感染性休克患者中心靜脈壓與全心舒張末期容積指數的相關性研究

徐雷明 趙宏勝

（1江蘇省濱海縣人民醫院重癥醫學科濱海 224500；2南通大學附屬醫院重癥醫學科江蘇南通 226000）

感染性休克患者中心靜脈壓與全心舒張末期容積指數的相關性研究

徐雷明1趙宏勝2

（1江蘇省濱海縣人民醫院重癥醫學科濱海 224500；2南通大學附屬醫院重癥醫學科江蘇南通 226000）

目的：通過觀察感染性休克患者中心靜脈壓（CVP）與全心舒張末期容積指數（GEVDI），探討CVP與GEDVI的相關性及臨床應用價值。方法：采用回顧性分析的研究方法，選取2013年1月～2014年12月南通大學附屬醫院重癥醫學科收治的符合感染性休克診斷標準的56例患者作為研究對象，分別收集記錄患者在入院后及不同治療時段的CVP、GEDVI和心臟指數（CI）等血流動力學參數，探究CVP、GEDVI、CI之間的相關性，并進行分析。結果：早期目標導向治療6 h時CVP的變化與GEDVI和CI的變化均存在相關性，P＜0.05；在感染性休克治療12 h、24 h、48 h及72 h后，CVP的變化與GEDVI和CI的變化不存在明顯的相關性，P＞0.05；感染性休克治療期間，GEDVI的變化與CI的變化也存在明顯的正相關性，P＜0.05。結論：CVP可作為感染性休克患者早期指導液體復蘇治療的可靠指標，但在治療6 h后，CVP難以真實反映感染性休克患者的容量狀態；GEDVI能準確地反映感染性休克病人的心臟前負荷，滿足早期目標導向治療快速達標的要求，采用GEDVI替代CVP指導感染性休克的液體復蘇治療是可行的。

感染性休克；中心靜脈壓；全心舒張末期容積指數；相關性

隨著人口的老齡化、糖皮質激素和免疫抑制劑的廣泛應用和更多復雜手術的開展，感染性休克的發生率呈逐年上升的趨勢，它已經成為重癥醫學科（ICU）患者最大的死亡原因[1]。液體復蘇是感染性休克重要的治療手段，目前，在臨床中中心靜脈壓（CVP）仍廣泛應用于指導液體復蘇治療，但是有研究指出CVP不能客觀反映心臟容量負荷狀態，其臨床應用價值備受爭議[2]。近年來隨著脈搏指示持續心輸出量（PICCO）監測技術的開展，容量指標全心舒張末期指數（GEDVI）被越來越多的臨床醫師認可，有研究證實GEDVI可以比較準確地反映心臟前負荷。本研究通過對感染性休克患者CVP與GEDVI相關性進行了分析研究，以評價CVP指導感染性休克容量管理的臨床價值，探討GEDVI是否有可能替代CVP指導感染性休克患者的容量治療，以期為感染性休克患者的治療提供更可靠的臨床參考依據。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月～2014年12月南通大學附屬醫院ICU收治的符合感染性休克診斷標準[3]患者56例為本次研究的對象，其中男性30例，女性26例；年齡27～93歲，平均年齡（66.23± 16.05）歲；APACHEⅡ評分8～42分，平均APACHEⅡ評分（25.36±8.07）分；原發感染部位：肺部感染18例，腹腔感染19例，腸道感染4例，膽系感染6例，重癥急性胰腺炎3例，其他部位感染6例。

1.2 排除標準（1）失血性休克和心源性休克等；（2）影響PICCO準確性的情況[4]，如：急性冠脈綜合征、嚴重心律失常、心臟瓣膜病變、心內分流、肺動脈高壓和急性呼吸窘迫綜合征等；（3）影響CVP準確性的情況，如應用高水平呼吸末正壓（PEEP＞10 cm H2O）[5]、氣胸和腹腔高壓等。

1.3 研究方法所有患者均按照《2012成人嚴重感染和感染性休克治療指南》[6]進行早期液體復蘇。患者進入ICU后均在1 h內通過頸內或鎖骨下靜脈放置雙腔靜脈導管（7F，ARROW，美國），經股動脈放置PICCO導管（4F，Pulsion Medical Systems，德國），中心靜脈導管和PICCO導管分別接壓力換能器及內嵌PICCO模塊的監護儀（Philips IntelliVue MP60，荷蘭），并按照操作規范和流程進行CVP及PICCO監測。收集患者入ICU后、治療6 h、12 h、24 h、48 h及72 h等6個不同時間點的CVP、GEDVI、CI等參數。

1.4 統計學處理采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以（±s）表示，通過Pearson相關性分析來研究CVP、GEDVI、CI之間的相關性。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CVP與GEDVI之間相關性入ICU后，CVP與GEDVI之間無明顯的相關性（r=-0.032，P= 0.817）；治療6 h，CVP的變化與GEDVI的變化存在弱相關性（r=0.279，P=0.037）；而在治療12 h、24 h、48 h及72 h時段，CVP的變化與GEDVI的變化均無明顯相關性（r值為-0.123～0.045，P均＞0.05）。見圖1。

圖1 不同治療時段CVP與GEDVI的相關性分析

2.2 CVP與CI之間相關性入ICU后，CVP與CI之間無顯著相關性（r=-0.065，P=0.636）；治療6 h，CVP的變化與CI的變化亦存在相關性（r=0.475，P=0.001）；而在治療12 h、24 h、48 h及72 h時段，CVP的變化與CI的變化均無明顯相關性（r值為-0.062～0.151，P均＞0.05）。見圖2。

圖2 不同治療時段CVP與CI的相關性分析

2.3 GEDVI與CI之間相關性入ICU后，GEDVI與CI之間存在顯著的正相關性（r=0.636，P=0.001）；治療6 h、12 h、24 h、48 h及72 h時段，GEDVI的變化與CI的變化均呈明顯的正相關（r值為0.567～0.716，P均＜0.05）。見圖3。

圖3 不同治療時段GEDVI與CI的相關性

3 討論

現代醫學對感染性休克生理病理的認識不斷深入，目前認為感染性休克發病機制中最為重要的兩個方面分別是組織灌注和炎癥反應，它們之間存在著緊密的聯系，改善組織灌注可以減輕炎癥反應，反之組織灌注障礙的加重又會進一步加重炎癥反應。合理的液體復蘇是感染性休克的重要循環支持手段，通過液體復蘇可增加有效循環血容量，改善組織灌注，減輕炎癥反應，從而降低病死率[7]。但是盲目的液體復蘇會帶來心功能衰竭、肺水腫、腦水腫等嚴重并發癥，甚至增加病死率[8]。因此，在臨床工作中需要有一種理想的血流動力學監測方法及指標來指導液體復蘇。

CVP是腔靜脈進入右心房處的壓力，在臨床工作中常被用來間接反映心臟前負荷，但有學者發現CVP不能準確地反映心臟容量負荷狀態，并對CVP在感染性休克的治療中的指導意義與應用價值提出質疑。本次研究發現，在經過早期目標導向治療后的6 h，CVP的變化與GEDVI、CI的變化存在著相關性，而在初始及其他治療時間段CVP與GEDVI、CI均不存在相關性。由此可知，CVP可作為感染性休克患者初始及6 h內指導液體復蘇的可靠指標，但在初始及6 h后，難以真實反映感染性休克患者的容量狀態。在感染性休克早期，血管通透性增加、心肌功能抑制及血管收縮張力降低均可導致回心血流量降低，接下來會出現心排出量降低[9]。早期進行液體復蘇時，隨著CVP的升高和有效循環血量逐漸增加，心臟前負荷和心輸出量也會得到改善，所以感染性休克早期CVP的變化與GEDVI、CI的變化是有一定相關性的，這與國內王助衡等[10]報道的觀點相符。在心功能曲線中壓力與容積之間并非簡單的線性關系，而是呈曲線關系，在經過早期目標導向治療后，大多患者已達復蘇目標，此時心功能處于平臺期，容量的少許增加可以引起CVP的大幅度升高，所以兩者之間沒有必然的關聯。這說明在感染性休克患者治療6 h后，CVP并不能準確反映機體容量狀態。而且CVP的測量是靜態的，易受多種外界因素影響，不能保證監測結果的穩定性和準確性，因此，在很多情況下CVP不能客觀地反映有效血容量的狀態[11]。

本次研究還發現，在感染性休克治療期間，GEDVI與CI之間均呈明顯的正相關。由此可知，在整個治療過程中，GEDVI都能夠準確地反映感染性休克患者心臟前負荷，可以作為觀察和評價感染性休克患者容量狀態的重要指標，與Sakka等[12]的研究結論一致。GEDVI是通過PICCO技術計算得出的容量指標之一，能夠直接反映心臟舒張末期心腔的充盈狀態，而且在GEDVI的監測過程中，不受呼吸末正壓、心肌收縮力及順應性等因素的影響，保證了監測的結果的穩定性和精確性。有大量研究證實，GEDVI評價心臟前負荷狀態的效果明顯優于CVP和PAWP等壓力指標[13]，并顯示出了較高的敏感性和特異性，已經成為監測危重癥患者容量狀態的理想指標[14～15]。

綜上所述，CVP可作為感染性休克患者早期6 h內指導液體復蘇的可靠指標，但在初始及治療6 h后，CVP難以真實反映感染性休克患者的容量狀態，而GEDVI能夠更加準確地反映感染性休克患者心臟容量負荷的情況，能夠滿足感染性休克EGDT快速達標的要求，應用GEDVI替代CVP指導液體復蘇是可行的，并可在臨床推廣應用。本研究采用的是回顧性研究的方法，且入選病例數相對較少，因而有一定的局限性。在今后的研究中，可設計前瞻性的隨機對照試驗，擴大樣本量，并采用多中心臨床試驗，以進一步探討CVP與GEDVI在感染性休克治療中的應用價值。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.11.011