推進診斷相關組付費需保障先行

■文／王　鵬　金昌曉　胡　牧

推進診斷相關組付費需保障先行

■文／王鵬金昌曉胡牧

按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按疾病診斷相關分組預付費制（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System, DRGs-PPS），是對各DRGs診斷組制定支付標準、預付醫療費用的管理機制。

關于DRGs的起源，可追溯到20世紀20年代醫療服務面臨的一個實際問題——如何比較醫療服務提供者的優劣，以便作出適當的選擇。為了解決不同醫療服務提供者之間收治病人的數量和類型不同導致難以直接比較的難題，病例組合（case-mix）概念應運而生。病例組合是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當的病例分類組成若干個組別，組與組間制定不同的權重反映各組特征。這樣同組間病例直接比較，不同組間病例經過權重調整后再比較，即為“風險調整”。1967年, 第一代DRGs系統由美國耶魯大學羅伯特?費特（Robert Fetter）及其團隊開發，于20世紀80年代首先應用于美國老年醫療保險支付制度的改革，此后傳入歐洲、澳洲及亞洲，在世界范圍內廣泛應用。

中國自20世紀80年代末開始關注DRGs，隨后進行過大規模研究。北京市于2011年8月在6家三級甲等綜合醫院中進行DRGs付費制度試點，筆者以所在的北京大學第三醫院為例，分篇介紹DRGs順利推行所需的前期保障和DRGs在醫院精細化管理中的作用。

DRGs的應用方式

DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統。其應用方式主要有醫療費用管理和醫療服務質量績效評價兩大類。

醫療費用管理。不同病例分屬于數百個DRGs，每個DRGs有不同的權重，反映不同DRGs病例花費的差別。通過權重的差異區別定價，大大減少了交叉補貼的發生。所以，DRGs-PPS在醫療保險部門和醫院之間實現了風險分擔，實現了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫院自覺地進行“結構調整”，能夠有效控制費用過快增長。

醫療服務質量績效評價。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進行不同服務提供者之間同質病例服務績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規的醫療服務績效評價指標中，DRGs相關指標占據重要的地位。在國內，北京市衛生行政部門自2008年開始，就在各項醫療服務績效評價中使用DRGs，“重點專科評價”等工作也有應用DRGs。

引入DRGs的背景

從2002年開始，北醫三院（以下簡稱醫院）“以病人為中心”的服務理念不斷深化，在保證醫療質量的基礎上，以“平均住院日”為突破點深挖內涵建設，通過采取流程重組、重點平臺建設、技術進步等措施，提高了診斷與治療水平，縮短了各種檢查等待時間及術前等待時間，加快了術后康復，使得平均住院日逐年下降，由2000年的15.3天/人次縮短到2014年的6.18天/人次。

在平均住院日不斷降低、運行效率提高的同時，臨床科室診療水平也日益得到關注，從2009年8月起，醫院將病例組合指數（CMI）納入科室績效考核體系。CMI是根據DRGs各組平均費用計算得到，用于評價患者疾病疑難程度的指標，屬于DRGs醫院醫療服務質量績效評價中的關鍵指標之一。CMI指標的引入，對防止科室為單純追求平均住院日指標的完成而刻意回避收治疑難重癥患者的現象產生了一定效果。

2009年12月，醫院啟動臨床路徑試點工作。2012年5月取得階段性成果后，醫院借助臨床路徑系統平臺，在規范化流程管理的基礎上真正體現過程和環節控制。從2012年7月至2014年10月完成“臨床路徑系統優化工作”，著力打造既符合診療流程、方便臨床應用，又兼顧質量監控、保障醫療安全的臨床路徑系統。

2011年8月，醫院率先進入DRGs付費試點工作實質性操作階段。至此，前期縮短平均住院日的改革、績效考核體系的完善和臨床路徑的推廣實施，為DRGs付費試點工作的順利開展發揮了保駕護航的作用。

實施DRGs的各項保障

有效的組織保障體系為實施DRGs奠定良好基礎。DRGs-PPS在北京乃至國內都屬于探索和試點階段，因此其準備和實施過程都是學習型組織的建設過程。醫院按照不同研究內容成立了電子病歷組、臨床路徑組、信息支持組、績效考核組、標準維護組等5個工作組。同時在各臨床科室指定專門負責人員，成立相應的專家組，通過建立完整的評價和分析體系不斷修正實施方案。

完善成熟的臨床路徑是實施DRGs的必要保證。臨床路徑管理與DRGs付費試點工作的目的基本一致，都在于激勵醫院加強醫療管理、減少資源浪費、控制醫療費用，避免醫患糾紛的發生。但兩者各有側重，前者偏重于提高質量，可以規范醫療服務內容和診療流程；后者側重于控制費用，節省醫療資源，降低經營成本。臨床路徑管理與DRGs付費試點工作相輔相成，臨床路徑的實施可為DRGs試點工作提供醫療質量和安全上的保障，同時DRGs付費試點工作的實施促進醫療質量的進一步提高。

醫院一直將臨床路徑管理試點作為提高醫院醫療服務水平的重要工作，在實際操作中對實施效果進行評價分析，及時查找發現路徑質量管理環節的缺陷和尋求解決方法，不斷優化臨床路徑設計和診療流程。如針對部分病種因住院日不符致使路徑變異、退出率升高的問題，提出以邏輯日替代實際工作日的設計思路，簡化了路徑執行節點，也減少了路徑變異退出率。

確保病案首頁信息的全面性、準確性和規范性。DRGs分組的依據是患者住院病案首頁信息，因此，要求病歷首頁內容必須全面、準確。如果醫生診斷填寫不準確，分組時出現組別誤差就會導致醫保支付減少或增多，對醫院或醫保基金都可能造成虧損。因此醫院要求所有臨床科室根據本科疾病種類安排專業人員作為編碼聯系人，與病案科編碼員共同梳理、規范臨床疾病診斷，現共有29個科室30位編碼聯系人；醫院分別針對編碼聯系人、臨床醫生舉辦了多場培訓，內容涉及DRGs相關知識、ICD-10及ICD-9-CM-3基本概念、主要診斷選擇原則等方面，共涉及30個臨床科室、2274種疾病、5046個診斷名稱；為了滿足臨床疾病診斷符合醫生思維習慣及臨床診療需要，同時滿足DRGs工作對首頁診斷數據準確編碼的要求，病案科協同科室聯系人共同完成了3985條臨床常用疾病診斷編碼對照工作，為日后的首頁填寫提供規范。

加強信息化建設。為切實加強對現有數據資源的分析利用，提高醫院決策的科學性，經過多輪論證，醫院借鑒商業數據分析模式(BI) 啟動了醫療數據智能分析項目的建設。現已構建了側重醫院運營數據分析的數據庫，針對門診和住院運營數據的分析體系框架也已基本完成。BI體系的形成不僅為醫院未來的運營決策提供了數據支撐，也有效支持了醫院DRGs結算的試點工作。

作為衛生部電子病歷試點單位，醫院所有病房均已應用電子病歷。同時，為使電子病歷系統平臺形式更為合理、功能更加強大，醫院對系統進行了多次提升改造，滿足各臨床科室的個性化需求，為試點工作的順利實施做好了技術保障工作。根據醫保部門的相關規定，醫院還建立了全過程監控的回收病歷——錄入病歷首頁——上傳病歷數據——住院處結算的DRGs上報流程，可隨時進行對工作量及上報結果的統計和分析。同時，醫院對電子病歷系統進行開發完善，滿足臨床科室填報、病案科上傳數據的需求，并在系統中設置功能校驗，保證數據的完整及準確，為統計分析工作提供了依據。■

作者單位：北京大學第三醫院