談判，讓特藥不再是“重負”

■文／涂洪誼

談判，讓特藥不再是“重負”

■文／涂洪誼

江西省通過建立談判機制自2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮大病醫療保險基金支付范圍，極大地減輕了癌癥患者個人醫療費用負擔，同時通過對數據分析也明確了進一步完善的方向。

根據國家醫改文件要求，江西省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到上年度職工年平均工資、居民可支配收入的6倍以上，客觀上導致大病保險基金出現了更多的結余。同時，部分重特大疾病患者又因為其必須使用的靶向藥、高價藥在醫保三個目錄之外，無法納入醫保報銷，導致參保患病人員生活困難。為提高大病保險基金使用效率，切實減輕參保人員重特大疾病的個人醫療費用負擔過重問題，在省本級職工醫保和部分設區市先期探索的基礎上，2014年江西在全省啟動運用談判機制將部分特殊藥品納入醫療保險報銷范圍的工作，并從2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮大病醫療保險基金支付范圍。

建立以省級為主體的特藥談判機制

2014年9月，成立了以省級醫療保險經辦機構分管領導任組長，省級醫療保險行政部門和經辦機構業務處室人員、隨機抽取的醫保專家和臨床醫藥專家為成員的江西大病醫保特藥談判組。并制定了《江西省城鎮大病保險特殊用藥談判方案》，談判方案確定按照主體平等、程序透明，公平競爭、降費優先的談判原則，談判組按照談判方案就特藥價格、供應保障、結算方式和優惠條件等談判與特藥提供企業進行預談判和二次正式談判。預談判目的是摸清特藥生產商談判優惠底數，談判組要求特藥生產商按不高于江西省中標價（江西省中標價源于省醫藥采購服務平臺數據，如江西省無中標價則參考其他省中標價）報出江西省特藥談判結算價作為談判基礎價，預談判中談判組與特藥生產商進行了議價談判，爭取了特藥生產商提供盡可能多的價格優惠，預談判各個特藥在江西省中標采購價基礎上降價幅度在0—5%之間，均為各特藥廠商試探性報價；根據這個情況，談判組進行碰頭研究后決定原則上要求各特藥在江西省中標采購價的基礎上降低15%，并確保全國最低價，在第一次正式談判后各個特藥在江西省中標采購價基礎上降價幅度達到3%—21.23%之間。針對第一輪談判中各特藥降價幅度差距比較大的情況，為了保障談判公平和最大限度地降低特藥談判價，讓參保人員享受到盡可能多的特藥談判成果，談判組對同一規格、同一劑型的同一通用名特藥進行了競價談判，通過二次競價以最大幅度降價確定該特藥規格談判價，并按藥品差比價規則計算確定該品種特藥其他規格的談判價，同時對只準入了一個特藥生產商的特藥談判組以競價的最大降幅為依據，要求特藥生產商按不低于此降幅確定江西省特藥談判價。最終除個別外資藥企外，其余特藥降價幅度均在15%以上（較江西中標采購價降幅為14.01%至16.86%，不含慈善援助，平均下降15.1%），并承諾進行全國最低價的動態聯動調整。

除此之外，建立了基金、參保人員和企業之間的風險分擔機制。一是對特藥需求和費用測算，對基金承受力進行預估。在2014年啟動時，談判組收集了國內外核心期刊、醫學教材等權威刊物發布的相關數據，對特藥納入按不同降價幅度對大病保險基金的影響進行了測算，并與各特藥生產商提供的數據比較分析，基本掌握了江西省城鎮大病醫療保險所需特藥的人數和費用規模，確定按照特藥的醫保結算價納入大病保險基金支付，支付比例暫定為職工醫保75%、居民醫保70%；二是突破經濟條件限制，將贈藥擴大到全部參保人員，并按照發病率進行患者人數上限限制。赫賽汀、格列衛和恩度的慈善贈藥援助是針對低保等困難人群設計的，為了讓江西省參保人員享受到更多的價格優惠，談判組要求上述特藥生產商突破經濟限制，將贈藥政策擴大到全部參保人員，即江西省城鎮參保患者只要符合特藥醫學標準，無需符合特藥贈予的經濟困難標準，就可以享受慈善贈藥援助，并對按照發病率和參保人數計算的藥品使用人數進行上限限制，超出患者人數的使用費用由企業自行承擔；三是在2016年度續約談判中，要求特藥廠商承諾醫保談判結算價為全國最低價并建立價格聯動機制。在談判中和在協議期內，廠商故意隱瞞特藥在其他地區中標掛網價或出現其他地區醫保結算價低于江西省醫保結算價的，按照該地區價格的90%重新核定江西省醫保結算價，并從2016年1月1日起按核定后的結算價重新計算應撥付給定點醫藥機構的資金，由特藥廠商負責按照核定結果將經辦機構扣回的已結算金額支付給定點醫藥機構，并按重新核定后的醫保結算價格執行到年度終止。

建立統一規范的特藥服務管理機制

為方便參保患者就醫購藥和加強特藥使用管理，全省統一確定特藥定點醫療機構和定點零售藥店。2015年度選定南昌大學第一附屬醫院等24家醫療機構為特藥定點醫療機構、黃慶仁棧華氏大藥房有限公司樟樹國藥局藥店等21家藥店為特藥定點零售藥店。并針對赫賽汀、格列衛等慈善援助贈藥點少的情況，經談判組、特藥生產商與慈善機構的溝通，慈善機構同意在江西省現有贈藥點的基礎上，根據患者分布情況逐步增加贈藥點。同時，統一特藥經辦操作流程，即統一將特藥信息錄入各地醫療保險網絡信息管理系統，按照“丙類”藥品管理，參保患者持取得醫保定崗醫師資格的指定責任醫師（后續評估和處方開具須為同一責任醫師）簽名確認和特藥定點醫療機構醫保管理部門意見的“江西省城鎮大病保險特藥使用申請表”及有關材料向參保地醫保經辦機構提出申請，經辦機構會同大病保險承辦機構按規定進行資格審核，符合條件的在醫保信息系統予以身份標識，可享受一個年度的大病保險特藥待遇。另外，建立責任醫師制度，特藥治療實行責任醫師負責制。特藥責任醫師負責對特藥患者治療各個階段的醫療服務，包括診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤等，負責為參保患者用藥申請給予評估確認，并在“申請表”上簽字蓋章，同時協助參保患者辦理向有關（慈善）合作機構申請特藥援助項目手續，并對參保患者進行各項醫保政策及特藥治療流程的宣教。

特藥政策實施一年，數據顯示2015年度，全省特藥費用實際支出9584萬元，遠低于按照發病率數據測算的一年特藥費用支出（1.69億元）；大病基金實際支出7002.38萬元，也遠低于按照發病率數據測算的特藥大病基金支出（1.22億元）。職工醫保患者人均年度個人負擔支出特藥費用0.57萬元，居民醫保患者人均年度個人負擔特藥費用0.79萬元，特藥個人負擔分別僅占2015年度全省城鎮居民人均可支配收入的21.48%和29.90%，年度個人負擔處于可承受范圍；同時，按照價格計算后的特藥使用量相比政策實施前有了近40%以上的增長。綜合數據顯示：江西省特藥政策較好保障了癌癥患者特殊藥品臨床用藥需求，同時全省特藥費用和大病基金支出處于可控范圍。

“突破”需要標準化和國家談判介入

2014年的特藥談判和2016年度續約談判，將癌癥特殊藥品納入了江西省城鎮醫保大病保險基金報銷范圍，基本解決了癌癥參保患者個人負擔費用過重的問題，贏得了較好的社會反響，但特殊藥品通過談判納入醫療保險報銷范圍無論在政策設計、遴選納入、談判操作、經辦流程和監督管理上都有很大的改進空間。

特殊藥品的遴選納入缺乏科學統一的標準。雖然江西在特藥遴選準入過程中初步建立了量化評分標準，但在具體指標設置上有很大的改進空間，目前在國家層面也缺乏統一的遴選標準，尤其是在藥品經濟性的評價方面，還缺乏統一科學的藥物經濟性評價標準以供特藥遴選使用。在面對眾多重特大疾病時，由于這些目錄外的特殊藥品大多價格昂貴，很多時候在具體操作時存在被“倫理綁架”的主觀性；另外一些重大罕見病的特殊藥品由于使用人員偏少，在目前的量化打分機制下難以遴選進入。建議國家層面在特殊藥品的遴選方面建立統一機制，或者特殊藥品全部由國家談判準入列入全國醫療保險藥品目錄。

全國最低價聯動機制的落實操作比較難。由于受限于經辦人力和價格采集機制等方面的原因，各級經辦機構掌握的價格信息相對市場變動來說比較滯后，雖然江西在2016年度的續約談判中明確了相關要求，但還是存在如何監督落實的問題，且如果在協議期出現全國最低價變動存在如何執行價格補償的問題，若在年度終了后按照各統籌地區使用量退款無疑會大大增加各級經辦機構工作量；另外個別外資藥企堅持按照“實際使用人數為基數”定義全國最低價，對不同省份根據參保人數計算實際使用人數然后根據公司制定的價格歧視策略給予相應價格，對于這個問題的破解也有待全國統一談判準入機制的建立。

藥品醫保支付標準與同一通用名藥品價格差距過大的問題。在談判實際操作中，存在少數同一通用名藥品存在較大的價格差距的問題，尤其是個別 外資藥企堅持的全國統一價格策略難以通過談判撼動，目前江西省按照醫保報銷價格同一報銷比例的方式更是固化了這種價格格局。建議國家在適當時機出臺藥品醫保支付標準，對同一通用名藥品醫療保險基金全部按照統一標準支付，高于支付標準的部分可由參保人員或者醫院自行承擔，通過市場價格機制的作用促進同一通用名藥品之間質量、價格和服務的全面競爭。■

作者單位：江西省社保中心