靜脈用藥調配中心倫理問題的探討*

陳　婷，王明旭，晁　青，張亞婷，張曉霞

(1西安交通大學第一附屬醫院藥學部靜脈用藥調配中心，陜西　西安　710061, 332372385@qq.com；2 西安交通大學醫學部公共衛生學院，陜西　西安　710061)

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靜脈用藥調配中心倫理問題的探討*

陳婷1，王明旭2，晁青1，張亞婷1，張曉霞1**

(1西安交通大學第一附屬醫院藥學部靜脈用藥調配中心，陜西西安710061, 332372385@qq.com；2 西安交通大學醫學部公共衛生學院，陜西西安710061)

為了提高靜脈用藥調配中心工作人員職業水平和倫理道德素質相結合的能力，并貫徹落實到護理實踐當中，對靜脈用藥調配中心常見倫理問題及其重要性進行了分析討論，分析問題、查找原因，提出對策，以期促進靜脈用藥調配中心的進一步發展，使其更好地為臨床提供優質服務，避免醫療糾紛，為患者提供更安全的藥學服務。

靜脈用藥調配中心；倫理問題；醫患關系；醫療質量

靜脈用藥調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，由受過專業培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序進行全腸外營養(TPN)、細胞毒性藥物和抗菌藥物的配置，為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務，是現代醫院藥學工作的重要內容[1]。在發達國家，所有非營利性醫院都建有PIVAS，目前在國內已有1100余家醫院建立了PIVAS。近幾年，PIVAS已成為我國醫院藥學服務模式改革過程中探索的熱門、前沿領域，為醫院藥學服務注入了新的內涵。但在醫療活動中因用藥安全引起的醫患糾紛及工作人員之間的溝通不暢時有發生，其中也涉及靜脈藥物調配中心用藥方面的倫理問題，干擾了醫院正常的醫療秩序，此問題不僅僅是關系到醫患關系的問題，更是大家要共同關注的一個社會問題。所以，在用藥方面從倫理的視角分析醫患糾紛產生的原因及危害，具有一定的現實意義。

1　靜脈藥物調配中心的現狀及倫理問題

1.1醫生處方開立不合理

在PIVAS的實際工作中常見到的不合理的用藥形式包括：醫生開立處方藥物不對癥，缺乏指南的規范性用藥，輔助用藥過量，錯用藥及藥物選擇缺陷等；也有缺乏循證依據支持的用藥如：超劑量用藥、經驗用藥、用藥療程過長、藥物配伍禁忌、用法錯誤及筆誤開錯藥，還有藥物的皮試問題，需要做皮試的抗生素沒做皮試，藥物批號更換時沒做皮試。藥物的用法用量交代不清、未按規定的藥品儲存產生潛在的藥品質量問題。PIVAS的藥物配置的基本原則為：有效、安全、經濟，作為PIVAS的藥師及護士應遵守最起碼的倫理要求，并幫助臨床的醫生及護士合理、安全的用藥。

1.2藥品配置過程中存在的一些問題

PIVAS的配置人員沒有嚴格按照SOP進行配置；如超凈臺面沒及時清理等，也發現抽吸的溶媒量少使粉針劑的藥物溶解不充分，如：化療藥品順鉑溶解時必須抽吸10ml的溶媒溶解才能確保藥液的配置透明度，有時也存在配置抽吸藥液殘留量多抽吸不徹底和有些藥物溶解不徹底的問題。

1.3危害藥品對人員產生的職業傷害等問題

雖然在PIVAS危害藥品集中在生物安全柜中配置，但也有危害藥品溢出防護不當及配置、運送、使用及醫療廢料處理等對工作人員造成傷害，久而久之造成工作人員白細胞減少、脫發、手部皮膚損傷等問題以及對人員生殖系統的影響等不容忽視，這些問題需要醫院領導重視，操作者重視，從醫、藥、護三方面共同配合來防范，確保病人的用藥安全及醫務人員的職業安全。

1.4審方環節的問題

個別藥師自身的專業知識欠缺，因新藥更新的較快，對個別的新藥，醫生開立醫囑用法不當，PIVAS的藥師不能及時審核出來；在PIVAS病人的具體病情掌握不及時，因此難以達到個體化的給藥方案，只是審核醫生開立醫囑是否合格。

2　對策思考

2.1定期對PIVAS工作人員進行醫德醫風教育

醫生的道德素質對藥物療效起著十分重要的作用，在醫學教育中實施醫學倫理教育是醫學教育改革和發展的客觀要求[2]。加強醫護人員醫德與法律教育，強化醫風建設[3]；告誡藥護人員在工作中時刻以患者為中心，對患者抱以同情心，多一份責任心，理解患者需要什么，考慮患者的經濟承受能力，構建和諧醫患關系的社會倫理責任，積極培養和提高醫務工作者的倫理操守，用自身過硬的專業技術及知識從事符合倫理規則的事情，并使他們成為從業的一種職業要求，并納入到職業指導課程的內容中[4]。

2.2提高工作人員的專業技術水平與安全意識

藥學及護理人員應拓寬知識面充分掌握藥物的用法、用量、副作用及溶媒的選擇、配伍禁忌等全方位的知識，尤其要及時學習新進的藥物，及時學習和熟悉發生不良反應時的處理流程等，遵守國家有關藥品管理的法律、法規、規章；嚴格執行操作規程，提高用藥安全意識；合理用藥；認真履行職責，強調道德倫理在工作中的重要性，排除不當利益干擾，努力減少藥品不良反應及不合理醫囑；使病人的輸液配置更合理、更規范、更科學，進一步為患者提供安全及時有效的靜脈輸液。

2.3建立質量控制管理體系

加強培訓提高PIVAS藥學及護理人員的業務水平，確保病人的安全用藥。具體如下：

2.3.1拆藥環節。

在拆藥過程中，藥護人員要增強責任心，時刻將病人的利益放在第一位，拆取藥品盡量輕拿輕放，以防藥品破碎，拆藥后逐一檢查藥盒，以免誤將藥品當成垃圾棄掉，給病人造成不必要的損失。

2.3.2擺藥環節。

藥師在擺藥前應仔細閱讀輸液標簽，如有錯誤或不全，應當告知審方藥師及時更正；擺藥時確認同一患者所用同一種藥品的批號相同，對于病人的病情及用藥不妄加評論。

2.3.3審方環節。

審方藥師在審方過程中要實事求是，本著從病人的利益出發、尊重患者的原則，查資料、翻手冊，把好用藥關。減少潛在的風險，若發現問題，要及時分析、及時通知、及時更改、降低給藥錯誤。努力減少臨床不合理用藥,最大限度地減少超范圍用藥，對已知過敏的患者應嚴禁使用本藥。

2.3.4配藥環節。

按流程掃描：配藥之前應將藥品逐一進行掃描，避免由于漏掃而配置了退費的藥品，防止對患者造成經濟損失。嚴格執行查對制度，做到四查十對；嚴格執行無菌操作；避免藥液被污染，最大限度地降低了藥物粉末污染以及病原污染的機會，從而保證藥液的質量。確保將藥液抽吸干凈：嚴格按照操作規程配置輸液，加藥時將粉針劑完全溶解，將針頭下拉到最低位置，確保將液體完全抽吸干凈，避免造成藥品的浪費。避免有時在醫療廢棄物中患者發現有抽吸不徹底的藥瓶而發生糾紛。危害藥品一定要在生物安全柜中配置，工作人員穿戴好防護服并戴雙層手套，盡量不安排懷孕及哺乳期的員工配置危害藥品[5]。

2.3.5認真復核。

各環節認真核對，尤其在復核時查看藥品是否與輸液標簽的內容一致，注意觀察液體顏色，查看有無變色、渾濁及透明度，查看輸液袋是否有漏液現象。

2.4提升藥師的溝通能力

PIVAS藥師和臨床的醫生及護士良好有效的溝通能夠采集病人疾病準確的信息，實現個體化給藥的效果，對于病區醫生及護士提出的用藥咨詢及時解答，定期給醫生及護士進行專科藥物知識培訓，病區對PIVAS發現的不合理醫囑及超量用藥要提示及時更改，確保病人安全合理的用藥，提高工作效率，減少因用藥引起的糾紛發生。溝通時注意態度、說話的語氣，要多站在患者的立場上考慮問題。

2.5加強用藥的規范化管理和鞏固完善相關的基本藥物制度

臨床規范用藥以防范藥害事件發生是醫務人員的一項重要職責，醫務人員缺乏對藥物相關知識的掌握往往導致許多錯誤，造成藥害[6]。用藥醫囑的合理規范，是醫務工作者基本的道德情操、法制意識及技術水平的根本體現，也是政策法規所要求的，因此要從醫院層面出發，從醫生、藥師、護士三方面規范制度的機制入手，形成安全、合理、規范的用藥機制。要貫徹并落實《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，要有擴大基本藥物制度的實施范圍，建立短缺藥品的保障機制，避免因藥物的短缺引起的醫療糾紛，PIVAS對于短缺藥品及有問題的藥品及時反饋給廠家并告知臨床。

2.6保護患者的隱私及做好送藥前的準備工作

工作當中不談論患者的隱私，外來參觀人員不得照取含有病人信息的標簽及信息卡，工作人員PPT授課、科研論文等教學活動中所采用的照片不得出現病人的相關信息。工勤人員送藥前，藥師要用專用封條封藥箱口，送藥過程嚴禁將藥箱打開，以免造成藥品的污染和丟失。確保藥物安全、及時送達病區，有問題及時與PIVAS聯系，以免因晚送藥出現糾紛。

國家衛生部在 2010 年頒布了《靜脈藥物集中調配質量管理規范》，其中要求大型醫院對于危害藥品的配置必須實行集中配置，實行集中危害藥品配置的醫院必須要建立靜脈藥物配置中心(室)，靜脈藥物配置中心的建立則必須要符合國家規范。我院建立PIVAS以來，加強PIVAS人員的倫理道德培訓，提高其自身素養，保障醫務人員的身心健康、加強其職業防護，實現了醫院藥學由供應保障型向技術服務型的轉變，使藥物使用環節的質量得到了提升，加強藥品使用環節的質量控制，保證藥品體系的連續性，提高用藥安全性和有效性。中華醫學會醫學倫理學分會全國護理倫理學專業委員會與中國生命關懷協會共同制定的倫理準則指出[7]，護士職責是為護理對象提供專業的關懷照顧，協同醫生實施診療計劃，及時與醫療團隊溝通，開展健康教育與康復指導，提供全人護理，履行保護生命、減輕痛苦、促進健康、預防疾病的護理宗旨；護理對象為個體家庭、群體及社區；倫理原則是尊重、關愛、不傷害、公正。作為靜配中心的護理人員，有她們工作的特殊性[8]，目前相關靜配中心的工作人員倫理準則還未見報道，因此提高她們的道德人格，提高職業道德素質及心理素質，有利于改善醫療機構對醫患糾紛的認識，在用藥方面避免了醫療糾紛的發生及負面效應的擴大，確保患者靜脈用藥的安全，從而切實促進醫患關系的和諧，促進醫療衛生事業的健康發展[9]。

[1]楊婉花，蔡衛民，徐斌，等.靜脈藥物配置中心工作初探[J].中國藥房，2005，16(9)：666.

[2]秦紅兵.藥理學教學中實施醫學人文教育的探討[J].中國醫學倫理學，2013,26(2)：224-225.

[3]朱宏晉，王暉.危機管理視域下構建醫療糾紛防控機制的倫理學思考[J].中國醫學倫理學，2015,28(5)：713.

[4]陳凱.醫學生職業道德素質問題的倫理思考[J].中國醫學倫理學，2011,24(3)：382-384.

[5]黃雄偉，高靜華.提高服務水準，防范藥害事件發生[J].藥物實踐雜志，2009,27(6)：463-465.

[6]劉金玲，任俊輝，孟德勝. 靜脈藥物配置中心化療藥物配置注意事項[J].中國藥房，2010,21(13)：1211.

[7]中國醫學會醫學倫理學分會全國護理倫理學專業委員會，中國生命關懷協會.護士倫理準則[J].中國醫學倫理學，2014,27(4):1-4.

[8]吳采芹，石莉紅，李靜靜，等.運用倫理道德理念進行護理管理的研究[J].中國醫學倫理學,2012,25(6):781-782.

[9]孫婷，劉江，張俊貞，等.加強臨床醫學生藥學倫理教育的實踐[J].中國醫學倫理學，2015,28(5)：765-768.

〔修回日期2016-09-26〕

〔編輯吉鵬程〕

Discussion on the Ethical Issues in Pharmacy Intravenous Admixture Services

CHENTing1,WANGMingxu2,CHAOQing1,ZHANGYating1,ZHANGXiaoxia1

(1PharmacyIntravenousAdmixtureServices,PharmaceuticalDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China,E-mail:332372385@qq.com; 2SchoolofPublicHealth,DepartmentofMedicine,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China)

In order to improve the staff′s ability to combine professional level and moral quality in pharmacy intravenous admixture services and implement it in nursing practice, this paper discussed the common ethical issues and its importance in pharmacy intravenous admixture services. It analyzed the problems, found the causes out, put forward the countermeasures, and thus to promote the further development of pharmacy intravenous admixture services and offer high quality clinical services, avoid medical disputes, and provide safer pharmacy service to patients.

Pharmacy Intravenous Admixture Services; Ethical Issues; Doctor-patient Relationship;Medical Quality

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.39

*陜西省自然科學基金資助項目，編號：S2015YFJM2153

R-052

A

1001-8565(2016)05-0858-03

2016-07-23〕

**通信作者，E-mail:zhangxiaoxia@mail.xjtu.edu.cn