互聯網+四元聯動延續護理整合照護模式的實踐探索

高寅巳 于衛華 羅在瓊 朱以敏

互聯網+四元聯動延續護理整合照護模式的實踐探索

高寅巳 于衛華 羅在瓊 朱以敏

目的：探討互聯網+將社區、醫院、居家護理、養老機構患者之間的護理行為進行整合分級的效果。方法：利用互聯網構建四元聯動信息框架，及時了解患者需求，給予快速響應。結果：透過四元聯動延續護理整合照護模式，增加了患者與各機構之間的粘性，提高了患者的滿意度，2015年1～5月和2016年1～5月比較，社區醫聯體單位上轉患者增長34.10%，醫院下轉社區患者增長58.42%，居家護理新增85.00%。結論：四元聯動延續護理整合照護模式延續護理實現了居家護理與院內護理和社區護理的無縫轉接，不僅明確了各級醫療機構診療功能定位，而且便捷了醫院、社區、養老機構、家庭中需要醫療服務的人群，使患者享受全人全程的照護。

四元聯動；延續護理；互聯網+

2015年9月8日，國務院發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確各級各類醫療機構診療功能定位，意見指出要以提供系統性、連續性醫療服務為目標。《中國護理事業發展規劃》要求，“以滿足患者多元化的健康需求”為中心，持續深化“以患者為中心”的服務理念。通過整合社區、醫院、居家護理、養老機構之間的信息，構建四元聯動(社區、醫院、居家護理、養老機構之間的聯動)延續護理整合照護模式，從而拓寬護理服務領域，向家庭、社區、養老機構延伸，為患者提供綜合性、連續性及無縫隙的護理照護，達到健康促進及疾病預防的目的，實現“以人為中心的”的全人全程照護模式。如何在醫院-社區-家庭-養老機構之間進行聯動，讓患者享受優質、連續、全程的醫療護理保障，現以我院為例分享互聯網+四元聯動延續護理整合照護模式的實踐，現報道如下。

1 護理需求前期調查

1.1 一般資料 在我院醫聯體社區范圍內對50例慢性病老年患者以家庭訪視、社區中心面對面交流及電話隨訪形式進行居家延續護理需求調研，男18例，女32例。年齡為(66.5±4.35)歲。前期通過文獻回顧性及臨床經驗，設計半結構化問卷，同時對訪談人員進行家庭訪談技巧培訓。訪談后統計有100%的患者有延續護理需求。國外詢證研究顯示[1]，高質量的延續護理可以降低患者的再入院率，與患者的滿意度成正相關。

1.2 四元聯動模式構建

1.2.1 延續護理的定義 美國老年病協會(American Geriatric Society)將延續性護理定義為設計一系列護理活動確保患者在不同健康照顧場所之間轉移或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具協調性和連續性,預防或減少高危患者健康狀況的惡化[2]。

1.2.2 四元聯動模式提出的背景 伴隨著社會的發展和進步，期望壽命的延長及生物醫學的進步,使眾多人的帶病生存成為可能,這大大增加了對基礎醫療服務的需求[3]。患者絕大部分的醫療護理都在醫院完成，但患者后期可能還需要社區、家庭或者養老機構的醫療護理，醫院-社區-家庭一體化照護模式是未來延續護理服務的必然趨勢[4]。我院依托互聯網+建立完善“社區、醫院、居家、養老機構”四元聯動機制，形成功能互補、安全便捷的延續護理健康服務構架，實現患者信息的共享，將患者分級并讓其享受同質化的醫療護理服務。這響應了分級診療明確各類醫療機構診療功能的定位要求，是分級診療的有效補充，切實為患者提供延續性醫療護理照護，實現了全人全程的照護體系。

1.2.3 四元聯動模式提出的理論依據及構架模型 1965年Leavell和Clark根據疾病的自然史，把疾病預防分為三個階段，提出“三級預防”。根據三級預防內容衛生界依據自然界疾病發展的過程分為5期，根于疾病的5期發展，將照護分為5級。我院利用互聯網，建立社區、醫院、居家護理、養老機構之間的四元聯動機制，明確各醫療單位的病情種類、病情標準，建立健全相互之間的轉診機制，將患者按需分級并給予同質化的醫療護理服務，實現“以人為中心的”的全人全程照護模式，見圖1。

圖1 三段五級四元聯動模式構架圖

2 四元聯動的方式、方法

2.1 組建社區服務部團隊 社區服務部下設于護理部，團隊成員由護士主導，均為有十年以上工作經驗的各科室專科護士，同時對接我院專家團隊、康復師、心理咨詢師等組成多學科的團隊。

2.2 四元聯動延續護理整合照護模式互聯網平臺構建 建立APP平臺，APP分為患者端與醫護端，在醫院、簽約的社區醫聯體單位、簽約的養老機構、簽約的家庭中通過APP實現患者信息的共享。建立患者健康檔案數據庫，由醫院、社區、社區服務部、養老機構相關人員協助患者安裝APP，通過患者端APP患者可以根據自己的需求通過各種評估量表自評，也可選擇相應的專科護士進行溝通，護士通過推送量表、疾病健康知識對患者進行評估，可以動態了解患者的需求，并通過評估將患者進行分級照護。患者也可通過APP平臺自行點擊需要的服務項目，由社區服務部安排人員，提供延續護理服務。APP里的健康檔案里包括了患者健康相關的各種重要信息，醫師可以通過醫護端APP轉診平臺給有需求的患者進行轉診，轉診信息落入社區服務部，根據患者的健康信息社區服務部人員可對患者及時、高效的分級。利用互聯網可以實現信息共享，并將患者的需求及時應答，形成醫院-社區-家庭-養老機構信息的互聯互通，真正實現四元聯動，全人全程無縫隙延續護理。

2.3 完善四元聯動之間的轉診機制

2.3.1 醫院下轉機制 利用醫院院內輔助決策評估系統搜集醫聯體社區有關出院患者延續護理需求，并由社區服務部人員進行再次評估確認，由主治醫師與患者溝通后通過APP上傳至社區服務部，社服部人員利用APP給予建檔，并羅列出患者需求，按需執行發送至醫聯體社區醫院/養老機構，并由社區全科家庭醫師共同參與制訂患者的治療及護理方案，給予患者提供連續、全程、個性化延續護理照護。有居家護理需求的患者由社服部人員提供延續護理照護。

2.3.2 社區上轉機制 在簽訂的22家醫聯體社區服務中心，通過互聯網手段建立重點人群健康檔案，并利用平臺推送相關自測評估量表，由患者自建健康信息，與此同時社服部團隊對其進行專項評估并制定個性化指導方案，并推送疾病相關知識，利用醫患溝通平臺對患者提出的問題給予針對性指導意見，對于疑難問題上傳至專家團隊，及時反饋專家意見，并做好上轉工作。社區范圍內的居家護理需求在社區服務范圍內的由社區執行，少數疑難問題由社服部指導解決,在這過程中給予社區醫護人員專業技術支持，起到傳幫帶的作用，從而提高社區服務水平。

2.3.3 養老機構的聯動機制 養老機構的醫療需求患者多數為失能殘障人群，并且缺乏經過專業培訓的醫療護理人員評估，簽訂醫聯體的養老機構，每月有社服部專家團隊的醫師與護士組織查房一次，對患者進行評估，并指導養老院護工做好各項引流管的護理及病情的觀察。出現病情需要由專家醫師開具轉診單或直接聯系社服部通過醫院綠色通道入院治療，疾病轉歸平穩后由社服部人員與主治醫師溝通下一步治療護理方案轉入養老機構/社區進一步治療，并由社服部人員跟蹤指導。

2.3.4 居家延續護理聯動機制 通過醫院、社區、養老機構搜集的有居家延續護理需求的患者由社服部統一建檔并隨訪，通過互聯網信息系統定期推送相關疾病健康知識，并提供疾病咨詢、健康行為的干預與指導，有上門服務需求的患者給予居家護理。定期在相關社區組織形式多樣的健康講座，并利用互聯網推送課程信息，組織患者參與。

3 結 果

實施互聯網+四元聯動延續護理整合照護模式后，增加了患者與社區、醫院、養老機構之間的粘性，提高了社區醫護人員的服務水平，患者滿意度明顯提高。通過互聯網監測平臺對工作統計得出，2015年1～5月上轉病人172人次, 下轉病人42人次, 居家護理12人次, 個性化健康指導200人次，2016年1～5月社區醫聯體單位上轉病人261人次，比同期增長34.10%，醫院下轉病人101人次比同期增長58.42%，居家護理80人次(其中居家留置胃管例45人次，居家留置尿管20人次，其他護理行為15人次)，比同期增長85.00%，個性化健康指導388人次，比同期增長48.45%。居家延續護理需求的切實落地開展，提高了患者的滿意度，提升了醫院的社會影響力，市多家新聞媒體對此進行了采訪及報道，開辟了我院延續護理的新篇章。

4 討 論

4.1 四元聯動延續護理整合照護模式已初現其效果 四元聯動架構模式通過對社區、醫院、居家及養老機構的信息整合，使患者得以科學、連續、全人全程的健康照護。進一步推動“雙向轉診、上下聯動”的模式，有效推進了分級診療的制度建設，增加了患者與醫院的粘性，在提高患者滿意度的同時也提升了社區的服務能力，擴大了醫院的社會效益。

4.2 互聯網技術在四元聯動延續護理整合模式中起到關鍵性作用 互聯網技術在住院患者信息抓取、有需求患者的建檔、針對不同患者的信息推送等方面起到決定性做用，通過互聯網大數據可以準確的獲取患者的健康關注重點并及時給予相應的評估及應答，利用互聯網能為患者提供更為豐富的疾病相關信息，滿足了患者的健康需求，增強了健康教育的效果。

4.3 存在問題

4.3.1 延續護理相關制度和法規不健全 目前對于患者而言提供居家延續護理給他們帶來極大的便利，但對于醫護人員而言在居家護理過程中有很多未知的問題出現，對在居家醫療行為中出現的醫療風險沒有相關的法律、法規明確界定。

4.3.2 缺乏完善的延續護理監測體系 延續護理的研究與實踐在社會的進步中不斷推層出新，延續護理的監測體系需要建立、完善[5]。規范延續護理的內容及操作流程，以詢證護理為基礎，提高延續護理執行團隊的干預能力[6]。現階段衛生行政部門沒有對醫院延伸護理工作進行督查，相關制度、流程均沒有建立，只有完善了監測體系，明確了責任分工，才能讓延續護理的發展得更深更遠，讓患者得到綜合性、連續性及無縫隙的護理照護。

[1] Health Quality Ontario.Continuity of optimize chronic disease management in the community setting:an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser,2013，13(6):1-41.

[2] Shortell SM.Rundall TG,Hsu J.Improving patient care by linking evidence-based mdeicine and evidence-based management[J].JAMA,2007,298(6):673-676.

[3] 陳京立,曾曉雯,李玉玲.美國護理領域面臨的四大熱點問題[J].中華護理雜志,2006,41(5):474.

[4] 褚彥香，王 穎，汪 暉.綜合性醫院開展延伸護理服務的思考與挑戰[J].全科護理，2015,13(23):2315-2316.

[5] 雷佳芳,莫蓓蓉.延續性護理發展現況[J].護理研究,2015,29(1A):12-14.

[6] 錢 源.延續性護理模式的研究進展[J].當代護士,2014(11):13-15.

(本文編輯 馮曉倩)

Practical exploration on Internet plus “four-aspect coordination” continued nursing integration model

GAO Yin-si，YU Wei-hua，LUO Zai-qiong，et al

(Hefei First People’s Hospital,Hefei 230000)

Objective:To discuss the effect of integration and classification of nursing behaviors of patients in Internet plus “four-aspect coordination” (community, hospital, home, and nursing institution for the aged) continued nursing integration model.Methods:A “four-aspect coordination” integrated information framework was built up via Internet, to timely understand the patient demands and give rapid responses.Results:Through “four-aspect coordination” continued nursing integration model, the viscidity between patients and each institution was increased and the patent satisfaction was improved. Through comparison between January to May 2015 and January to May 2016, it was discovered that the patients transferred from community health centers to hospitals increased by 34.10%, the patients transferred from hospitals to community health centers increased by 58.42%, and the patients nursed at home increased by 85.00%.Conclusion:Through “four-aspect coordination” continued nursing integration model, the seamless connection between home care, hospital care, and community care was realized, and also it specified the location of diagnosis and treatment functions of medical institutions at all levels and provided convenience to the people needing medical service in hospitals, communities, nursing institutions for the aged, and homes, to make the patients enjoy the watched care in the whole course.

Four-aspect coordination;Continuing nursing；Internet+

230000 合肥市 安徽省合肥市第一人民醫院社區服務部

高寅巳：女，本科，主管護師

2016-10-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.063