中國慢性丙型肝炎患者無需苦等DAA

文·饒慧瑛（北京大學人民醫院、北京大學肝病研究所所長助理、主任醫師，副教授）

中國慢性丙型肝炎患者無需苦等DAA

文·饒慧瑛（北京大學人民醫院、北京大學肝病研究所所長助理、主任醫師，副教授）

人物檔案

饒慧瑛：醫學博士，北京大學人民醫院、北京大學肝病研究所主任醫師、副教授，碩士研究生導師，中華醫學會肝病學分會青年委員會委員，中華醫學會肝病學分會肝纖維化學組組員，北京醫學會肝病學分會工作秘書，北京醫學會鑒定專家，北京市自然科學基金評審專家，《中華肝臟病雜志》通訊編委，《實用肝臟病雜志》編委，北京大學人民醫院醫學倫理委員會委員。入選北京市科技新星計劃、北京大學醫學部青年學者獎勵計劃。主持國家自然科學基金、北京市科技新星計劃以及“十二五”重大專項子課題等。獲得高校科技進步二等獎、中華醫學獎三等獎。近年來發表SCI論著以及國內核心期刊論文50余篇。擅長于難治性丙型肝炎和乙型肝炎的抗病毒治療、自身免疫性肝病和終末期肝病的診治。長期致力于病毒性肝炎的長期隨訪以及難治性丙型肝炎的優化治療研究。

人人皆知我國是乙型肝炎高發區，但是提起丙型肝炎（丙肝），很少有人能說出其所以然。認為“丙型肝炎是歐美人才有的疾病，在我國不會廣泛傳播”的人不占少數。我們先用數字開個頭，全球約有1.7億的丙型肝炎病毒（HCV）感染者，每年新發病例300萬～400萬。而我國HCV感染者約為1000萬，每年新發病例約20萬，且逐年呈增長趨勢。您還覺得這是個小數目嗎？

HCV的感染相對隱匿，臨床癥狀并不明顯，很多人肝功能檢查正常，因此忽視了它的存在，逐漸發展為肝纖維化、肝硬化、肝癌等嚴重的肝臟疾病而最終導致不可挽回的后果。丙肝與乙型肝炎有著很大的區別，丙肝的慢性化率高達50%～75%，感染后若不及時治療，10～20年后約有20%患者會發展為肝硬化，病情將更難控制。因此丙肝的治療應該更加及時有效才行。

聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林是我國慢性丙型肝炎治療的標準方案，八成以上的患者均能獲得有效的病毒清除。近期丙肝治療有了新的方法，直接抗病毒藥物（DAA）陸續在歐美等國上市，國外臨床試驗顯示其能使九成以上丙肝患者治愈。但其還未在中國上市，其高價也讓國人望而卻步。

我國丙肝患者有多少人已經開始積極利用標準方案進行治療？又有多少人還在苦等著DAA進入我國市場？

一、我國丙肝防控及治療情況

我國不是丙肝高流行地區，很多人低估了其危害性。著名肝病專家、中國工程院院士莊輝指出，高隱匿、高漏診、高慢性化、低認知、低就診、低治療，是目前我國丙肝防治的特點。很多患者未被確診或是漏診誤診，有些患者被確診時已經屬于疾病發展晚期。有研究顯示超過75%的受訪者不知道丙肝是可以治愈的，約30%的患者沒有及時接受抗病毒治療。丙肝患者中采用了基于干擾素抗病毒治療的比例不到2%。公眾對疾病缺乏足夠的正確的認識，這是多么嚴峻的事實，應該引起我們每個人的注意。

現在各個丙肝指南都在積極的強調丙肝篩查的重要性，特別是對高危人群。丙肝是可以治愈的了，如果因為未能檢測到而發展為嚴重肝臟疾病甚至危及生命，實在是非常可惜。因此加大對丙肝的篩查力度以及重視程度是非常重要的。

另外，對于丙肝治療的起點也頗有爭論。對于HCV RNA陽性而ALT正常的感染者是否需要治療這個問題，亞太肝病學會2015年會上專家們做了精彩的討論，最終認為ALT正常的丙型肝炎患者應該積極治療。雖然有部分國外的指南對于這部分患者的治療持保留意見，但我國推薦意見仍然是任何一個慢性丙肝患者，沒有治療禁忌證的，均應接受抗病毒治療。這是從丙肝治療目標的角度來考慮的——清除病毒，獲得治愈，改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質量。清除病毒獲得了治愈同時也能夠預防丙肝病毒的傳播。

二、丙肝的治療方法

聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林作為國內外公認的丙肝治療標準方案，可以使50%～80%的患者獲得持久的病毒學應答或者痊愈。而對于不同基因型和不同國家的人群，其持續病毒學應答（SVR）率也有所區別。基因2/3型的患者SVR比基因1型患者高，亞洲患者的SVR要高于歐美患者。中國丙肝患者用聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林方案治療SVR率高達80%以上。

隨著直接抗病毒藥物（DAA）的出 現 ， 從 2011年 的 telaprevir, boceprevir到最近幾年的simeprevir, sofosbuvir, daclatasvir等陸續在歐美等國家上市，其熱度已經覆蓋全球。90%以上的SVR確實讓人興奮，但是價格昂貴卻讓人發愁。對于歐美發達國家來說，一粒1000美金的價格可能比較容易接受，因此歐洲肝病研究學會以及美國肝病研究學會的指南開始推薦DAA藥物的治療方案。而且Gilead公司開始在一些國家實行DAA銷售的低價，但是僅僅只是一些國家，沒有中國，沒有很多發展中國家以及第三世界國家。雖然這些指南中除了全口服DAA的推薦外也考慮了經濟問題而提出了聚乙二醇干擾素、利巴韋林和DAA的三聯方案，但是算算這筆花費，也會讓許多患者望而卻步吧。WHO指南考慮到了這部分人群的需求，推薦了聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林的一線治療方案，只是不同基因型的患者用藥周期不同而已。

追求DAA有錯嗎？當然沒有，每個人都希望用最簡單的方式獲得最長久的利益。但是DAA是否在您的國家上市？是否實現了低價？如果沒有，您苦等它的到來，苦等它的降價，是有意義的嗎？丙肝的慢性化幾率高，且病情發展隱匿，若您沒有嚴密監測著，極有可能導致病情發展而您卻全然不知。

三、聚乙二醇干擾素在我國丙肝治療中的地位

在我國，DAA還未上市，但國產首個獲批進入臨床試驗的聚乙二醇干擾素α2b（派格賓）已經上市，其Ⅲ期臨床試驗由北京大學人民醫院魏來教授研究團隊牽頭完成。結果顯示其治療慢丙肝患者的持續病毒學應答（SVR）已經高達80%以上，其中基因2/3型、6型的SVR甚至可以接近90%。如此好的治療效果，丙肝患者們是無需苦等DAA的。

為何聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林在我國丙肝治療中的效果如此顯著？感染的HCV基因型和宿主的基因型起了重要作用。中國患者感染五個主要的HCV病毒類型，包括：1b，2a，3a，3b和6a。其中基因1型患者約60%，基因2型其次。普遍認為基因1型屬于難治性的丙肝類型，其獲得SVR的比率低于其他基因型。但值得高興的是，研究顯示我國患者大多數為IL28B（rs12979860位 點 ） 基 因CC型。而IL28B基因CC型的患者能夠獲得比CT、TT型更高的SVR。我國初治基因1型的慢丙肝患者用聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林的標準治療方案的SVR高達80%。基因2/3的SVR率就更高了。因此我國的慢性丙型肝炎患者若用聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療，SVR率將普遍高于80%。

魏來教授在2014年亞太肝病學會做了關于“亞太地區聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林在丙型肝炎治療方案中的地位”的報告，指出聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林仍然是大多數亞洲國家丙肝標準治療方案。因此，在DAA還未在我國上市的情況下，考慮各方面因素，聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林的治療仍然是我們首選的最佳治療方案。此方案對于我國患者的治療效果比較好，80%以上的基因1型患者以及90%以上的2/3型的患者能獲得SVR。另外，治療費用比DAA少的多，讓患者能夠承受，達到好的費效比。希望我國的丙肝患者都能夠及時的接受治療，無需苦等DAA，及早獲得治愈，從而阻斷疾病進展為肝硬化和肝癌。