肝性腦病的臨床表現(xiàn)和防治要點(diǎn)

文·丁向春（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染性疾病科）

肝性腦病的臨床表現(xiàn)和防治要點(diǎn)

文·丁向春（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染性疾病科）

我國是世界上慢性肝病患者人數(shù)最多的國家，目前有約4億～5億人可能患有各種肝臟疾病，其中由嚴(yán)重的肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，臨床上稱之為肝性腦病（HE）或肝性昏迷，是肝病患者病情嚴(yán)重進(jìn)展的一種狀態(tài)。其病因包括重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，其中肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的幾率最多見，約占70%。據(jù)最新的資料報道：30%的肝硬化患者會發(fā)展為顯性肝性腦病，80%的肝硬化患者存在輕微型腦病。因此對于護(hù)理人員如何判斷和防治肝性腦病有著重要的意義。

肝性腦病常因肝病的類型、肝損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異，但因其臨床表現(xiàn)常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)，故臨床常表現(xiàn)出共性。

1. 性格改變常：性格改變常是肝性腦病患者最早出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為抑郁或欣快多語等。

2. 行為異常：患者最初也可能僅限于一些行為方面的改變，比如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。

3. 睡眠習(xí)慣改變：睡眠倒錯是這類患者常見的表現(xiàn)，可能與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關(guān)。

4. 肝臭：肝臭是患者肝功能衰竭時，體內(nèi)含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味，與爛蘋果、大蒜、魚腥等味相似。這種病人往往預(yù)后極差。

5. 撲翼樣震顫：撲翼樣震顫是肝性腦病患者具有的特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但輕微型腦病患者往往缺少，而且這種震顫也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。

6. 視力障礙：近年來文獻(xiàn)報道肝性腦病發(fā)生時病人還可出現(xiàn)短暫的、功能性的視力障礙和失明，不但可隨著肝性腦病的加深而加重，而且還可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。其發(fā)病機(jī)制不明。

7. 智能障礙：有些患者隨著病情的進(jìn)展，還可能發(fā)生智能障礙，主要表現(xiàn)為對時間、空間概和人物概念不清模糊，說話吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯誤等，是臨床上早期鑒別肝性腦病最簡單、最常用的方法。

8. 意識障礙：意識障礙往往出現(xiàn)在智能障礙后，主要表現(xiàn)為由嗜睡、昏睡最后逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，患者對各種刺激反應(yīng)、反射均消失。也有部分患者可由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷。

血氨升高是肝硬化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌患者發(fā)生肝性腦病的最重要的機(jī)制，并與許多誘因有關(guān)，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。這些因素不但可能會使患者體內(nèi)的神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增多，增加神經(jīng)毒質(zhì)的毒性效應(yīng)，并可增強(qiáng)患者腦組織對各種毒性物質(zhì)的敏感性，而且也可增加患者血-腦脊液屏障的通透性而誘發(fā)腦病。因此在日常生活中，對肝功能顯著損害、血氨偏高或有肝性腦病先兆者, 要進(jìn)行必要的防治，上述誘因都應(yīng)該避免。

1. 嚴(yán)格的限制或禁食蛋白質(zhì)，是減少外源性氨的重要來源。然而對于大多數(shù)的患者來說，都處于高分解代謝狀態(tài)，采取過分的限制或禁食蛋白質(zhì)的攝入易加重患者肌肉組織消耗，不利于維持患者正氮平衡。因此對于這類患者既要避免過度攝入蛋白質(zhì)誘發(fā)肝性腦病，又要維持必要的正氮平衡。對于這類患者要根據(jù)患者體重計算每日攝入的熱量，至少5.02～6.69卡/公斤，依照患者的病情和血氨情況分配碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)攝入比例，其中對于蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)優(yōu)先選擇植物蛋白，其次乳質(zhì)品蛋白，盡量避免進(jìn)食肉類蛋白。同時還有要注意囑咐患者少量多餐, 多攝入新鮮水果和疏菜以保證患者營養(yǎng)攝入均衡。多吃蔬菜水果還有一個好處，就是可以保持患者大便通暢，減少腸內(nèi)毒物和氨的吸收。

2. 藥物治療：除了控制飲食外，對于大多數(shù)血氨偏高的肝性腦病患者還應(yīng)該及早使用藥物治療，如口服乳果糖不但可酸化、通暢患者腸道，保持腸道凈化，還可減少腸道氨的吸收；近年來研究發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)失調(diào)也增加血氨的重要途徑，口服抗菌素如利福昔明或益生菌可有效地殺滅和調(diào)控腸道有害菌的數(shù)量； L-鳥苷酸L-天門冬氨酸是目前最重要的降低內(nèi)源性血氨產(chǎn)生的藥物，其機(jī)制與促進(jìn)體內(nèi)氨基酸的代謝合成成尿素有關(guān)，具有顯著的促進(jìn)內(nèi)源性氨的排泄作用。

3.慢性肝病患者應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查肝功能等，評估病情，一旦發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，應(yīng)立即住院治療。