總額預算的宏觀、微觀模式比較

■文／趙　斌

總額預算的宏觀、微觀模式比較

■文／趙斌

總額預算是從供方角度控制醫療費用上漲的一種方式?？傤~預算就特定范圍的醫療部門、醫療機構或項目，通過歷史數據分析，結合付費方和提供方的協商談判，預先確定未來一定周期內支出的總額，期望通過預定支出方式，激勵醫療服務提供者提高效率、控制費用。總額預算強調費用封頂，是各國最主流的醫療費用抑制工具?？傤~預算下可應用多種支付方式。適用范圍可以是全部服務，也可是門診或住院服務，或單個機構、某一區域或某一類醫療服務，超過適用范圍的部門、機構、區域和服務類別所發生的費用不予限制；強調付費方與供方依據數據的協商談判，強調供方收入預期相對穩定，并非強調事先撥付資金，最終資金與其實際服務量和服務績效相關。

“宏觀”與“微觀”之別

醫院總額預算可分為兩類：醫院部門總額預算（即宏觀總額預算）和個別醫院總額預算（即微觀總額預算）。宏觀總額預算指針對統籌區域內整個醫院部門實施總額預算，各醫院在既定的總額下爭奪資源，各醫院服務依照多種方式具體支付。微觀總額預算則針對單個醫院協商總額。

宏觀總額預算相對于微觀總額預算具有如下優點：個體機構不易產生推諉病人的狀況；避免了醫保機構與醫療機構之間的激烈沖突，談判重點圍繞分配規則，而非單個醫院的總額，規避了微觀模式下的總額確定的隨意性和尋租行為；減少了對醫生臨床行為的干預，醫務人員臨床自主權得以保障；規避了個體預算預測，避免了難以有效預測單個機構預算的困境。

另外，宏觀和微觀總額預算效果的差異源于財務激勵的不同。微觀總額預算實際是機構個體資源約束下的個體行為變化。單個機構當期收益（P）取決于當年預算總額（GB）與機構成本（C）的差額，即P=GB—C。醫院獲得最大收益的辦法是減少機構運行成本，這既可改善管理，也可以通過遴選病人（選擇輕病號、推諉重病號）方式實現。現實中，除改善管理外，醫療機構多推諉重病號，這是固有缺陷。長期收益取決于之后的預算總額與長期成本間的差額。除控制成本外，更多取決于總額的算法。而除標尺法外，歷史數據法和人頭費法都承認歷史數據，醫療機構常陷入當期控制費用，下一期總額下降的“懲優獎劣”的困境中，醫療機構推諉重病人、分解住院、輕病住院等問題普遍無明顯改善。由此，個體資源約束下，微觀總額預算的控費效果較弱，且推諉重病患者、誘導輕病患者住院等現象為內在經濟激勵困境。

宏觀總額預算則是在資源總量既定情況下，醫院群體行為的變化。宏觀總額預算下，資源約束范圍為某個醫療部門或某個地區，個體無法獲得準確預測自身預算，類似黑箱競爭，所有醫療機構行為都將對其他人產生影響。按照點數法，機構收益(Pi)取決于總收入（TPi）與成本(Ct)之間的差異，即Pi=TPi—Ci。總收入（TPi）則取決于點值(V)與本醫療機構所提供的醫療服務點數(Qt)，即TPi= V?Qi。點值則為宏觀預算額（GB）與所有醫療機構提供的總額服務點數（TQ）相關，即V=GB/TQ。由此，一個醫療機構的收益為Pi= GB/TQ?Qi—Ci。

由于GB相對固定，醫院能夠控制的是本醫院成本。由于機構總收益也取決于機構提供的醫療服務點數，推諉重病人會導致點數下降，不符合機構利益?？偡拯c數（TQ）受全部醫療機構影響，不受控，醫療機構僅能控制本機構的服務點數（Qi），這使醫療機構有相應的沖點沖動。因此，宏觀總額預算下，醫療機構會優化管理降低成本，同時并不危及醫療服務提供量，但存在沖點的沖動。

中外案例對比

當前，社會醫療保險國家應用微觀總額預算的范圍較小，主要用于特定醫療服務類型的支付，少部分作為單個醫院的總額控制。原因在于：難以滿足患者就醫流向和就醫量可控，以及疾病狀況和費用可預測兩個應用條件；難以確定多方認可的預算額，一對一談判和事后調整復雜使交易成本高企；容易導致醫院推諉病人，降低醫療服務質量。

以色列是少數應用醫院微觀總額預算的社會醫療保險制度國家。自1995年開始對單個醫院實行總額控制，每年預算由政府制定，但制定和調整方法受各方反對而不斷改變。1995年，總額以上年度實際支出為基礎，加上預測的年度支出增長值。1996年，總額以上年度總額為基礎，以上年度基金增長值及上年度超出的服務量調整，并將總額年均增長率控制在1%左右。2002年，提出以保險機構和醫院協商一致的合同取代總額預算，總額主要依據前3年醫院服務平均利用率確定。2008年再次修正，保險機構協商談判獲得的支付折扣納入總額，懲罰保險機構快速削減醫院服務量的行為，明確給出人口密集地區醫院計算總額時的權重，將非住院護理服務剔除了總額支付范圍。

我國臺灣地區采用的是典型的醫院宏觀總額預算制度。臺灣自2002年實施了醫院部門總額預算。全民健保總額預算分配程序為：先依醫療服務類別劃分為牙醫、中醫、西醫基層、醫院及其他等5個總額預算部門，均實行支出上限制；再將各個部門預算劃分為6個地區預算，各個部門的各個地區預算總額通過按服務項目付費、按診斷相關組付費（DRGs）等方式分解為各個醫療服務提供者的收入。其中，醫院總額預算向各地區分配預算的方式是采用“人口風險因子及轉診型態”（R值）的辦法。醫院部門地區預算分為住院和門診兩部分，落實總額預算的程序為：扣除門診洗腎服務、新增支付項目及藥材保留款項后剩余預算，根據門診和住院服務分配比率分為門診和住院兩部分，目前完全按照R值分配。全民健保采取按服務項目（門診及住院）及按DRGs付費（住院）方式向醫院支付費用，兩種方式均為點數法。醫院憑借其提供的點數與每點點值之積獲得收入。健保局及其分局設置有點值監測小組，主要監控各部門/地區浮動點值變化，將點值預估資料提供給總額支付委員會或各健保分局的共管會議或聯系會議，用作預警。

總結起來，我國臺灣地區和以色列的兩種總額預算制度費用控制效果良好。但是，兩個總額制度均引起了醫院反對，但宏觀總額預算相對輕微。以色列遭遇的問題非常典型：醫院總控導致費用向門診部門轉移；缺乏嚴格轉診，難以預測患者就醫路徑和醫院行為，總額不準確，醫療機構與醫保機構均不滿意；以歷史數據法為主，未降低醫院服務平均利用率，反而爭相提高，以提高未來總額，形成“獎劣懲優”的惡性機制；部分醫院推諉危重患者。臺灣地區的宏觀總額預算方面，一是在控制費用不合理增長的同時，服務質量下降、公平性和可及性改善困難、醫生行為變異；二是費用向醫保外轉移，醫療機構積極開發自費項目，個人負擔上升；三是導致醫院數量大幅下降，資源分布兩極化趨勢加強；四是部分機構沖點，醫師對總額預算制度滿意度偏低。

宏觀總額預算應是我國選擇

2012年,人社部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》要求開展總額控制。當前，絕大多數統籌地區建立了各類總額預算制度。與國際情況類似，國內總額預算（控制）也分兩種：絕大多數地區采用精確到單個機構的微觀總額預算；部分地區則是以統籌地區為單位設定總額的宏觀總額預算，如部分地區的總額控制下的按病種分值結算制度。

我國微觀總額預算面臨諸多問題：醫保與醫院難以就總額達成一致，協商困難，矛盾加??；醫保部門認為總控導致業務量和復雜程度增加，難以承受；確定方式相對粗糙，多是歷史數據法，承認之前醫療資源分布和消費，引發了醫療機構沖量行為；醫療機構管理粗放，未優化內部管理，簡單將總額分配到科室或專業組，出現推諉病人的現象；多僅注重醫保費用控制，缺乏對總費用的控制，個人負擔上升，醫院向異地就醫患者及門診轉移費用情況普遍；監管考核業務量上升，經辦能力遭遇挑戰。

宏觀總額預算運行狀況與理論分析一致。從正面看，實現了醫療機構運行機制的改變，建立了成本意識，開始自主強化內部管理，自發控制成本；有效控制了費用增長；在應對醫療服務價格調整中贏得了主動，也給予了醫療機構調整費用構成的可能性；經辦機構趨于主動，為引導資源配置提供了平臺；藥品目錄等開始淡化，民眾從中受益，推諉病人現象較少；醫療機構和醫保之間矛盾緩和，爭論焦點轉移到規則上。當然，新的宏觀總額預算制度要求管理精細和及時溝通，對經辦要求較高。

我國除城鄉居民醫保就醫稍受限制，部分地區建有社區首診機制外，職工醫保和大部分地區城鄉居民醫保參保者仍擁有自主選擇醫院的權利，跨地區就醫普遍，難以準確預計醫療機構服務量。同時，參保者醫療信息尚不足以支撐較為復雜的人頭費計算模型，缺乏應用精確到醫療機構總額預算的基礎條件。這是我國當前個體總額預算制度遭遇發展困境的重要原因?？梢姡覈m合宏觀總額預算制度。

具體制度設計方面。一是將多項基本醫療保險財務資源和經辦資源整合到同一平臺運行，防止成本轉移現象。二是以總額控制下的按病種分值付費方式為框架構建宏觀總額預算制度。三是總額預算制度的運行管理需要日益精細化和科學化，逐步引入按風險調整的人頭計算總額的預算制度，也必須建立與醫療機構之間的定期聯絡和溝通制度。四是總額預算可以成為醫保調整醫療資源配置和改變醫療行為的重要工具，使資源逐步向基層、向偏遠地區、向適宜醫療技術轉移，優化醫療資源配置。五是總額預算需要與按績效付費相結合。

同時，宏觀總額預算還需要不斷完善外部條件。一方面真正落實公立醫院法人化改革，使其正確應對總額預算制度。另一方面，需建立與醫療機構、醫師協會等利益相關者協商談判的平臺和機制?！?/p>

作者單位：人社部社保所