關于生殖醫學治療單元的倫理問題探究

王海燕，鄭鵬生

(西安交通大學第一附屬醫院生殖醫學科， 陜西　西安　710061，9939896@qq.com)

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關于生殖醫學治療單元的倫理問題探究

王海燕，鄭鵬生**

(西安交通大學第一附屬醫院生殖醫學科， 陜西西安710061，9939896@qq.com)

通過分析生殖醫學治療單元的倫理現狀，指出了生殖醫學治療單元相關的ART技術的廣泛開展帶來的社會倫理問題并探討了解決倫理問題的措施：加強倫理原則和倫理委員會建設，數據信息共享，充分的知情同意，加強倫理教育。

生殖醫學；治療單元；倫理教育；建議

生殖醫學治療單元是指在醫院的一定區域內，一個針對不孕癥病人為主的、具有診療規范和明確治療目標的學科專業人員討論治療和護理的醫學綜合體，具有代表性的生殖醫學治療單元即我們通常所說的ART技術。ART技術是先進的醫學技術，在生殖醫學治療單元中加強對相關倫理原則的宣傳教育，推動醫學倫理原則對ART技術的監督和規范，是ART技術健康發展、進步的保障。本文討論了現階段我國生殖醫學治療單元相關的倫理問題和倫理現狀，并對相關的倫理問題提出建議。

1　我國的生殖醫學治療單元的倫理現狀

1.1ART技術的倫理原則

根據中華人民共和國原衛生部2003年頒布的《關于修訂人類輔助生殖技術和人類精子庫相關技術規范、基本標準和倫理原則的通知》，人工授精和體外受精-胚胎移植只能是以治療、補償已婚夫婦的生育功能，僅用于預防性優生，尚不允許開展演進性優生。接受ART治療必須得到夫婦雙方的知情同意。所生子女與婚生子女一樣形成父母子女關系，與提供生殖細胞的供者無關，享有與婚生子女完全相同的權利義務。供精、供卵者必須經過檢查符合一定條件，精子庫或相關治療單元不得采集有遺傳病家族史或者患遺傳性疾病、精神病、傳染病患者或攜帶者、長期接觸放射線和有害物質者及其他嚴重器質性疾病患者的配子。避免近親婚配和保密的原則。同時采用準入制度，施行ART的機構必須具備一定條件，并接受相關級別政府衛生行政部門的監督管理。

1.2代孕

代孕技術主要幫助因子宮疾病、子宮切除或患有嚴重遺傳病而不能懷孕的婦女，代孕母親甘冒風險為委托方夫婦得到血緣關系的后代。從倫理上沒有充分的理由拒絕代孕行為[1]。但同時存在諸多社會和倫理問題[2]。爭議主要有以下幾個方面：首先代孕母親提供的不僅是子宮，妊娠與分娩的風險同時存在，甚至遠遠高于器官捐贈的風險；其次代孕的過程中，代孕母親的利益難以得到社會和法律的保護，如果委托方拒絕撫養孩子，代孕母親和孩子面臨的困難是難以想象的；同時在沒有法律保護和限定的狀態下，商業化不可避免，甚至對代孕母親會構成人格侵犯和奴役；代孕母親是否會成為第三者削弱婚姻關系也是倫理爭議存在的地方；代孕出生的子代可能會存在歸屬難題[3]。我國衛生部出臺的《人類輔助生殖技術管理辦法》中明確規定：醫療機構和醫務人員不得實施任何形式的代孕技術。

1.3胚胎操作和治療性克隆

隨著ART技術的發展，為了減少多次取卵帶來的痛苦，生殖醫學治療單元會進行胚胎冷凍保存，這就引發一系列倫理問題[3]： 胚胎究竟算不算獨立的生命個體？支持對胚胎進行研究的科學家認為體外培養的胚胎缺乏人的基本特征，對胚胎的研究能解決許多生殖醫學的實際問題。但仍有相當一部分觀點認為胚胎是人類生命的開端，應當算作是人[4]。美國生殖醫學會提出在充分的知情同意下，同時證明胚胎研究不可替代并有足夠的價值，可以在小范圍內實行。另一方面，冷凍的胚胎應該保存多長時間？如果一對夫婦在凍存胚胎后不幸逝世，該如何處理他們的胚胎？隨之而來的一系列法律和倫理的問題，還沒有明確的解決辦法，大多數治療單元傾向于請患者根據自己的情況填寫胚胎冷凍保存同意書，自行決定冷凍的時間和剩余胚胎的處理方式。

治療性克隆是利用克隆人胚獲取胚胎干細胞系,用于治療嚴重疾病為目的。很多國家和人群對于該技術對醫學的益處存在疑惑。治療性克隆引發倫理爭議歸根結底還是對胚胎道德地位的倫理爭議，各個國家和人群價值觀不同，對待胚胎的看法自然不同，目前國際上主導醫學倫理認為生殖性克隆技術是不道德的。我國政府也明確表示：“不贊成、不支持、不允許、不接受任何克隆人實驗。”此外，我們還應該從治病救人這一醫學最高倫理準則來全面權衡。

1.4子代出生缺陷

從第一例試管嬰兒誕生至今不過短短30余年，ART技術對子代的影響還難以形成確切的結論。現有研究顯示試管嬰兒伴有出生缺陷(6.2%)比率高于自然分娩的嬰兒(4.4%)[5]。胚胎早期實行的ICSI技術，理論上將造成胚胎的出生缺陷甚至造成基因的紊亂[6]，但是該項研究不能排除這些出生缺陷可能是不孕不育夫婦自身因素造成。雖然全世界的生殖醫學治療單元已經意識到并且著力于出生缺陷的隨訪和調查，但由于隨訪的標準和條件不同，各個治療單元統計的數據也不相同，很難達成共識。ART技術滿足了全世界數以億計的不孕不育夫婦的生育要求，但其遠期效應尚不可預期，這也許會是將來面臨的巨大倫理挑戰。

1.5醫源性多胎妊娠、減胎術及早期流產

在以往的很長一段時間，為了追求成功率，生殖醫學治療單元在ART技術實施過程中會移植多個胚胎(中國規定不超過3個)，多胎妊娠發生率大大升高[7]。但是多胎妊娠對母兒的危害是顯而易見的，妊娠期高血壓疾病、產后出血、妊娠期糖尿病等產科并發癥，并且其流產率、早產率及圍生兒病死率均明顯高于單胎妊娠婦女。多胎妊娠的整個撫育費用與單胎妊娠相比高出9～200倍。因此三胎以上妊娠需采取選擇性減胎術。但減胎本身也可能引起剩余胎兒發育不正常甚至死亡等風險。目前，隨著各個治療單元中盲目追求妊娠率的理性回歸，西方國家，尤其是禁止人工流產的國家已開始采取選擇性單胚胎移植的辦法避免醫源性多胎妊娠。雖然受患者費用的負擔、傳統觀念等影響相對較大，近年來中國的生殖醫學治療單元也堅定地開始推廣選擇性單胚胎移植，這不僅是醫學思想的提高，也是倫理方面的可喜進步。

此外反復種植失敗及早期流產也是困擾各個生殖醫學治療單元的難題，由此逐漸重視PGD、PGS及基因遺傳學篩查的應用，以期在ART技術的抱嬰率方面有所助益。但隨之而來的倫理爭議也逐漸浮出水面。這樣的篩選胚胎是否會干擾自然選擇的過程，是否能真正的留下“完美”的胚胎？這樣的做法對于人類遺傳物質的傳遞真的是只有益處嗎？這許許多多的倫理問題是時候引起廣泛的深思。

2　生殖醫學治療單元帶來的社會倫理問題

2.1ART技術能否商品化

在很長一段時間，談到配子和胚胎的來源，就會面臨配子、受精卵和胚胎是否為供者的私有財產，是否可獲得報酬？同理，代孕母親是否應獲得報酬？歸根結底是ART技術可否商品化的問題。美國供精者是可以獲得報酬的。我國的精子庫也普遍存在捐獻者過少、從而受精過于單一等問題，精子商品化一度擁護者眾多。但更多時候，我們注意到精子商品化帶來的問題遠遠超出“商品化增加精子供給量”這一好處。原因是多方面的，一方面精子商品化可能使供精者為了利益隱瞞自己生理、心理上的缺陷，不關心自己行為帶來的后果，把遺傳病甚至傳染病帶給人工授精產生的后代；另一方面精子庫可能為了利潤，忽視精子的質量，或者為了所謂的“高質量”，只提供他們認為的“好精子”，這些都不利于人類精子庫的健康發展[9]。精子商品化帶來的危害還不僅是以上給人工授精兒帶來危害，可能還會促使其他組織、器官商品化的產生。供卵也會遇到同樣的問題。

2.2人類倫理關系的混亂

采用供精或供卵出生的子代，必然存在“兩個父母”，一個是倫理范疇的父母，即供養他的父母，另一個是遺傳學范圍的父母，為他提供遺傳物質的父母。甚至隨著體外受精、胚胎轉移技術的發展，可能擴大為“什么是父母”的問題。母親可能為“遺傳母親”“孕育母親”“養育母親”和三者合一的“完全母親”[10]；父親也可以分為“遺傳父親”“養育父親”和二者合一的“完全父親”。人類已經準備好面對這些復雜的倫理變遷嗎？對于這一點我國的輔助生殖技術倫理原則已經明確指出接受人類輔助生殖技術治療的夫婦對通過該技術出生的孩子(包括對有出生缺陷的孩子)負有倫理、道德和法律上的權利和義務，而這些后代與自然受孕分娩的后代享有同樣的法律權利和義務，包括繼承權、受教育權、贍養父母的義務、父母離異時對孩子監護權的裁定等；可以看出，倫理原則從法理的角度明確和保護了這些“特殊”孩子們的權益，但是法理和倫理原則的執行和監管仍需要很長的路要走。2.3ART技術對自然法則的違背

在人類遺傳學和生殖生物學中的實施——由父母通過配子中的遺傳物質的結合產生子代。生兒育女不再是婚姻、愛情結合的體現，ART技術正在切斷這種神圣的聯系，把家庭的意義變成了生物學實驗室，可能還會把人類分成了技術繁殖和自然繁殖兩類。毫無疑問ART技術的錯用或濫用應該受到倫理原則的約束和制裁，即便是正常情況下的助孕也要進行嚴格的篩選和考量，在這一點上，我國的倫理研究相關方面正在進行艱難而積極的探索，盡快拿出適用于中國國情的倫理指導原則為輔助生殖技術提出規范是各方面均翹首以盼的。

3　解決生殖醫學治療單元過程中倫理問題的措施

3.1重視倫理原則與倫理委員會的建設

眾所周知，法律規定等國家行為存在一定滯后性，面對ART技術日新月異的變革，迫切需要從倫理層面對ART技術的應用做出合理的規范。這就需要我們注重ART技術相關治療單元人員的倫理道德教育，他們肩負的不僅是家庭的幸福，還關涉到社會的穩定，這使得國家在機構和人員的審查上應有嚴格而具體的要求。雖然ART技術的倫理原則已經確立，但仍然存在需要完善和不斷進步的地方。這個工作我們一直通過倫理委員會的職能來完成。而目前受文化差異、環境影響、制度缺陷等客觀條件影響，倫理委員會的工作并不能達到預期的效果[11]。因此自上而下的重視和支持認可才能幫助倫理委員會施展抱負，同時各個治療單元所屬倫理委員會應加強交流，增加實踐經驗，從而制定更為詳盡的規章制度，跟上ART技術發展的步伐，切實起到倫理監督和教育的作用。

3.2生殖醫學治療單元數據共享建議

生殖醫學治療單元數據指的是所有參與ART技術工作的工作人員、捐獻者和患者，他們都應該有全網通用的ID號碼，他們的參與行為在保密原則的基礎上，可以有選擇的提供給所有治療單元，甚至包括符合倫理要求的科學研究。這樣做對于倫理教育的好處是顯而易見的，首先可以提高參與者的信用透明度，使違反倫理原則的人或事無處遁形；其次可以將治療過程和結果無縫對接，便于給患者提供最方便的治療，理想的狀態可能是全國的治療單元對于患者來說是無差別的；科研人員共享治療數據時，可以將研究成果公開，使捐獻者充分了解自己的樣本對于醫療、人類進步所做的貢獻，從而擴大ART技術及相關研究的影響力。這一想法應該在不久的將來能夠得到實現，現在越來越多的生殖醫學治療單元采用指紋識別和人像識別作為數據采集手段，同時應用系統軟件對生殖醫學治療單元總體調控。大數據時代的資源共享給生殖醫學也帶來了新的機遇和沖擊，但是隨之而來的倫理教育問題也有了很大的發展空間，值得所有參與者思考和警示。

3.3充分的知情同意

知情同意是醫療服務和醫患關系中最重要、最基本的一個倫理原則[12]。各項法律和規章制度都對知情同意進行了明確規定，事實上，知情同意包括了解權、被告知權、選擇權、拒絕權和同意權等多個方面內容。誠然ART技術解決了不育癥引起的家庭和社會問題，但它對人類生育過程的干預，使得倫理、法律秩序受到前所未有的沖擊，且其長遠影響仍未可知。因此參與者的知情同意就尤為重要，而且知情是重中之重。這樣倫理教育就至關重要，生殖醫學治療單元中工作人員的倫理教育是第一要務，反復學習、加深影響、不斷實踐、及時補充是現階段很多治療單元能夠貫徹的理念。與此同時，對患者的倫理教育往往稍顯薄弱[12]。我們的建議是，將對工作人員的要求也同樣適用于患者，各種信息的告知要分階段反復進行，任何不解、疑惑都應該得到足夠重視；告知的信息務必準確、詳盡、毫無隱瞞，表現在不光告知ART技術的優點、益處，更應告知不足和對未來孩子的影響，可能的風險。在任何治療前，都要有醫患當事人簽字的個案化的知情同意書，知情同意書的意義不僅是一種契約，更重要的是從倫理道德上約束醫患雙方的行為，其倫理層面意義遠大于法律上的文書意義。

3.4加強倫理教育

在生殖醫學治療單元推行倫理教育對ART技術的健康發展是必不可少的。“科學是一把能夠打開天堂的鑰匙，但是它同樣也會將地獄打開”[13]。科技這把雙刃劍握在倫理教育的理性手中，才能在符合自然規律、社會規則的正確道路上前進，為人類造福。

[1]張仲健，趙紅巧.關于代孕糾紛法律問題與代孕制度構建的思考[J]. 法制與社會,2014(5):33-34.

[2]周澤虹,唐蓉.輕度智力低下患者的助孕倫理問題探析[J]. 中國醫學倫理學,2016,29(3):438-440.

[3]Frydman R, Nargund G. Mild approaches in assisted reproduction-better for the future?[J]. Fertil Steril，2014,102(6):1540-1541.

[4]Londra L, Wallach E, Zhao Y. Assisted reproduction: Ethical and legal issues[J]. Semin Fetal Neonatal Med，2014，19(5):264-271.

[5]Farhangniya M, Dortaj Rabori E, Mozafari Kermani R,et al. Comparison of Congenital Abnormalities of Infants Conceived by Assisted Reproductive Techniques versus Infants with Natural Conception in Tehran[J]. Int J Fertil Steril，2013，7(3):217-224.

[6]Zech H， Vanderzwalmen P， Prapas Y， et al. Congenital malformations after intracytoplasmic injection of spermatids [J].Hum Reprod，2000，15(4)：969-971.

[7]FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health．Ethical guidelines in the prevention of iatrogenic multiple pregnancy[J]． J Obstet Gynecol，2001，21(3)：325．

[8]Assisted reproductive technology in the United States ：1997 resultsgenerated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry [J]．Fertil Steril，2000，74(4)：641-653．

[9]Malmqvist E. Does the ethical appropriateness of paying donors depend on what body parts they donate?[J]. Med Health Care Philos，2016,19(3):463-473.

[10]Revel A，Revel M，Laufer N，et al. New possibilities resulting from oocyte banking[J]. Harefuah，2011，150(6)：524-551.

[11]王利紅, 張寧, 陳曉陽. 加快我國生殖醫學倫理委員會的建設設想[J]. 醫學研究生學報,2010, 23(5):522-525.

[12]徐忠良, 劉學禮, 瞿曉敏. 生命倫理學[M]. 上海: 上海人民出版社, 2002: 80.

[13]涂玲，盧光琇.倫理管理在人類輔助生殖技術中的應用與價值[J]. 生命科學,2012, 24(11):1283-1288

〔修回日期2016-09-02〕

〔編輯李丹霞〕

Exploration of the Ethics Issues in Reproductive Medical Treatment Unit at the Present Stage

WANGHaiyan,ZHENGPengsheng

(DepartmentofReproductiveMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail:9939896@qq.com)

Through analyzing the ethical status quo in reproductive medicine treatment unit, this article discussed the social ethical issues brought by ART technology development related to the reproductive medical treatment unit. Then it put forward the measures to solve those ethical problems: strengthening the ethical principles and ethical committee construction, sharing data information, fully informed consent, and suggestions to improving ethics education.

Reproductive Medicine; Treatment Unit; Ethical Education; Suggestion

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.34

R-052

A

1001-8565(2016)05-0842-04

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail:zpsheng@mail.xjtu.edu.cn