育齡期慢性乙肝病毒感染者的防治策略

文·盧明芹（主任醫師、教授、碩士研究生導師） 李姍姍（溫州醫科大學附屬第一醫院感染內科）

育齡期慢性乙肝病毒感染者的防治策略

文·盧明芹（主任醫師、教授、碩士研究生導師） 李姍姍（溫州醫科大學附屬第一醫院感染內科）

人物檔案

盧明芹：主任醫師、教授，碩士研究生導師。現任溫州醫科大學附屬第一醫院傳染病學教研室副主任，感染內科副主任。一直從事肝病及感染性疾病的臨床及科研教學工作，圍繞肝功能衰竭的主攻方向，開展肝功能衰竭發病機制及內毒素耐受在肝衰竭中的應用研究，主持及參與省市級科研項目十余項；獲浙江省醫藥衛生科技創新二等獎二項及浙江省高校科研成果三等獎一項，發表論文40余篇；主編專著二部，參編專著四部。

全球約有2.4億慢性乙肝病毒（HBV）感染者。在中國3億多育齡期女性中，HBV感染率約占8%，其中1/3為慢性乙型肝炎患者。由此可見，中國育齡期的慢性HBV感染者人群巨大，需要社會給予充分的關注。而隨著我國二胎政策的出臺，全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策，有生育要求的慢性HBV感染者肯定會呈現升高趨勢，臨床醫生也需要更好更多地去關注這一問題。

對于育齡期慢性HBV感染者來說，最主要關心的問題無非是兩方面，一是母體肝功能的穩定，二是新生兒會不會感染HBV。一般來說，育齡期女性HBV感染者考慮生育時有關預防與治療的情況包括以下幾種：

1、如果育齡期女性只是乙肝病毒攜帶者，不具備抗病毒適應證，那就不要盲目抗病毒，也不要濫用保肝藥物（包括中草藥），因為這樣的治療非但沒有多大療效，反而有可能加重肝臟負擔，得不償失。當然，這并不意味著放任不管，一般懷孕前最好到專科醫生那里做一個全面的評估，同時懷孕過程中要重視對病情的定期監測。

2、考慮到HBV DNA載量越高，傳染性也越大，為進一步減少HBV母嬰傳播，我國最新的2015年慢性乙肝防治指南建議，如果乙肝病毒攜帶者妊娠中后期檢測HBV DNA載量大于2×106IU/ml，在與醫生充分溝通并全面知情權衡利弊后，可于妊娠第24～28周開始給予妊娠B類藥物如替諾福韋（TDF）、替比夫定（LDT）或拉米夫定（LAM）等進行抗病毒治療，以提高新生兒的HBV母嬰傳播的阻斷率。多數專家建議可以于產后1～3個月停藥，停藥后可以母乳喂養，但實際操作起來可能會有一定難度。

3、有生育需求的慢性乙型肝炎患者，若有抗病毒治療適應證，應盡量在懷孕前進行治療，可以優先選擇聚乙二醇干擾素，當然也可以選擇核苷（酸）類藥物，以期在孕前6個月完成治療，并在治療期間應采取可靠避孕措施。如果治療效果明顯，則皆大歡喜。但實際上也有相當一部分人達不到理想的治療效果，如干擾素應答不佳或使用核苷（酸）類藥物達不到停藥的標準，那就需要繼續使用核苷（酸）類藥物，如果在使用妊娠C級藥物如恩替卡韋或阿德福韋，可換用妊娠B類如替比夫定或替諾福韋半年后再考慮懷孕（已經使用妊娠B類藥物則繼續治療）。

4、一部分育齡期女性可能會在懷孕期間出現肝功能損害，肝炎發作，如果是ALT輕度升高可密切觀察，當然，這還需同時結合妊娠的時間問題，如果已是妊娠中晚期，且HBV DNA載量較高，就更傾向于抗病毒治療。而一旦肝臟病變較重，肝功能損害明顯者，則應充分溝通并權衡利弊后，一般建議使用TDF或LDT進行抗病毒治療。

5、如果育齡期女性在抗病毒治療中出現意外懷孕，那就要看用的是哪一種藥物，如果在進行干擾素治療，就建議還是要中止妊娠，因為干擾素有致胎兒畸形的作用；如果用的是妊娠B級藥物如拉米夫定、替比夫定或替諾福韋，一般來說就可以繼續原來的方案治療；如果服用的是妊娠C級藥物如恩替卡韋和阿德福韋，那就需結合患者的年齡、是否容易懷孕等情況充分了解并權衡利弊，可以不中止妊娠，換用妊娠B級藥物替比夫定或替諾福韋繼續抗病毒治療。

6、對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24小時內盡早（最好在出生后12小時內）注射乙肝高效價免疫球蛋白（HBIG），劑量應≥100IU，同時在不同部位接種乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果，新生兒在出生12小時內注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。

7、最后，還需關注男性抗病毒治療患者的生育問題：同樣要看在用的藥物，如果是應用干擾素治療的男性患者，應在停藥后6個月方可考慮生育；如果在用核苷（酸）類藥物抗病毒治療的男性患者，目前尚沒有證據表明核苷（酸）類藥物治療對精子的不良影響，可在充分溝通全面知情的前提下考慮生育。