腫瘤內(nèi)科中心靜脈置管相關(guān)性感染的構(gòu)成及季節(jié)分布特點的探討

孫雪琴，何續(xù)遜*，嚴文躍，陳 艷

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院（鹽城市腫瘤醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科，江蘇 鹽城 224003）

腫瘤內(nèi)科中心靜脈置管相關(guān)性感染的構(gòu)成及季節(jié)分布特點的探討

孫雪琴，何續(xù)遜*，嚴文躍，陳 艷

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院（鹽城市腫瘤醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科，江蘇 鹽城 224003）

目的 探索中心靜脈置管相關(guān)性感染的構(gòu)成及其季節(jié)分布特點，進而為加強防控感染提供參考。方法 選取2000年7月～2013年7月我院收治的經(jīng)鎖骨下CVC患者3859例作為研究對象，對其經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管，專人穿刺置管，并由專人護理和每日觀察記載感染情況，將其資料進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 其中，發(fā)生感染89例（2.31%），其構(gòu)成為局部感染65例（1.68%），占全組感染的73.03%（65/89），血液感染5例（0.13%），可疑血液感染17例（0.44%），局部合并血液感染2例（0.05%）。89例感染發(fā)生于1～3月21例（0.54%）、4～6月10例（0.26%）、7～9月42例（1.09%）、10～12月16例（0.41%），感染發(fā)生率以7～9月最高（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管相關(guān)性感染以局部感染為主，7～9月為感染高發(fā)季節(jié)，故加強護理及防控感染應(yīng)以7～9月的局部感染為重點。

中心靜脈置管；導(dǎo)管相關(guān)性感染；感染的構(gòu)成；感染的季節(jié)分布

中心靜脈置管術(shù)（Central venous catheterization，CVC）在腫瘤內(nèi)科用途甚廣，其價值不僅可避免化療藥對外周靜脈的刺激和用于持續(xù)輸注（CIV）化療，而且可滿足腫瘤內(nèi)科治療的多種特殊需求，為該科不可替代的必備技術(shù)[1]。然而，隨著CVC技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related infection，CRI）常難以避免，因而采取有效的防控措施盡可能減少CRI尤為必要，而有效的護理及其防控措施至關(guān)重要的是必須首先探明與感染相關(guān)的因素及其特點。為此，筆者早已專門立項[2]，并已對性別、病種、操作場所、穿刺順利程度、置管部位、導(dǎo)管類型、留置時間、敷貼8個方面的因素進行了統(tǒng)計分析。現(xiàn)將經(jīng)鎖骨下CVC患者3859例中CRI 89例的構(gòu)成及其季節(jié)分布特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年7月～2013年7月我院收治的經(jīng)鎖骨下CVC患者3859例作為研究對象，其中男2320例，女1539例；年齡14～88歲，平均年齡58歲。病種依次有非小細胞肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、賁門癌、結(jié)直腸癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、鼻咽癌、卵巢癌等51種中晚期癌癥。

1.2 材料

（1）一次性中心靜脈導(dǎo)管包：先后為北京天地和協(xié)科技有限公司、中美合資珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司產(chǎn)品。（2）消毒液：2000年7月31日～2011年9月9日為碘伏；此后2011年9月10日～2013年5月2日為葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液（含有葡萄糖酸氯己定1.8%～2.2%，乙醇63%～72%）；2013年5月3日～2013年7月31日由于葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液斷貨又改為碘伏。（3）抗凝液：0.9%氯化鈉250 mL+肝素鈉12500 U。

1.3 穿刺置管及護理

（1）穿刺置管操作：首選經(jīng)右鎖骨下途徑CVC，專人按常規(guī)操作程序進行，完全符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范·腫瘤學(xué)分冊》[3]，經(jīng)多年探索筆者作了部分技術(shù)改進[4]，置入單腔導(dǎo)管者未使用擴張管，所有患者不縫合故均未用導(dǎo)管固定夾，僅用透明敷貼固定。（2）術(shù)后護理：固定護士每日觀察局部和全身情況，①局部無異常情況者一般1周內(nèi)不予換藥；特殊情況如局部滲血、敷貼翻卷松動或出汗多局部潮濕等情況隨時換藥。②超過1周者用IV3000敷貼每周換藥1次。③有局部感染者，先加強局部換藥并改用透明潰瘍貼覆蓋固定，若仍不能控制則加用抗生素甚至拔管。④不明原因畏寒、發(fā)熱者視為可疑血液感染而拔管，拔管后仍發(fā)熱者即予靜脈使用抗生素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 置管成功率及部位

共穿刺3888例，置管成功3859例（99.25%），其中右側(cè)3643例（94.40%），左側(cè)216例（5.60%）。置入單腔導(dǎo)管3457例、雙腔導(dǎo)管402例。

2.2 感染的構(gòu)成及季節(jié)分布

全組3859例中，伴發(fā)感染共89例（2.31%），包括局部感染、血液感染、可疑血液感染、局部感染合并血液感染。以局部感染為主，占全組感染的73.03%（65/89）。其感染發(fā)生率7～9月份最高（P＜0.05）。見表1。

表1 導(dǎo)管相關(guān)性感染的構(gòu)成及季節(jié)分布 [n（%）]

2.3 感染的轉(zhuǎn)歸

本組感染經(jīng)及時換藥或拔管和加用抗生素等均順利治愈。無感染相關(guān)性死亡病例。

3 討 論

3.1 感染率的差異

有關(guān)血管內(nèi)CRI的發(fā)生率及其危險因素報道較多，且國內(nèi)外報道相差較大，較早大宗并權(quán)威性報道其總體狀況多為5%～26%[5-6]，近年國內(nèi)腫瘤科作者報道腫瘤患者中心靜脈置管相關(guān)性感染率多為7.14%～14.0%。其差異與很多因素有關(guān)，諸如與科室、患者年齡及基礎(chǔ)疾病、操作場所、操作技能熟練程度、無菌操作程度、置管部位、導(dǎo)管類型、留置時間、消毒液、固定方式等的不同，不同作者報道的感染率就可能各不相同，甚至相差甚遠。除上述因素之外，還與常被人們忽視的觀察時間及其不同季節(jié)和樣本量三個因素也有關(guān)。筆者早期發(fā)表的CVC 88例中無1例感染發(fā)生[7]，但當累積到2102例時CRI為2.19%[8]，現(xiàn)今3859例其CRI為2.31%，筆者認為1年時間以內(nèi)一兩百例樣本的感染率代表性不強、可信度不高，只有歷時至少兩年以上經(jīng)歷過不同季節(jié)且樣本量足夠大時其感染率才趨于平穩(wěn)、可信。本研究歷時12年反復(fù)經(jīng)歷了不同季節(jié)且樣本量高達3859例，其感染發(fā)生率及其構(gòu)成和季節(jié)分布特點較為客觀而可靠。本組CRI明顯低于國內(nèi)外多數(shù)報道，其體會[9]與嚴格無菌操作、首選右鎖骨下途徑、穿刺技術(shù)熟練、加強術(shù)后護理幾個重要環(huán)節(jié)有關(guān)。

3.2 感染的構(gòu)成及其季節(jié)分布特點

有關(guān)CRI的構(gòu)成及其季節(jié)分布特點報道甚少，本組資料顯示腫瘤內(nèi)科經(jīng)鎖骨下CVC的CRI中血液感染較少，而以局部感染為主占全組感染的73.03%，高于譚冠先教授CVC專著中報道的占CRI的17%～45%[10]。相對于血液感染局部感染較易預(yù)防、較易發(fā)現(xiàn)、較易控制，而局部感染的有效防控對降低血液感染的發(fā)生尤為重要，故對局部感染的護理和防控絕不可因其危害小于血液感染且易控制而忽視。同時本組資料表明CRI高發(fā)季節(jié)為7～9月份，且較其他季節(jié)有顯著性差異，故加強護理及其防控的重點時段及部位應(yīng)為7～9月的局部感染。該季節(jié)感染高發(fā)的原因顯然與出汗多、敷貼易翻卷松弛、微生物易入浸等有關(guān)，故應(yīng)特別注意空調(diào)降溫避免或盡可能減少出汗，同時密切觀察及時換藥，另對無論有無局部感染只要有不明原因畏寒、發(fā)熱者，應(yīng)疑為血液感染，不應(yīng)等待血培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)及時拔管，必要時加用抗生素直至畏寒、發(fā)熱消退及血培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長。

[1] 何續(xù)遜,孫雪琴,夏月琴,等.腫瘤內(nèi)科中心靜脈置管臨床應(yīng)用價值的探討[J].中國臨床研究,2014,27(4):436-438.

[2] 孫雪琴,何續(xù)遜,朱寒貧,等.腫瘤患者經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管伴發(fā)感染的相關(guān)因素分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2009,14(3):249-251.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范腫瘤學(xué)分冊[M].人民軍醫(yī)出版社,2006,23-24.

[4] 何續(xù)遜,孫雪琴.經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管的技術(shù)改進及經(jīng)驗探討[J].交通醫(yī)學(xué),2009,23(1):50-51、53.

[5] 茅培英譯.預(yù)防中心靜脈插管的并發(fā)癥(綜述)[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報,2003,3(20):17-19.

[6] 譚冠先.經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床[M].人民衛(wèi)生出版社,2007,154-160.

[7] 張曉霞,陳惠蓉,付 嵐,等.腫瘤患者中心靜脈置管相關(guān)性感染的研究[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(11):1259-1261.

[8] 龔翠平,胡潳潳,張 蓉.腫瘤患者中心靜脈置管醫(yī)院感染因素分析及管理對策[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(8):1257-1259.

[9] 劉艷琴.腫瘤內(nèi)科患者經(jīng)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管感染因素及防護措施[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(7):1661-1662.

[10] 孫雪琴.腫瘤患者鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥分析及其護理[J].實用新醫(yī)學(xué),2000,2(9):838-839.

本文編輯：孫春宇

Oncology center venous catheter related infections of composition and seasonal distribution characteristics

SUN Xue-qin,HE Xu-xun,yan Wen-yue,CHEn yan
(Yancheng city in jiangsu province second people's hospital (yancheng tumor hospital)oncology,Jiangsu Yancheng 224003,China)

ObjectiveTo explore the composition and seasonal distribution of catheter-related infectionin order to give a reference to choose the best disinfectant and strengthen the prevention and control of infection.MethodsProvide catheterization and personal care for 3859 cases of cancer patients with subclavian central venous catheters, and daily observe the infection and documented cases, then statistical analysis the data.ResultsA total of 89 cases of infection (2.31%) occurred in 3859 cases, consisting of local infection, 65 cases (1.68%), accounting for 73.03% of infection group (65/89), a blood infection in 5 cases (0.13%), suspicious blood infection 17 cases (0.44%), partial merger blood infection two cases (0.05%). 21 patients (0.54%) got infection between January and March, 10 patients ( 0.26%) between April and June, 42 patients (1.09%) between July and September, and 16 patients (0.41%) between October and December. The highest infection rate is between July and September (P＜0.001).ConclusionThe main reason of the catheter-related infection which happens most between July and September is local infection. Therefore, it is essential to enhance nurse and to prevent infection,especially during the period from July to September.

Central Venous Catheters;Catheter-related Infections;Infections Constituted;Seasonal Distribution of Infection

R472

B

ISSN.2096-2479.2016.10.062.02

鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目（YK200406）

何續(xù)遜，主任醫(yī)師，E-mail：hexuxun@CSCO.org.cn