尚佳：慢性乙型肝炎的優化治療

本刊記者：陳詞

尚佳：慢性乙型肝炎的優化治療

本刊記者：陳詞

人物檔案

尚佳：主任醫師、教授、碩士生導師。河南省人民醫院感染科主任，目前主要從事專業為肝病及感染性疾病的診療及相關基礎研究。國家臨床重點專科及河南省慢性肝病防治院士工作站學科帶頭人。現任中華醫學會肝病學分會第七屆全國常務委員、中華醫學會感染病學分會第十屆全國常務委員、中華醫學會感染病學分會肝炎學組副組長、中國研究型醫院學會感染病學專業委員會常務委員、中華醫學會河南省肝病學分會主任委員、中華醫學會河南省感染病學分會副主任委員、中華醫學會肝衰竭及人工肝學組委員、藥物肝學組委員、全國藥物臨床試驗機構資格認定專家、河南省衛生計生系專業職稱評審專家。兼任《中華肝臟病雜志》、《中華傳染病雜志》、《臨床肝膽雜志》、《中國病毒病雜志》等多本雜志的編委。撰寫SCI及中華核心期刊論文30余篇，參編專著5部。先后參與國家“十一五”、“十二五”重大科技專項5項，承擔河南省省部共建項目2項，河南省科技廳項目6項，河南省衛生廳項目8項，獲科技成果獎2項。多次獲得“河南省先進個人”、“三八紅旗手”、“河南省優秀醫師”等榮譽稱號。帶領河南省人民醫院感染科先后榮獲“國家臨床重點專科建設項目”、“河南省肝病治療中心”、 “河南省肝病重點實驗室”、 “河南省感染病質量控制中心”、“慢性肝臟病預防與控制院士工作站”。

記者：尚佳教授，您好，感謝您百忙中接受《肝博士》雜志的采訪為我們解答乙肝優化治療的相關內容，首先請您給我們介紹一下什么是慢性乙型肝炎優化治療？

尚佳教授：優化治療都是我們大家經常談論的一個話題，比如我們經常看到某些患者，他的DNA含量很高，對于很多老百姓來說，我應該治療了，那是因為我的病毒含量很高了，我是一名大三陽，我的轉氨酶高了，我的B超做了有肝硬化，所以我需要治療。這些都是一般的情況，但是這次我們所說的優化治療可能是從另一個角度，比如我們拿到一個患者的診療報告顯示他的DNA含量并不是很高，甚至可能已經轉陰，大三陽轉小三陽了，年齡在30歲左右，轉氨酶一直在40往50高一點點的位置穩定，B超也沒有太大的問題，按照我們的常規思維，這種情況還達不到治療界點，臨床中我們我們將這類型患者叫“灰區”，即介于正常和不正常之間。如果我們按照正常的診療程序，那么就不會去進行治療，而是繼續等待患者持續發展，但是我們有時發現這種患者往往在等的幾年以后會發展為成肝硬化甚至肝癌。所以，我認為如何在既定的診療模式下提高早期診斷率，發掘真正需要治療的患者便是優化治療。

記者：乙型肝炎是一種慢性病，那您認為為什么乙型肝炎需要優化治療呢？

尚佳教授：我們都知道，乙型肝炎病毒（HBV）在中國的感染情況和國外的并不相同，在國外大多是成年以后才被感染的，但是在中國主要是通過母嬰傳播，即在哺乳期間就已經感染了。也就是說一個20歲的乙型肝炎患者可能意味著他已經感染20年了，而國外的也許就只感染了幾年而已。在這20年或者更長的時間里，每個人的免疫功能變化又是不一樣的，可能有的患者免疫啟動是在做斗爭，斗爭什么呢？就是要將肝細胞里面的病毒消滅掉，但是敵人太多，并不能消滅完全，消除一批停一停免疫再啟動，再消除。但是HBV是在肝細胞里面的，想要清除病毒必須進入肝細胞里面，這就會出現一個矛盾，肝細胞壞死了，而肝細胞凋亡后肝纖維化就會形成，肝纖維化形成之后，久而久之，今天換一批，明天換一批。這樣不斷演化的過程當中，經過幾十年以后，可能到了50歲，他的病毒也終于快清除完了，但是同時肝硬化也形成了。隨著疾病的進展，不知不覺肝癌就出現了。所以并不是所有的慢性乙型肝炎患者會達到治療標準，也不是所有的乙肝會出現很強烈的免疫反應而被重視，總會有一批甚至更多的患者在不知不覺中疾病逐漸進展。因此，乙肝作為慢性病其長期管理便需要合理的優化治療方案。

記者：在您的診療經歷中，要做到優化治療需要關注哪些因素？

尚佳教授：我曾經診治過一個年齡18歲的高二學生，轉氨酶正常，大三陽，10的7次方病毒量，這樣的患者按照我們常規來說是不需要治療的，還待繼續觀察。但是患者給我敘述了她有乙肝家族史，她的媽媽是死于乙肝，而她做的相關檢查正常，只有B超稍微有一點點不正常，但是因為有乙肝家族史，我給孩子的父親建議做一個肝穿檢查，因為母親的原因，對方同意做肝穿，做完肝穿后，我的看法完全被顛覆了，患者已經是晚期肝硬化。通過這個個例也就是想告訴大家，對于乙肝患者，我們除了關注他的乙型肝炎病毒五項標志物、HBV-DNA、肝功能之外，還要評估肝臟影像學情況（彩超等），包括各大指南推薦的肝纖維化無創診斷方式。此外，患者年齡及其乙肝家族史情況也是必要的關注點。如若這些都無法確定該患者是否需要治療，那么肝組織穿刺病理學檢查也是勢在必行的檢查手段。

記者：肝穿刺組織學檢查在優化治療中扮演什么角色？

尚佳教授：肝穿刺組織學檢查是各類肝病診斷及鑒別診斷的標準和依據，在乙肝的優化治療中非常重要。去年，我們中心做了700多例肝穿，在經過那么多檢查結果之后，感覺我們要將患者檢查和治療關口前移，美國、歐洲肝病學會指南的規定，對于中國的很多患者來說不一定合適，可能會耽誤治療。所以說，我們的優化治療應該因人而異，個體化治療。我國2015年的慢性乙型肝炎防治指南已經非常清楚地表示，如果這個患者的診斷不清楚，還是要盡可能的詢問患者是否有乙肝家族史或者肝癌家族史，若有乙肝家族史或者肝癌家族史，強烈建議做肝穿。肝穿之后，如果肝臟炎癥或纖維化程度達到2級就要進行治療，這樣的話如果我們早一點干預，盡早實施優化治療，比如使用干擾素或（和）核苷（酸）類似物，病毒抑制后，肝纖維、肝硬化甚至肝癌的發生也將大幅度減少。所以對于通過常規檢查和病史評估無法實施臨床決策的患者，此時肝穿刺顯得尤為重要。