吞咽功能康復鍛煉在腦卒中鼻飼患者中的應用

孫 俊 管文娟

吞咽功能康復鍛煉在腦卒中鼻飼患者中的應用

孫 俊 管文娟

目的：探討吞咽功能康復鍛煉對腦卒中后吞咽障礙吞咽功能恢復的影響。方法：將2014年1月～2016年1月我科治療80例腦卒中后吞咽障礙評級在Ⅲ級及以上進行鼻飼的患者隨機等分成對照組和觀察組，對照組實施神經內科常規護理；觀察組在對照組基礎上實施吞咽功能康復訓練，即在鼻飼的同時進行咽部冰刺激，口腔肌群功能鍛煉等,對兩組患者的吞咽功能改善的總有效率、胃管拔除率及患者滿意度進行比較。結果：觀察組吞咽功能改善效果、胃管拔除情況及患者滿意度明顯優于對照組(P<0.05)。結論：腦卒中后吞咽障礙的患者在鼻飼的同時進行吞咽功能康復鍛煉可促進患者吞咽功能恢復，縮短胃管留置時間，提高患者滿意度。

吞咽功能；腦卒中；鼻飼；康復鍛煉

腦卒中又稱腦血管意外，是指突然起病的腦血管循環障礙，從而導致的以局部神經功能缺失為特征的一組疾病[1]。腦卒中是造成吞咽障礙的首要病因，有28%～67%的急性腦卒中患者發生吞咽障礙，可引起吸入性肺炎、營養不良、脫水、誤吸、窒息、心情沮喪、焦慮等各種生理和心理問題[2]。臨床上對于重度吞咽障礙不能經口進食者給予留置鼻飼管，長期留置胃管給患者帶來不適，且不利于吞咽功能的恢復，我科對于吞咽障礙進行鼻飼的患者給予吞咽功能康復鍛煉，取得一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年1月我科治療的80例腦卒中患者，納入標準：(1)均符合全國第四屆腦血管疾病學術會議診斷標準，經頭部CT或MRI證實為腦梗死或腦出血病例。(2)首次發病。(3)病程在1周以內。(4)吞咽障礙評級Ⅲ級及以上。(5)意識清楚，生命體征平穩，依從性好、能配合治療者。排除以下患者：(1)患有精神疾病、智力障礙、癡呆病史、有嚴重并發癥及合并癥者(如明顯的心、肺 、腎等疾病)。(2)合并消化性潰瘍等疾病要求禁食水者。(3)既往有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡及腦卒中類型等方面比較，差異無明顯統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者進行鼻飼及神經內科常規護理和內科藥物對癥治療。觀察組在常規治療護理的基礎上配合吞咽康復訓練，每天3次，每次20 min，每天進行吞咽功能評級，吞咽功能評級達到Ⅱ級及以上者予拔除胃管。具體吞咽康復訓練包括以下幾點：

1.2.1 加強唇、下頜、舌運動、軟腭及聲帶閉合運動控制，強化肌群的力量及協調性，從而改善吞咽的生理功能[3]包括：(1)縮唇訓練。盡量使患者縮攏雙唇，維持10 s左右，放松，再次縮攏雙唇，再放松，反復練習，用冰塊進行溫度刺激。(2)頰肌訓練。患者坐起，護士站立在患者后方，雙手手指并攏伸直，分別放于雙側面頰部，指尖位于口角外側，令患者做微笑動作，再用冰塊輕輕叩擊偏癱側頰部，通過這種感覺刺激來促進頰肌的恢復。(3)舌肌訓練。護士把持在冰塊中放置過的不銹鋼勺柄，在舌的各個面上做按摩動作后，讓患者做舌前伸、后縮、側方運動和舌背抬高運動，患者舌肌癱瘓嚴重時可由護士用紗布輕把持舌進行運動。(4)軟腭的訓練。令患者發“啊”音，有利于軟腭運動的恢復，因為發“啊”音時，軟腭的運動類似于吞咽時軟腭先上向后隆起變形的動作，并同咽后壁接觸。(5)吞咽反射刺激訓練。用冰的不銹鋼的勺柄，反復摩擦前腭弓、腭帆及扁桃體腳的地方，刺激20～30次，然后令患者做空吞咽動作，再刺激再吞咽，反復進行，總體時間持續5～10 min。

1.2.2 在經過吞咽器官訓練后，進行吞咽唾液試驗，如果口干可在舌上滴1 ml水，能在30 s內吞咽3次，開始攝食訓練。需注意以下幾點：(1)進食體位。軀干與地面成45°或以上角度，或者取軀干30°仰臥位，頭前驅，偏癱側肩部墊起，護士位于患者健側。(2)進餐環境。盡量保持環境安靜，使患者進餐時集中注意力，減少誤吸。(3)食物的選擇。選擇質地平滑均勻，有適當黏性，不易松散,通過咽及食道時容易變形，不在黏膜上殘留，如菜泥，蛋羹等。(4)一口量：進食量從小量開始，逐步增加。為防止食物滯留，可以在每次吞咽食物后多做幾次空吞咽練習，使食物全部咽下。

1.3 評價方法

1.3.1 吞咽障礙篩查及評級。患者入院2 h內，進食第一口食物之前運用洼田俊夫飲水試驗進行吞咽障礙篩查及評級：(1)基本情況檢查。軟腭功能、喉功能、咽反射、自主咳嗽等，若其中1項出現異常，即停止檢查，認為患者存在吞咽障礙，評定為V級。(2)吞咽5 ml水試驗。患者取坐位，飲下5 ml溫水，觀察其飲水過程，若有嗆咳，即停止檢查，認為患者存在吞咽障礙，評定為V級。(3)吞咽30 ml水實驗。患者取半坐位，飲下30 ml溫水，觀察其飲水過程。Ⅰ級：一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅲ級：能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分兩次以上喝完且有嗆咳；V級：多次嗆咳，難以喝完。其中Ⅰ級為完全正常，Ⅱ級為可疑正常，Ⅲ級～V級為異常，有吞咽障礙，級別越高表示障礙程度越重。Ⅲ級及以上患者予留置胃管[3]。

1.3.2 觀察指標：(1)吞咽功能的改善。顯效：吞咽障礙評級提高兩級或以上；有效：吞咽障礙評級提高一級；無效：吞咽障礙評級無提高。(2)胃管拔除情況。拔管標準：吞咽障礙評級達到Ⅱ級及以上，即可拔除胃管。(3)兩組患者對護理滿意度采用自行設計的滿意度調查問卷進行評分。滿分100分，95分以上為非常滿意，85～95分為滿意，75～84分為比較滿意，74分以下為不滿意。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者吞咽功能改善效果比較(表1)

表1 兩組吞咽功能改善效果比較(例)

2.2 兩組患者胃管拔除情況的比較(表2)

表2 兩組患者胃管拔除情況比較(例)

2.3 兩組患者護理滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 吞咽障礙康復鍛煉對腦卒中吞咽障礙患者的康復效果 吞咽是人體維持生命活動必不可少的基本生物學功能，它能清除口腔和咽部的滯留物，維持氣道完整性。吞咽障礙[4]也稱吞咽困難、咽下困難，是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨后或劍突部位的梗阻停滯感覺，可伴有胸骨后疼痛。腦卒中是世界首要致殘因素和第二大致死病因，吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，國內關于腦卒中后吞咽困難的研究已經有近二十年歷史了，咽部冰刺激、針灸、一系列的康復訓練及各種吞咽治療儀對卒中后吞咽困難患者的作用，基本上都是由康復治療師在做，康復治療師無法滿足每位患者的康復需求，我科由經過專業培訓的護士對入院2 h內的患者進行吞咽障礙篩查，進行吞咽障礙的康復訓練和飲食指導，遇到疑難問題請康復科治療師會診，結果顯示由專科護士進行的吞咽障礙康復鍛煉明顯有利于促進患者吞咽功能恢復。

3.2 對吞咽障礙患者每餐進食前進行吞咽障礙評級的重要性 急性腦卒中患者在發病后1周是腦水腫高峰期，病情可能反復，吞咽障礙可能加重，每餐進食前對患者進行吞咽障礙評級可以真實的反應吞咽障礙的變化情況，及時對患者的攝食訓練進行調整，從而減少誤吸、吸入性肺炎等并發癥的發生率。

3.3 吞咽障礙康復鍛煉可提高留置胃管的拔除率 為保證吞咽障礙患者患者能夠獲得足夠的營養，以滿足機體代謝需要，維持水電解質及酸堿平衡，臨床常采用留置胃管予鼻飼流質飲食。而長期留置胃管對患者鼻咽部及食管的刺激和壓迫，容易產生黏膜出血、潰瘍等并發癥，導致患者舒適度下降[5]。有個別患者認為留置胃管有損個人形象，從而加重卒中后焦慮、抑郁。結果顯示觀察組胃管拔除率明顯高于對照組，說明早期的吞咽康復鍛煉可更大程度上幫助患者早日拔除胃管，提高患者舒適度，有利于疾病恢復，提高生活質量。

3.4 吞咽康復鍛煉可提高患者滿意度 近年來腦卒中患者的發病率不斷上升，隨著醫學進步，腦卒中所帶來的致死率大大下降，但腦卒中所遺留的致殘率卻不斷上升，如吞咽障礙，嚴重影響患者的生活質量，為家庭帶來沉重負擔。護士是患者在住院期間接觸最多的工作人員，有護士進行吞咽康復鍛煉，可隨時指導、督促患者進行鍛煉，觀察患者每次進食情況，及時對患者飲食進行調整，當患者出現負面情緒時，及時給予鼓勵、安慰，使患者對康復充滿信心，積極面對疾病。結果顯示觀察組患者滿意度明顯高于對照組。

3.5 改進方向 早期的吞咽康復鍛煉有利于患者的功能恢復，今后要將吞咽障礙的康復鍛煉納入我科護理常規的一個補充護理措施，讓每一位吞咽障礙患者都能在住院期間得到早期的吞咽功能訓練，并且對吞咽障礙評級較重，仍需將胃管帶出院的患者，應進行有效延續護理干預。

[1] 龐 輝.腦卒中的高危因素與護理干預[J].中國醫藥前沿，2012,7(24):12-13.

[2] Mahoney C,Rowat A,Macmillan M,et al.Nasogastric feeding for stroke patients:practice and education[J].Br J Nurs,2015,24(6):319-320,325.

[3] 黎毅敏.吞咽障礙所致吸入性肺炎的診治對策[J].中華物理醫學與康復雜志，2011，33(12)：949-951.

[4] 萬學紅，盧雪峰.診斷學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：27-29.

[5] 姜從玉，胡永善,吳 毅，等.不同胃腸營養方式下吞咽康復訓練改善患者生活質量和吞咽功能的臨床研究[J].中華物理醫學與康復雜志，2012，34(11)：841-844.

(本文編輯 劉學英)

230036 合肥市 安徽省立醫院南區神經內科一病區

孫俊：女，本科，護師

2016-09-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.066