視病人的心理狀況。

醫學院校的專業教育要按照生物心理社會醫學模式進行改革，除了繼續加強心理學教學外，還應開展醫學專業課程與心理學的融合教學，對易引起心理問題的慢性、難治疾病，除一般的生理、病理、診斷等知識的學習，要學習疾病引發的心理問題知識。

醫生的臨床診治不能僅僅關注生理指標和實驗室數據，還應當關注疾病對病人生活質量的影響，了解病人感受；除了關注生理功能的恢復，還要關注病人的心理狀況和生活質量的改善。

根據張靜[7]對131例耳鼻喉科手術病人進行術前心理干預的研究結果，病人心理狀況明顯好轉，恐懼感、焦躁、擔心手術疼痛悲觀情緒的發生率均明顯下降,提示改善心理狀態對耳鼻喉科疾病患者有重要影響。耳鼻喉科醫務人員應掌握一定的心理學知識，在常規診治同時，留意病人心理狀況，適當進行心理疏導。

2.1.2增強耳鼻喉科醫務人員的醫患溝通能力和應急處理能力。

醫務人員首先要有相關意識，即病人在長期慢性疾病的困擾下，心理可能受到一定影響，與這類病人溝通時要特別注意。首先應通過觀察，對病人的性格、對疾病的認識與治療期望、經濟狀況等方面有所了解；在病人述說感受的時候，應耐心傾聽，用通俗易懂的話語進行回應和解釋，增加醫患之間的信任。碰到期望值過高的病人，醫務人員在手術治療前的知情同意中，應當強調手術的風險，以適當調低病人的期望值。一旦發現病人已無法接受醫生的解釋，不宜繼續強調醫生沒有做錯，而是引導病人把注意力從追責任到解決問題上。

其次，應具備識別敏感病人和敏感情境的能力，加強自我保護。如病人出現反復向醫生抱怨，應引起醫務人員的重視，不能因為自己沒有其他有效手段解除病人的不滿，產生不耐煩情緒進一步激化病人的不良情緒，引發沖突。在察覺到病人情緒出現激化矛頭時，及時引導病人轉介到其他機構或場所，由第三方協助調解。在與病人進行溝通的時候，選擇合適的場所，并邀請上級醫生一同參與。

在溫嶺事件中，患者反復多次投訴，并到多家醫院就診[8]，其自我判斷與就診醫生的判斷存在不可調和的差異，結合其訴求和投訴時的表現，是否可以區別病人是想尋求經濟賠償還是已經出現較嚴重的心理問題，從而采取相應防范應對措施，或許可以避免悲劇的發生。

2.2嘗試開展心理醫生介入臨床工作

英國的臨床心理醫生越來越多地加入到生理疾病的診治中，是基于以下認識：生理疾病往往導致心理壓力或心理困境，特別是慢性病患者；心理因素對于治療生理疾病有重要作用，對醫療結果有重大影響[9]。

此外，醫患之間的沖突往往涉及多種心理因素，這些心理因素不僅僅影響病人，同時也會影響到醫務人員。如患者的依從性、醫患關系的滿意度[9]。歐洲的一項有關神經性疼痛的研究發現，42%的患者存在焦慮，35%的患者存在抑郁；而憤怒(37%的患者)是慢性疼痛患者常有的情緒。醫務人員如果簡單粗暴地對待病人，雙方都會感受到壓力與不和諧，極易產生沖突。心理醫生的介入有助于改善醫患間的溝通以及化解潛在風險情境。

臨床心理醫生參與某些特定疾病或特定病人的診治，主要關注這幾個方面：確定患者心理問題的程度；患者的生存質量；影響治療依從性的因素，以及心理治療介入可能有效的因素[9]。

醫療機構應在制度上給予這種模式以支持，建立多學科醫療組制度，在特定條件下，?？漆t生與心理醫生合作診治。對?？漆t師進行相關培訓，使其具備初步評估鑒別心理問題的能力；其次按照標準方案在滿足條件的情況下，由專科醫生申請心理醫生的介入，共同診治病人。

2.3加強耳鼻喉科疾病科普工作，增進民眾對相關疾病的認識

許多導致沖突的誤解源于患者對疾病的認識不足，對民眾進行醫學科學知識普及是每個醫務人員責無旁貸的義務。

醫務人員大多抱怨因就診時間限制無法與病人充分溝通，這的確是存在于國內各大醫療機構的普遍問題。盡管要解決這個問題涉及醫院的管理體制等，但除此之外醫務人員仍然有很多方法可以嘗試。一是主動利用各種媒介發布相關知識。傳統媒介方面，例如在廣州，各大醫療機構與當地主流媒體《廣州日報》深度合作，開設了“名醫大講堂”，醫療專家在報紙及線上發表各類疾病知識介紹的文章，線下組織到各醫院開設疾病診治講座，受到民眾歡迎，既為醫院做了宣傳，又使民眾獲得相關知識。新媒介方面，不少醫療機構和醫務人員已經開始充分利用微博、微信等推介疾病防治知識、對受關注醫療事件做評論，如“急癥女超人于鶯”“燒傷超人阿寶”等醫生，促進了醫學知識的傳播并增進了醫患之間的了解。

二是在醫院內開展科普。院內科普有多種方式，常見的有診室內外張貼各種相關資料、門診時發放疾病知識小冊子等。在病人被首次診斷為某種疾病后，即提供相關疾病的小冊子，內容包括疾病的原因、癥狀、診斷、治療方案選擇、疾病的進展及預后等等，幫助病人全面了解疾病相關知識。同時，許多醫院利用互聯網技術進行宣傳和醫療知識的傳播，包括網站、微博、微信公眾號、移動終端應用。

三是醫務人員根據患者的不同情況給予具體指導。對于文化水平較高的病人，可以向他們推薦專業書籍和網站；而文化水平不高的病人，需要醫生使用通俗易懂的語言，耐心解釋。

[1]劉珍妮，展明輝，陳博.刀砍同仁醫生背后：訴訟三年無果[N].新京報,2011-09-22(A14).

[2]王蕊.溫嶺市第一人民醫院一男子行兇，三醫生一死兩傷[EB/OL].(2013-10-26)[2016-02-26].http://zjnews.zjol.com.cn/system/2013/10/26/019668758.shtml.

[3]鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2006：209.

[4]劉彥偉.空鼻癥殺醫血案的“幕后真兇”？[EB/OL].(2013-11-02)[2016-02-26].http://view.news.qq.com/original/intouchtoday/n2599.html.

[5]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：216.

[6]尹志華，劉宏建.四種耳鼻喉科身心疾病人者心理狀況及生活質量調查分析[J].醫學論壇雜志，2009(2)：45-47.

[7]張靜.耳鼻喉科病人手術前的心理護理分析[J].中國醫藥科學，2013(1)：147-148.

[8]中國新聞網. 最高法發布“溫嶺殺醫案”等4起涉醫犯罪典型案例[EB/OL].(2015-05-26)[2016-02-26].http://www.chinanews.com/sh/2015/05-26/7301751.shtml.

[9]Helen Oxley MSc. A K Webb FRCP. How a clinical psychologist manages the problems of adults with cystic fibrosis[J]. J R Soc Med,2005,98(45):37-46.

〔修回日期2016-08-27〕

〔編輯李丹霞〕

Ethical Reflections on Medical Dispute in the Department of Otorhinolaryngology

LIUYu1,HEWeiping2

(1GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510006,China,E-mail:liuyu@gzucm.edu.cn;2DepartmentofOtorhinolaryngology,theFirstHospitalAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou501405,China)

In recent years, there were several extreme conflicts between doctors and patients in Otorhinolaryngology department. Medical field always contributes the disputes to medical system and patients′ quality, however, the public blames the doctors′ morality. This article analyzes these incidents in the perspective of ethics and social medicine, trying to find the causes. And it puts forward the countermeasures in terms of medical education, hospital, and the medical personnel.

Otorhinolaryngology; Medical Dispute; Ethical Reflection; Social Medicine

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.12

R-052

A

1001-8565(2016)05-0777-03

2016-08-06〕