經辦熱議

經辦熱議

《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出了“切實轉變政府管理方式”的要求，為此各地人社部門在建設和推廣應用智能監(jiān)控等工作中，積極引入金融、保險、信息等商業(yè)機構參與建設、運行和改進，從而形成了醫(yī)保經辦與商業(yè)機構互利共贏的局面。值得注意的是，這一過程中，有企業(yè)認為應該在政府主管部門領導和監(jiān)管下，開展全面第三方經辦服務試點，其國際經驗是德國專業(yè)的醫(yī)保經辦業(yè)務都由上百個財物獨立、自我管理的第三方醫(yī)療保險服務機構提供。為此本刊也特將“第三方”概念、以及“政府購買服務”的職能定位等問題提出來以供熱議。

醫(yī)保審核不宜由商業(yè)公司承辦

目前，各地研發(fā)應用的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是以醫(yī)保經辦機構為主導進行開發(fā)的，是在醫(yī)保經辦機構已有的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)（其中包括醫(yī)保政策庫等核心要素）的基礎上，引入專業(yè)軟件公司進行技術合作，選用專業(yè)軟件公司提供的醫(yī)學知識庫。在整個醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，專業(yè)軟件公司及其提供的醫(yī)學知識庫只是作為其中的一種技術支持，而不占主導地位。也就是說，各地醫(yī)保智能審核系統(tǒng)并不是以軟件技術公司為主來研發(fā)和使用的，那些技術公司也不屬于“醫(yī)保第三方審核”的性質。眼下少數參與醫(yī)保審核系統(tǒng)開發(fā)的企業(yè)將自己定位為“第三方專業(yè)服務機構”，試圖在推行醫(yī)保第三方審核模式以取代醫(yī)保經辦機構，將醫(yī)保審核商業(yè)化。這與醫(yī)保經辦服務屬于公共服務并具有公益性的性質是相沖突的。

筆者曾到由某技術公司承擔醫(yī)保審核業(yè)務的統(tǒng)籌地區(qū)進行過調查，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)醫(yī)保運行情況、藥品消費行情、參保人信息等敏感信息都泄露給了這家民營的技術公司。該公司作為一家上市公司，承攬醫(yī)保審核業(yè)務必有其商業(yè)動機和經營目的以及投資策略，其掌握的上述有商業(yè)價值的信息，未來難免被公司謀劃的盈利模式利用，醫(yī)保數據的安全隱患顯而易見。近年，該公司在全國各地采取極低價甚至“1元競標價”或免費提供服務等不正當競爭方式參與競標，不惜代價謀求迅速擴大市場占有份額，最終必然要利用介入醫(yī)保審核領域來獲得商業(yè)利益，否則難以向股東交代。

總之，醫(yī)保審核屬于醫(yī)保經辦機構的核心業(yè)務，不宜由“以盈利為目的”的商業(yè)公司來承擔。

人社部社保所：金維剛

德國醫(yī)保由公益法人經辦

德國社會醫(yī)療保險的經辦業(yè)務由“醫(yī)療保險基金”承擔，目前在德國有118家醫(yī)療保險基金。這是2000年以來420家醫(yī)保基金持續(xù)不斷進行合并的結果。這些基金是“公共法人機構”，是履行公共職責的獨立法人實體，并在政府的監(jiān)督之下。作為公共法人機構，社會醫(yī)療保險基金不得賺取利潤，所有的盈余都要用于平衡基金的收入和支出。

因其法律地位，社會醫(yī)療保險基金必然要遵守公共數據保護的法律，同時也受到這方面的監(jiān)管。這包括該數據只能用于履行基金公共職責的目的。社會醫(yī)療保險基金是公共法人實體，與德國政府不是“購買”服務的關系，這與養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是一致的。

歷史上，德國醫(yī)療保險制度是從地方財政資金、行業(yè)組織資金等開始發(fā)展起來的，形成了眾多基金機構并存的模式。當涉及醫(yī)療服務時，德國社會保險醫(yī)療基金會購買私人醫(yī)生等服務,但這與政府購買經辦服務是不同的問題。

國際社會保障協(xié)會: 詹斯 (Jens)