持續質量改進對減少血液透析穿刺點滲血的影響

路 遙 李思怡

持續質量改進對減少血液透析穿刺點滲血的影響

路 遙 李思怡

目的：探討持續質量改進在降低血液透析患者內瘺穿刺點滲血中的應用效果。方法:選擇2015年6～12月于我院血液凈化中心進行規律維持性血液透析患者120例及相應責任護士24名作為研究對象，將患者隨機等分為觀察組和對照組，各組對應責任護士均為12名。對照組患者給予常規護理；觀察組患者在此基礎上應用持續質量改進方案優化護理內容。持續6個月后，對比兩組患者穿刺點滲血發生情況及護理人員護理品質得分。結果:觀察組患者滲血發生率8.4‰，明顯低于對照組18.1‰，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組在持續6個月后，護士專業知識的了解度、團隊精神、護理控制意識、人際關系得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論:持續質量改進有助于大幅提升護士的護理品質，這對降低血液透析穿刺點滲血有可靠的價值。

血液透析；動靜脈內瘺；穿刺點滲血；持續質量改進

血液透析是慢性腎功能衰竭的主要治療方案之一，建立可靠的血管通路，是完成血液透析的前提條件，動靜脈內瘺是首選的血管通路，是血液透析患者重要的“生命線”[1]。該通路具備創傷小、感染率低的優勢[2]，但血液透析期間動靜脈內瘺需要接受長期反復的穿刺，極易導致滲血，并進而形成一系列不良事件，包括慢性失血、局部感染、內瘺失去功能等，影響患者療效及內瘺的使用壽命[3]。減少患者內瘺穿刺點滲血，是目前研究的主要方向之一，雖然既往已有一定的研究成果，但隨著護理模式的發展、護理環境的變化、患者實際需求及價值觀念更新等要求的影響，血液透析的護理質量仍有待進一步提升。持續質量改進是一種發展性的護理改進措施，旨在通過循環的發現問題、解決問題，逐漸提升護理質量，本研究重點探討了該護理方案對減少血液透析患者內瘺穿刺點滲血的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院血液凈化中心2015年6～12月接收的持續性血液透析患者120例及相應責任護士24名作為研究對象，行隨機對照研究，本研究已獲得院倫理委員會批準，且納入研究患者及護士均知情且簽署同意書。患者納入標準：于我中心規律透析；血管通路選擇自體或人工動靜脈內瘺。排除標準：精神疾病史患者；中心靜脈插管透析患者。剔除及脫落標準：治療期間內瘺失去功能，更換血管通路；治療期間研究配合度差患者；病情惡化或其他原因導致中斷規律透析者。責任護士納入標準：具備相應資格證書，且于血液凈化中心工作2年及以上；接受能力良好，能有效適應持續質量改進的工作需求。排除標準：因私人或其他原因無法完成整個研究流程；同期參與其他研究。采用隨機數字表法分別將患者及護士等分為對照組和觀察組，觀察組患者中男32例，女28例；年齡18～77歲，平均(50.40±18.10)歲；原發疾病：糖尿病腎病22例，慢性腎小球腎炎27例，急性腎衰竭11例；右頸內靜脈置管51例，右股靜脈置管9例；透析次數4511次。護士共12名，均為女性，年齡24～32歲，平均(27.10±2.70)歲。對照組患者中男34例，女26例；年齡18～75歲，平均(51.70±16.40)歲；原發疾?。禾悄虿∧I病20例，慢性腎小球腎炎28例，急性腎衰竭12例；右頸內靜脈置管50例，右股靜脈置管10例；透析次數4481次。護士共12名，均為女性，年齡24～35歲，平均(28.00±3.10)歲。兩組患者及護士一般資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 研究持續6個月，在確定患者與護士的對應關系后，對照組接受傳統護理方案，觀察組應用持續質量改進優化護理方案，具體如下：

1.2.1 組建工作小組 觀察組護士構建以資歷最高護士為組長的持續質量改進小組，在本次研究中，組長為副主任護士。小組組長重點收集國內外資料中針對“內漏穿刺點滲血”的護理研究，從中提取有價值的護理方案。在研究開始前期，開展第一次小組工作會議，研究期間每2周定期開展一次會議，會議內容：(1)回顧分析上一階段出現穿刺點滲血患者資料及滲血原因，利用魚骨圖、頭腦風暴等方案，確定下一階段需要改進的工作內容。(2)明確改進方案，匯總為文本資料，向科室護士長報告，確定具體的整改措施，并在下一階段實際應用。(3)評價上一階段整改措施的實際應用效果，分析本階段穿刺點滲血患者資料及滲血原因，循環開展質量改進。本次研究期間各階段均獲得不同程度的成果，通過研究明確主要滲血原因及解決措施如下：

1.2.2 主要滲血原因及解決措施 (1)護士穿刺技術不成熟，表現為在內瘺未發育成熟時過早使用內瘺、技術操作不當或穿刺方法不正確、血液透析完成后護理不當等。解決措施：第一，對護理人員進行反復、嚴格的培訓指導，有效落實階梯式穿刺，以避免造成假性靜脈瘤或硬結。第二，采集圖片反映觀察組患者血管條件、小組成員對滲血患者實際情況進行討論，共同確定最佳的穿刺方案，方案內容包括穿刺血管及部位的選擇、采取有效的止血措施等。第三，改進穿刺針固定方法，應用U型固定聯合交叉固定，以最大限度地降低穿刺針活動度，并加強透析中巡視，以第一時間發現異常、解決異常。第四，使護士掌握有效的拔針及壓迫止血方式，拔針速度要快，方向要與進針方向相同，在穿刺針完全拔出之后才能進行壓迫止血。第五，其他措施，包括制定內瘺穿刺操作流程圖，繪制內瘺血管圖譜，對同一名患者安排相對固定的護士等。(2)患者自身狀況差或治療依從性不佳，表現為患者皮膚失去彈性、血管條件差、穿刺過程中配合度差、透析結束且拔針后未開展有效的壓迫止血等。解決措施：第一，加強對患者的健康教育。在開展血液透析前，向患者詳細介紹動靜脈內瘺的重要性、穿刺過程等方面的注意事項，穿刺過程中協助患者采取合適的體位，向患者詳細介紹穿刺不當可能導致的不良事件，囑咐患者減少內瘺一側肢體的活動量，以保證患者對內瘺的重視。第二，開展心理干預，減少患者的不安心理。在透析之前對患者進行安慰和鼓勵，在透析過程中如出現局部滲血，在及時采取有效干預措施的同時，另對患者進行適度安慰。第三，定期培訓?；颊呤褂枚嗷撬嵴扯嗵侨楦啾３制つw狀態良好，制作該藥物的使用規范流程圖，不定時對患者進行反復詢問、反饋、演練等指導方案，使患者掌握該藥物使用方式。

1.3 觀察指標 (1)統計兩組患者血液透析中動靜脈內瘺滲血的發生情況。(2)統計兩組護理人員在改進前后護理品質得分，測評工具采用自制量表，內容包括對專業知識的了解度、團隊精神、護理控制意識、人際關系，各項分別包括5個問題，每個問題采用1～5分評分，總分為項目得分，得分越高提示護士相關護理品質越高，本量表經小規模適用和專家評審，Cronbach’s α系數0.817，折半信度0.778，適用性良好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料采用重復測量設計的方差分析，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者內瘺穿刺點滲血發生情況比較(表1)

表1 兩組患者內瘺穿刺點滲血發生情況比較(次)

2.2 兩組護士改進前后護理品質得分比較(表2)

組別人數專業知識了解度 改進前改進后 團隊精神 改進前改進后 護理控制意識 改進前改進后 人際關系 改進前改進后 觀察組1218.30±1.1023.80±0.8019.50±1.7024.00±1.1018.80±1.0023.50±0.8017.80±2.1024.20±0.50對照組1218.80±1.3019.00±1.1019.10±1.7020.10±1.8019.20±0.8019.50±1.0018.20±1.8019.00±1.20

注：兩組護士改進前后護理品質得分比較，組間、不同時間點、組間與不同時點交互作用均有統計學意義，P<0.05

3 討 論

動靜脈內瘺是血液透析患者重要的生命線，有效的護理是保障其功能和保護患者生命安全的重要措施，一旦出現血腫或滲血，即便處理及時，仍可能對患者造成嚴重的身心打擊，并增加患者經濟負擔[4]。既往已有大量研究探討了預防及處理內瘺血管穿刺點滲血的方案，均有一定應用價值，如楊雪群等[5]報道了一種繩梯扣眼法，結果顯示，穿刺點滲血發生率由18.2‰下降至12.5‰。林麗儀等[6]報道應用拉緊式止血法對滲血點止血，其效果優于傳統的指冰袋止血法，且有助于節約成本。但受護理條件變化、患者需求提升等客觀因素影響，既往可靠的預防及處理措施可能難以滿足未來一階段動靜脈內瘺的護理要求，且事實上，上述既往報道中觀察組中仍有部分患者護理效果不佳，這提示靜態的采取固定護理干預措施預防及處理內瘺血管穿刺點滲血，可能不符合臨床護理的發展性需求，而持續質量改進可能有助于解決此問題。

持續質量改進是一種發展性的護理改進方案，旨在構建總結工作、發現問題、分析問題、提出解決方案、落實解決方案、下一階段總結工作的改進循環，與傳統護理模式相比，其強調了持續性地發現問題并解決問題，體現了團隊合作的護理方案，調動了護士的主動性和執行性，能夠有效地將科學管理與人性管理結合為一體。溫春良等[7]研究顯示，該護理方案能夠顯著降低血液透析患者轉運不良事件發生率。高艷等[8]指出其對減少血液透析相關性低血壓也有一定價值。童赟等[9]針對性分析該護理方案對降低血液透析患者內瘺穿刺滲血發生率的效果，結果也顯示應用價值可靠。這均證實持續質量改進能夠提高護士主動預防血液透析穿刺點滲血的工作積極性，進而保證臨床護理效果，這可能是因為該方案使相關護士享受了更高的自主權、參與權及管理權，提升了護士參與管理的意識及欲望，進而形成了一種對預防血液透析穿刺點滲血的上下一體感。

本研究也顯示持續質量改進方案對減少血液透析穿刺點滲血有良好的應用效果。在6個月的持續質量改進期間，觀察組60例患者共開展4511次透析，穿刺點滲血發生率為8.4‰；對照組60例患者共開展4481次透析，穿刺點滲血發生率為18.1‰，觀察組明顯低于對照組，提示應用持續質量改進護理方案能夠提高透析質量，使工作標準、規范，延長內瘺的使用時間，從而改善患者生存質量。本研究還顯示，該護理方案能夠帶來一定的無形成果，主要表現為能夠顯著提升護士的護理品質，觀察組干預結束后護士對專業知識的了解度、團隊精神、護理控制意識及人際關系得分均明顯高于對照組，這是因為持續質量改進方案強調了對護士的培訓，同時也強調了小組互動，因此能增強團隊凝聚力，并提升護士對提供優質護理服務的積極性[10]。

綜上所述，持續質量改進能夠有效減少血液透析患者穿刺點滲血發生率，能夠動態發展式地持續優化護理，值得臨床借鑒。

[1] 李靖麗，丁殊節，宋艷玲，等.品管圈在降低血液透析內瘺穿刺點滲血中的應用[J].護理實踐與研究，2016，13(5)：44-46.

[2] 馮勝紅，戈 海，喬 彤，等.不同穿刺方法對動靜脈內瘺早期應用效果研究[J].護士進修雜志，2015，30(6)：486-487.

[3] 羅國慧.動靜脈內瘺拔針及止血方法的探討[J].國際護理學雜志，2013，32(1)：203-205.

[4] 徐 瑋，張 靜，朱亞梅，等.內瘺使用初期不同拔針時間對血液透析內瘺早期并發癥影響的研究[J].中國血液凈化，2015，14(11)：692-695.

[5] 楊雪群，鐘 秋，梁業梅，等.繩梯扣眼法對動靜脈內瘺穿刺口滲血的影響[J].護理研究，2014，28(15)：1843-1844.

[6] 林麗儀，陳思念.維持性血液透析穿刺點滲血兩種止血方法的效果比較[J].醫學信息，2012，25(2)：101.

[7] 溫春良，李梅鳳，黎麗芳，等.開展品管圈活動減少住院患者血液透析轉運不良事件[J].護理學雜志，2014，29(3)：63-65.

[8] 高 艷，郭 蘋，康志敏，等.品管圈活動在降低血液透析相關性低血壓發生率中的作用[J].臨床腎臟病雜志，2013，13(10)：469-472.

[9] 童 赟，林澤文，李英文，等.品管圈活動在降低血液透析患者內瘺穿刺滲血發生率中的應用[J].中華現代護理雜志，2013，19(29)：3621-3624.

[10]徐 楠，劉曉麗，王 湛，等.品管圈對血液透析患者動靜脈內瘺穿刺點滲血的護理效果[J].中國醫藥導報，2014，11(25)：107-110.

(本文編輯 陳景景)

Effect of continuous quality improvement on bleeding in fistula puncture site of patient with hemodialysis

LU Yao,LI Si-yi

(Shenzhen Hospital of Southern Medical University,Shenzhen 518001)

Objective:To explore the effect of continuous quality improvement on reducing bleeding in fistula puncture site of patients with hemodialysis.Methods:A total of 120 maintenance hemodialysis patients admitted in our hospital from June 2015 to December 2015 and 24 corresponding nurses were randomly divided into observation group and control group. The patients in each group were assigned responsibility 12 nurses. The patients in the control group were given routine nursing care and the patients in the observation group were improved on the basis of continuous quality improvement program to optimize the nursing content. After 6 months, the incidence of bleeding in the puncture site and the nursing quality score were compared between the two groups.Results:The incidence of bleeding in the observation group was 8.4‰ which was significantly lower than that in the control group of 18.1‰. The difference was statistically significant (P<0.05). In the observation group, the knowledge, team spirit, consciousness of nursing control and interpersonal relationship of nurses' professional knowledge were significantly higher than those of the control group after 6 months. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Continuous quality improvement can improve the nursing quality of nurses, which is a reliable value for reducing the bleeding of hemodialysis puncture site.

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Bleeding in puncture site;Continuous quality improvement

518001 深圳市 南方醫科大學深圳醫院血液透析

路遙：女，本科，主管護師

2016-08-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.042