癌性疼痛多學科診療模式對晚期腫瘤患者姑息治療的影響及思考*

華紅偉，姜　峰，程志軍，廖志軍，黃　騫，倪祖琴，胡薇薇，李　靜，孫運恒，丁　罡,

(1 上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海　200092，hongwei_hua@126.com；2 上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院，上海　202150；3 上海市崇明新華癌痛轉化研究所，上海　202150)

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癌性疼痛多學科診療模式對晚期腫瘤患者姑息治療的影響及思考*

華紅偉1,3，姜峰2,3，程志軍2,3，廖志軍2,3，黃騫2,3，倪祖琴2,3，胡薇薇1，李靜1，孫運恒1，丁罡1,2,3**

(1 上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海200092，hongwei_hua@126.com；2 上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院，上海202150；3 上海市崇明新華癌痛轉化研究所，上海202150)

上海新華醫院崇明分院在崇明地區通過數年探索，初步建立了包括腫瘤科、麻醉科、疼痛科、康復科、心理科等多學科的癌痛綜合診療模式，并借助于醫療信息化手段，以癌痛癥狀管理為切入點，初步實現了癌痛的實時評估與診療，幫助患者有效減輕了生理及心理痛苦，改善了癌痛患者的生活質量，培養了患者健康自我管理意識，對晚期腫瘤患者的姑息治療及管理具有參考意義。

癌性疼痛；多學科診療；醫療信息化；姑息治療

Palliative Care of Multidisciplinary Diagnosis and Treatment Model of Cancer Pain for Advanced Cancer Patients

癌痛是由腫瘤所致的疼痛，是嚴重影響腫瘤患者生存質量的重要問題之一，國際上已將疼痛列為“第五大生命體征”[1]。全世界每天至少有500萬癌癥患者遭受疼痛，其中50%為中度疼痛，30%為難以忍受的重度疼痛，晚期的腫瘤患者中大約有70%具有疼痛癥狀，劇烈的疼痛可導致失眠、抑郁、焦慮、納差等癥狀群，嚴重影響了患者的生存質量，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[2]。但目前為止，我國癌痛診療仍缺乏一個科學、系統的診療與管理體系。多數醫療機構對癌痛的重視程度不夠，癌痛評估與知識宣教不足，癌痛診療流程不規范；同時，腫瘤患者及其家屬對鎮痛藥物認知不足，存在嚴重的藥物“成癮”擔憂[3]，這種情況在收入水平不高、知識水平較低、經濟發展較為落后的地區更為突出，癌痛患者照護需求無法得到滿足。因此，了解癌痛群體的臨床需求、普及癌痛知識、規范開展抗痛治療，構建患者長期隨訪機制，同時發揮基層醫療機構優勢，切實緩解患者的身心痛苦及心理負擔，提高晚期腫瘤患者生活質量，是當前癌痛臨床診療過程中亟待解決的問題。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院至今已開展了11年余的地區腫瘤綜合防治工作。據統計，上海市崇明縣現有存活癌癥病人18000余例，85%為中晚期癌癥患者，且以年均3000余新發病例的速度增長，有著較高的抗癌抗痛需求。筆者團隊通過多年的實踐，在地區腫瘤綜合防治特別是癌痛的綜合診療與管理方面，初步構建了腫瘤科、麻醉科、疼痛科、康復科、藥劑科、心理科等多學科參與的癌痛綜合診療模式，并結合時下移動“互聯網+”、個體化治療等理念，探索出癌痛患者姑息治療新的管理及隨訪模式。其具體實踐主要包括以下幾方面：

1　建立癌痛患者動態評估機制，推進癌痛規范化診療

疼痛作為第五大生命體征，其未能得到較好控制的重要原因之一是疼痛評估不足，因此對疼痛的正確評估是有效治療癌痛的第一步。項目組對于入院患者建立了癌痛動態評估機制及規范化診療方案，具體實施方案為：伴有疼痛的腫瘤患者入院后，由醫師及護士在8小時內依據國際通用的NRS法及KPS評分，完成對患者的疼痛及生活質量的評估，并建立電子化個人健康檔案。在住院期間，由專職的醫護人員動態評估患者疼痛程度、性質變化，觀察爆發性疼痛發作情況，并依據個性化原則，按照WHO三階梯止痛治療原則規范服用鎮痛藥物予以相應處理；同時，在抗痛治療及護理過程中，及時記錄用藥情況、效果及不良反應，并評估疼痛及生活質量，根據患者病情變化適時調整癌痛治療方案，以有效緩解患者疼痛癥狀。

2　制定癌痛多學科聯合查房及會診制度，實現癌痛個體化治療

癌痛對于患者的心理、生理及生活質量具有嚴重的負面影響，與普通患者相比，除了治療之外，還需要得到多方位的醫療照護，特別是心理疏導、精神支持等方面。鑒于此，項目組建立了癌痛多學科聯合查房制度，多學科團隊成員除了腫瘤科、疼痛科、藥劑科醫生及護士之外，還包括康復科、麻醉科、心理科醫生以及經過專業培訓的社會公益志愿者等，共同參與癌痛患者的查房，為癌痛患者制定完善的治療方案及康復計劃，在抗痛的過程中，給予患者情緒疏導和心理支持等。同時，對于頑固性癌痛，比如對于口服藥物及透皮貼劑規范治療后仍難以控制的癌痛患者，建立了多學科會診機制，根據患者病情需要，組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科、麻醉科等有關科室醫師進行聯合會診，必要時會采用相關神經毀損治療、終末期患者的硬膜外鎮痛泵持續自控鎮痛治療等有創措施，實現癌痛個體化治療。

3　創建癌癥康復協會，疏導患者情緒

癌痛患者往往對疼痛等癥狀恐懼較大，因此在規范化抗痛治療的基礎上，及時進行心理疏導對于患者生活質量的提高具有重要的意義。項目組于2004年創建成立上海市崇明縣癌癥康復協會，由4個人的初創規模發展至如今1200余名會員，成為上海民政局的5A級社團。癌癥康復協會通過群體抗癌抗痛的方式為患者提供形式多樣的康復服務，主要包括集體心理疏導、健康知識講座、康復操鍛煉、文體聯誼、保健養生等。癌癥康復志愿者以親身經歷將腫瘤及癌痛的治療理念傳達給癌痛患者，通過“話療”的形式促進患者間的深入溝通，在生理、心理等多個層面，為癌痛患者及其家庭提供緩解痛苦、提高生活質量、尊重患者意愿的救助服務，這對于患者抑郁、焦慮等情緒的改善具有重要的積極作用，促進了癌痛患者及時調整情緒，增強戰勝癌痛的信心，是晚期腫瘤姑息治療的重要環節。

4　探索疼痛患者智能管理系統，體現人文關懷新模式

由于癌痛是主觀并且動態變化的，患者的實施評估與隨訪是癌痛診療過程中的一大問題，項目組借助移動智能平臺，自主研發了國際上首個疼痛智能管理系統，該系統集合了“自我評估、服藥提醒、找醫生、科普知識”等多種功能，實現了對患者隨訪數據信息的實時采集與分析。

該疼痛自測管理軟件分為患者端和醫生端，兩端交互，信息及時互通。患者端主要包括“隨手測、每日測、找醫生、服藥提醒、疼痛知識科普”等模塊，“隨手測”主要是患者按界面提示對自身身體狀況進行及時測試和了解，相關指標的結果將實時傳送至后臺系統，醫生結合其測試結果對患者的癌痛控制情況進行實時監測，必要時則進行主動干預，包括建議其入院就診或提醒其規范服藥等。而“找醫生”主要是建立患者與醫生實時溝通的橋梁，“服藥提醒”則督促腫瘤疼痛患者規范化服藥，“科普知識”是有效促進患者對腫瘤防治知識的了解。目前該疼痛智能管理平臺注冊使用患者人數已達1200余人，初步的研究結果表明該管理體系能夠明顯提高患者的抗痛治療效果，減少爆發性疼痛的發作次數，有效改善癌痛患者的生存質量[4-5]。

5　加強專業舒緩療護與姑息支持治療，體現臨終關懷

改善癌痛患者的生活質量，是姑息與支持治療的首要任務[6]。由于我國社區腫瘤患者照護與關懷發展起步晚，社區醫療服務內容尚不規范，服務多樣性需求不足，大量存在于社區的癌痛患者照護需求得不到規范及時的救助。項目組連續四年獲得國家民政部項目“癌癥疼痛綜合救助示范項目”資助，通過多種形式，包括定期義診、健康宣教、上門隨訪等為社區晚期腫瘤患者提供姑息寧養服務。并定期深入社區衛生中心舒緩病房，為基層一線醫護人員提供舒緩療護的理論知識指導，主要包括臨終癥狀及處置、醫學倫理、溝通的原則與技巧、心理與靈性需求及照顧、居家照顧的癥狀處置及護理技巧等各方面內容，促進基層醫護人員對癌痛診療及舒緩療護工作的認識和理解，最大限度減輕患者軀體的疼痛，同時幫助患者減輕心理痛苦，讓患者得到全方位的照顧與陪伴，并維護腫瘤患者的人格尊嚴，尊重患者對于死亡的選擇權利。

6　小結

隨著醫療技術的發展，當前生物心理社會醫學模式中倡導以人為本原則，從“社會人”的角度全面兼顧患者的生理、心理及社會需求，尊重患者的訴求，充分維護其尊嚴[7]。以疼痛為典型的癥狀管理仍然是目前晚期腫瘤姑息治療中面臨的重要問題，劇烈的疼痛可導致失眠、抑郁、焦慮、納差等一系列臨床癥候群，嚴重影響腫瘤患者的生活質量。癌性疼痛診療現狀的改善需要整個社會的重視和各級醫療機構的協同配合，團隊在不斷探索區域癌痛防治網絡的工作基礎之上，結合中央財政支持社會組織參與社會服務示范項目，將癌痛多學科綜合診療由上海地區延伸至我國西部，在西部地區的定西人民醫院、延安大學附屬醫院和內蒙古腫瘤醫院建立了3個癌痛患者救助站，組建了東西部腫瘤臨床協作組，搭建起東西部合作長效機制，通過救助站開展地區醫護人員培訓、癌痛義診、體檢、贈藥、宣教、遠程咨詢等醫學救助服務，將臨床診療結合科普教育、人文關懷，在最大程度上幫助患者減輕晚期腫瘤的身心痛苦，提高患者生活質量，維護患者的生命尊嚴，具有較好的示范性和可推廣性。

[1]Merboth MK, Barnason S.Managing pain: the fifth vital sign[J]. The Nursing clinics of North America, 2000, 35(2):375-383.

[2]Merskey H. Pain terms：A list with definitions and notes usage[J]. Pain,1979,6(3)：249-252.

[3]Riley J, Ross JR, Rutter D, et al. No pain relief from morphine Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to an alternative opioid in cancer patients. Support Care Cancer[J]. 2006, 14(1):56-64.

[4]廖志軍，丁罡，徐衛國，等.“遠程服務”在癌痛健康管理中的效果評價[J].上海醫藥，2013，34(16)：5-7.

[5]胡薇薇，姜峰，丁罡，等. 疼痛智能管理系統在癌痛患者中應用研究[J].中國疼痛醫學雜志,2015,21(2): 107-110.

[6]于世英: 癌癥姑息與支持治療[J]. 中國疼痛醫學雜志，2012, 18(10)：57.

[7]李玉梅，王海. 關于社區臨終關懷發展模式的SWOT分析與思考[J].中國醫學倫理學,2015,28(2):178-180.

〔修回日期2016-08-11〕

〔編輯曹歡歡〕

HUAHongWei1,3,JIANGFeng2,3,CHENGZhiJun2,3,LIAOZhiJun2,3,HUANGQian2,3,NIZuqin2,3,

HUWeiwei1,LIJing1,SUNYunheng1,DINGGang1,2,3

(1XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China,E-mail:ddinggang@hotmail.com; 2ChongmingBranchofXinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai202150,China; 3ShanghaiChongmingXinhuaTranslationalInstituteforCancerPain,Shanghai202150,China)

Through several years of exploration in Shanghai Chongming region, the team from Chongming Branch of Xinhua Hospital has established the initial multidisciplinary diagnosis and treatment model of cancer pain, which includes the department of oncology, anesthesiology, pain, rehabilitation, psychology and so forth. By means of medical informationization, they take cancer pain management as the starting point and have initially realized a new model of the real-time assessment and treatment of cancer pain, which has helped patients effectively reduce the physical and psychological suffering, improved the quality of life, developed a healthy self-management of patients, and has

ignificance to palliative care.

Cancer Pain; Multidisciplinary Diagnosis and Treatment; Medical Informationization; Palliative Care

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.21

上海市科委醫學引導項目(12411960600)；崇明縣科委課題(CKZ2015-01)；上海市衛生系統新百人計劃 (XBR2013089)；上海交通大學醫學院轉化醫學協同創新中心合作研究項目(TM201521)

R730.5

A

1001-8565(2016)05-0804-03

2016-06-14〕

**通信作者，E-mail: ddinggang@hotmail.com