流浪精神病人收治中的倫理困境分析與對策探討

錢　烈，趙志宏，李　萍，俞玉海，方祝英

(1 杭州市蕭山區第一人民醫院精神科，浙江　杭州　311201，qianlie_002@163.com；2 杭州市蕭山醫院精神科，浙江　杭州　311202；3 杭州市蕭山區瓜瀝鎮社區衛生服務中心，浙江　杭州　311241)

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流浪精神病人收治中的倫理困境分析與對策探討

錢烈1，趙志宏2，李萍2，俞玉海2，方祝英3

(1 杭州市蕭山區第一人民醫院精神科，浙江杭州311201，qianlie_002@163.com；2 杭州市蕭山醫院精神科，浙江杭州311202；3 杭州市蕭山區瓜瀝鎮社區衛生服務中心，浙江杭州311241)

通過對2011—2015年在蕭山醫院精神科病房的流浪精神病人收治和出院情況的調查，發現存在“被精神病”風險，無監護人狀態下病人權益保障和監督機制缺失，病人長期滯留病房等倫理困境。建議建立流浪精神病人權利保障與監督委員會，通過糾錯機制減少誤診或“被精神病”現象發生；保障恰當的診療和生活照顧；為滯留病人創造出路等，保障流浪精神病人的基本權益，達到減少精神殘疾，避免再度流浪的目的，從而完善社會管理體系。

流浪精神病人；倫理困境；“被精神病”；糾錯機制；權益保障

流浪精神病人是社會治安、公共衛生及環境的復雜問題，即便在歐美發達國家也有大量病人長期流浪在外，因此受到各國政府和相關人士的廣泛關注[1]。近年來，隨著我國社會經濟的發展，城鄉建設管理水平的提高，政府對流浪乞討者的救助工作更加重視，公安、民政部門將需要救助的流浪精神病人送到指定精神科病房集中治療管理。但在流浪精神病人集中治療管理的過程中暴露出的某些問題卻不容忽視，筆者通過對某區精神病院5年來的流浪精神病人的出入院及診治情況進行調查，就其中的一些問題進行倫理學探討，并就如何完善流浪精神病患者權利和尊嚴保護提出建議。

1　流浪精神病人收治和出院情況

2011年1月至2015年12月蕭山醫院精神科病房共收治流浪精神病人385例次(含2011年前滯留的39例)，其中男性237例，女性148例，其中傷人、毀物、放火等正在危害社會治安的193例(50.13%)，影響交通、吵鬧或裸體等潛在危害社會129例(33.51%)，流浪者在救助站或其他綜合性醫院住院期間發現精神障礙轉來的57例(14.81%)，其他6例(1.56%)。病人入院后，和非流浪精神科病人住同一病區，住院條件、伙食標準與非流浪病人無差異，藥以氯氮平和氯丙嗪為主。因為無家屬探視，無零食香煙，存在撿吸煙蒂或搶零食的情況；長期穿病號衣服而缺內衣替換，冬天只能靠病區醫務人員募來衣物幫助過冬。經治療后，獲得并確認身份信息的306例均出院，其中家人接到通知后來辦理出院的147例；家人不來辦理的68例次和無法聯系到家人的91例次，由救助站送回患者戶籍所在地的救助站，其中7例是5年內收治2次；因無任何身份信息滯留醫院79例，其中4例住院期間死亡。目前仍有75例滯留，其中交流能力恢復良好或者略差的43例，差26例，無法交流6例。生活自理能力良好或者略差的56例，差18例，完全不能自理的1例。

2　流浪精神病人在住院過程中暴露出的倫理學問題

2.1非自愿治療問題

我國《精神衛生法》規定，精神障礙的住院治療實行自愿原則，但并未禁止非自愿住院。王明旭[2]等認為精神障礙患者非自愿治療問題主要有病人權威、家庭權威、醫生權威、國家權威的協調和平衡。對整個社會、精神病患者群體和個體，病人權威、家庭權威、醫生權威、國家權威中任何一種單獨、孤立的權威絕對主義都是極端的、錯誤的、有害的。由于流浪精神病人處于生活無法自理，疾病不得治療，人身安全難以保障，處于潛在或者正在危害社會或者遭受侵害的狀態，由公安或者民政部門強制讓病人入院能最大限度地救治脫離監護的精神病人，避免對自身和他人人身財產及社會造成危害[3]。這種情形下，國家有責任照顧那些無法自我照料的人，也有警察權力去限制或者剝奪這個人的自由[2]，因此這樣的非自愿住院是合理的。

但是這種非自愿入院的過程可能存在“被精神病”現象[4]。“被精神病”的原因是多方面的。流浪者方面：流浪者因為生理需求、病痛或者街頭生存恐懼而表現出一些怪異言行；面對公安民政部門收容遣送應激過度；有些犯罪后的流浪者裝瘋賣傻等；社會管理方面：有些給社會管理帶來了困難的流浪者或者特殊上訪人員讓社會管理者為了便于工作而武斷地判定疑似精神病人[5]；醫療機構方面：精神科醫生主觀故意和非主觀故意造成的誤診[6]等。

在出院環節，病人能否出院是以身份信息確認為前提，只有獲得了身份信息，醫院遵守“誰送來，誰接走”的原則[5]，經過公安民政部門告知家屬來接，或者由救助站送回原籍，無法實現自愿原則[4]。始終無法獲得身份或者家屬信息的病人只能滯留在醫院[1]，即便是治療后恢復良好的病人，也而無法按自愿原則而出院。

因此在肯定疑似流浪精神病人非自愿收治入院的合理合法性的同時，也要思考防范“被精神病”和治療后好轉病人的住院自愿原則問題。

2.2流浪精神病人住院期間的權益保障問題

《精神衛生法》規定，在診治過程中，“醫療機構及其醫務人員應當將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權利”“治療方案和治療方法、目的以及可能產生的后果”告知患者或者監護人；“精神障礙患者在醫療機構發生或者即將發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施。實施保護性醫療措施應當遵循診斷標準和治療規范，并在實施后告知患者的監護人”；當患者需要施行“導致人體器官喪失功能的外科手術”或者進行“與精神障礙治療有關的實驗性臨床醫療”需要得到監護人同意。《精神衛生法》還規定，醫療機構及其醫務人員“應當遵循精神障礙診斷標準和治療規范”“禁止利用約束、隔離等保護性醫療措施懲罰精神障礙患者”“不得強迫精神障礙患者從事生產勞動”“不得為診斷或者治療以外的目的使用藥物”等。如果說精神科病人的知情告知權、治療選擇權及其他人身權利實施具有特殊性[7]，那么流浪病人就更加特殊了。在監護人和家屬缺位的情況下，需要思考如何保障他們的權利去獲得相對公平的治療和待遇的問題。

2.3流浪病人的出路困惑

那些無家屬來接或者聯系不到家屬的159例次病人由救助站送回戶籍所在地，他們的后續治療和管理會怎樣？其中7例是5年內再次收住的病人，這是否意味著相當部分病人回到戶籍地后，由于缺乏有效的監管、治療和生活照顧，導致再度流浪[1]。

目前75名長期滯留病人，其中有部分獲得較好的療效，絕大部分僅僅需要服藥管理和生活照顧，但是沒有家屬信息，這些病人無法回歸家庭和社會，缺乏社會康復鍛煉，沒有職業技能康復，長期滯留在封閉空間。這樣既不符合精神病三級預防的目標，也不符合精神科病房的職能，更違背了社會倫理，甚至是侵犯了患者人權[8]。

3　完善流浪精神病人管理機制的對策建議

3.1建立流浪精神病人權利保障與監督委員會

建議在各縣區以上建立流浪精神病人權利保障與監督委員會(以下簡稱委員會)，這是后述幾項對策建議的前提條件。由非政府組織尤其涉及民政和醫療的慈善機構來組建委員會可能比較恰當。委員會需要民政、司法、醫療等政府部門提供相關提供專業援助為基礎。選出的委員應以熱心公益事業的精神病人家屬為主，以社會義工和慈善人士為輔。委員會的主要職能是執行糾錯機制，保護流浪精神病人權益，監督民政、司法、醫療等政府部門或機構行為的合法性，協助解決流浪病人的出路等問題。

3.2完善糾錯機制，減少誤診或“被精神病”現象發生

由于精神障礙的診斷沒有實驗室、影像學、病理學等生物學與物理學標準可循，目前只能依據公認的、權威的、科學的診療指南進行[6]，而不同的醫生對診療指南的把握和判斷存在差異。因此診斷標準、診斷者及對“強制收治”憑借的“主觀態度”[3]等多重主觀因素下，參照限制人身自由的司法程序, 定期對入院的可疑流浪精神病人實行規定程序的確認與排除診斷, 對非精神病人立即進行糾錯[9]是非常必要的。王旭明等[2]認為有必要借鑒臺灣地區的經驗，在省市一級成立由精神醫學專家、患者代表、法律專家及其他相關專業人士組成的審查機構，負責對精神病人的非自愿治療進行審查。由于流浪精神病人人數較多，因此筆者認為審查機構應賦予委員會初步審查權和提起司法鑒定權。委員會制定可執行的糾錯程序或根據審查機構制定的初步審查程序，施行初步審查。筆者建議從以下三個方面來確保糾錯程序執行的客觀性、公平公正性和有效性。

首先，建議由1名非該醫療機構的精神醫學專家、1名法律專家和3名經過精神醫學一定培訓的精神病人家屬志愿者組成審查小組。由精神醫學專家通過精神檢查和病歷復核的審查，降低診療過程中的“非主觀故意”引起的誤診。由法律專家審查來排除可能存在的“主觀故意”引起的“被精神病”。3位家屬志愿者作為審查的監督者，監督精神醫學專家和法律專家的審核程序完整性和公平公正性。

其次，因為精神科缺乏客觀的生物學或者物理學診斷指標，但是有很多經過長期驗證具有科學性的診斷用量表，譬如簡明精神病評定量表(The Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS)、簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination,MMSE)等等。通過量表評分，尤其是經過培訓的家屬志愿者給出的量表評分和精神醫學專家的量表評分是否具有一致性，作為輔助手段提高審查的客觀性。

最后，對于精神醫學專家和法律專家做出的結論，3位家屬志愿者進行投票，以簡單多數來決定結論的有效性。

經過上述初步審查后，發現可能的誤診或“被精神病”現象或者結論無效的情形，應報請省市級審查機構進行最終審查。如醫療機構不服最終審查結果的，委員會可以向司法鑒定部門提出司法鑒定。審查和鑒定程序雖然不能保證診療決定的“絕對正確”，但是肯定能降低主觀因素的干擾，確保客觀性和公平公正性。因此可以有效減少誤診或“被精神病”現象的發生。

3.3流浪精神病人的治療和待遇保障

委員會所派的初步審查小組的家屬志愿者同時可代表社會公益組織行使這些流浪精神病人的監護權，代表監護人接受醫療機構及其醫療人員的知情告知，以維護病人的最佳權益為出發點來簽署診療知情同意書；監督醫療機構以避免人身侵犯、虐待、強制生產勞動等情況發生；對病人的診療進展、生活待遇等進行評估，在民政部門核定的經費和可支配的善款中為患者爭取合理的治療和生活待遇。當家屬志愿者發現流浪病人沒有得到恰當合理的治療和生活待遇時，可以直接咨詢精神醫學專家和法律專家，經投票決定是否向有關部門投訴。

3.4長期滯留病人的出路

3.4.1積極拓寬身份信息查找途徑。

在積極治療并努力從病人口中或者書寫等方式獲得病人信息的同時，可以通過應用身份信息技術擴大病人信息來源。委員會授權并督促醫療機構采集流浪精神病人的指紋和DNA信息，建立指紋信息庫和基因庫，并與相關部門對接定期比對信息，或許能讓更多家庭重新團聚，更多病人得到更符合倫理原則的治療和更舒適的照顧。也為將個別通過偽裝精神病來逃避罪責的人甄別出來提供了可能性。

3.4.2分類管理。

對于治療效果好、服藥自覺、生活完全能自理且社會功能恢復較好的病人，委員會負責聯系民政部門，安頓到福利院等安置機構負責生活保障；負責聯系精神病防治辦公室將這些病人安排納入到社區精神病三級預防管理，由社區精神病防治管理人員定期指導福利院來做好患者的服藥管理，防止疾病惡化，努力減少殘疾，使得患者最大限度恢復心理和社會功能；負責聯系安排精神康復公共娛樂治療站、作業站，做好精神殘疾者的康復安排，最大限度地促進病人社會功能恢復，盡可能減輕精神殘疾的可能。良好的社會支持及有效的精神康復訓練，有利于穩定患者病情，改善生活質量，提高生活滿意度，激發患者的生活欲望，培養社會功能，使得患者得到康復，重返社會，為社會發展做出貢獻[9-10]。

對于治療效果一般，有生活自理能力，但是沒有社會功能且病情穩定服藥順從的病人，建議政府部門建立供養管理機構。由委員會根據醫生的建議聯系集中供養管理機構，并負責保障病人在后續供養管理的權益。

對于治療效果差，精神病性癥狀頑固，仍然需要住院治療的；在康復和供養管理過程中病情復發的，應由委員會代為履行知情同意選擇權和監護權，報請民政部門繼續住院或者再次住院治療。

3.4.3網絡化管理避免再度陷入流浪。

流浪病人出院后，如果缺乏有效的服藥管理和生活照顧必然有相當多的病人陷入再度流浪[1]，因此委員會不能是局部地方的一個單獨非政府組織，而應該是網絡化的管理系統，建立信息平臺和互通機制。只有系統的網絡化管理才能把有限的人力和財力用在源頭上，有效防止再度流浪，把病人的權益和社會管理效益實現最大化。

[1]張國兵,張春林,伍業光.流浪精神病人流行病學及臨床研究進展[J].廣西醫學,2011,33(2)：228-230.

[2]王明旭，范瑞平.精神障礙非自愿治療與權威協調[J].中國醫學倫理學，2016,29(1):5-9.

[3]胡曉,沈春明,劉鵬飛.精神障礙診療實行自愿原則的倫理辯護[J].醫學與哲學,2014,35(2A):21-23.

[4]張守亞.“三無”女精神病人救治中的倫理思考和應對策略[J].中國醫學倫理學，2015,28(6):993-995.

[5]趙麗.從“被精神病”看精神病人強制醫療的倫理和法律問題[J].中國醫學倫理學，2015,28(3):364-368.

[6]劉冉,翟曉梅.精神障礙診斷中的倫理問題分析[J].中國醫學倫理學，2014,27(3):394-396.

[7]徐曄,陳晉東,張磊晶.精神科實施知情同意的特殊性[J].中國醫學倫理學，2007,20(1):109-111.

[8]黃佩蓉.淺談精神衛生服務體系的完善[J]. 中國醫學倫理學，2009,22(3):72-81.

[9]張軍根.精神病患者院前救治轉送的倫理學問題探討[J].中國醫學倫理學，2010,23(5):38-39.

[10]李海鴿.精神康復中心對精神病患者回歸社會的影響[J].中國實用醫藥，2015,10(31):284-285.

〔修回日期2016-08-23〕

〔編輯曹歡歡〕

Ethical Dilemma and Countermeasure of the Vagrant Mental Patients

QIANLie1,ZHAOZhihong2,LIPing2,YUYuhai2,FANGZhuying3

(1DepartmentofPsychiatry,XiaoshanNo.1People'sHospital,Hangzhou311201,China,E-mail:qianlie_002@163.com; 2DepartmentofPsychiatry,XiaoshanHospital,Hangzhou311202,China; 3CommunityHealthServiceCenterofGualiTownofXiaoshan,Hangzhou311241,China)

Through investigating the hospital admission and hospital discharge of vagrant mental patients in Xiaoshan Hospital from January 2011 to December 2015, the present study found that there existed some ethical dilemmas including the risk of "diagnosing mental disorder but actually not", lack of the guarantee of patients' rights and interests and supervision mechanism without guardian, long-term retention in the wards, and so on. It is suggested to establish right protection and supervision committee for vagrant mental patients, reduce the misdiagnosis of "diagnosing mental disorder but actually not " through the error correction mechanism, ensure proper treatment and care, create retention way, protect the basic rights of the vagrant mental patients, reduce mental disability, avoid to stray again, so as to perfect the social management system.

Vagrant Mental Patients; Ethical Dilemma; Diagnosing Mental Disorder but Actually Not; Mechanism for Correcting Errors; Guarantee of Rights and Interests

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.49

R-052

A

1001-8565(2016)05-0894-04

2016-06-17〕