千萬別把慢性乙型肝炎、肝硬化當成慢性HBV攜帶者

文·姚展成（汕頭大學醫學院第二附屬醫院肝病科）

千萬別把慢性乙型肝炎、肝硬化當成慢性HBV攜帶者

文·姚展成（汕頭大學醫學院第二附屬醫院肝病科）

我國是病毒性肝炎的高發區，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）攜帶者約有1.2億人。由于我國采取對新生兒出生后接種乙型肝炎疫苗及對HBeAg陽性、HBV DNA水平較高母親產下的新生兒聯合注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，使乙型肝炎病毒（HBV）母嬰傳播率明顯下降。

另一方面，近10多年來對慢乙型肝炎抗病毒治療（如核苷類似物、干擾素等）的大力推廣應用，已使我國慢乙型肝炎向肝硬化、肝癌發展呈逐年減少趨勢。

然而，在臨床工作中仍會見到一些自訴平?！敖】怠钡幕颊?，一旦感覺乏力、食欲差、腹脹等癥狀到醫院檢查發現已經是慢性乙型肝炎或肝硬化，甚至是晚期肝癌，有的很快發展為重癥肝炎、肝衰竭而死亡。慘痛教訓，令人惋惜！為什么會這樣呢？

首先讓我們了解慢性乙型肝炎完整自然病程，也稱“慢性乙型肝炎自然史”，一般分為4個階段：

第一階段，免疫耐受期

此期特點是HBV復制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽 性 ，HBV DNA水平較高，（大于105拷貝/ml），血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平正?；蜉p度升高，但肝組織學無明顯異常或輕度異常?；颊吲R床表現無癥狀，主要見于圍生期感染（也稱母嬰傳播）的患者，因為圍生期嬰兒的免疫功能不健全，感染HBV后出現免疫耐受不發生免疫清除行為。這一時期可達20年，甚至更長。

第二階段，免疫清除期

隨著感染者年齡增加和生長發育，免疫功能逐漸成熟，對HBV的識別能力增強，感染者逐漸出現對HBV的免疫清除反應，表現為血清HBV在一定水平上下波動，ALT升高和肝組織學有壞死炎癥等，臨床上表現為肝炎活動期。目前一般認為此期是抗病毒治療最佳時機！由于不同感染者的免疫清除能力不同，臨床上可出現兩種不同的進展方向，免疫清除能力強的感染者清除病毒完全，可進入下面第三階段。

第三階段，非活動或低復制期（又稱免疫清除期）

此期特點是感染者血清HBV水平檢測不到（PCR法）或低于檢測下限，ALT及ALT水平正常，肝細胞壞死炎癥緩解，臨床上表現為非活動性HBsAg攜帶者狀態。

第四階段，再活躍期（又稱免疫逃逸期）

上述第二期感染者若免疫清除能力較弱，不能徹底清除病毒，使血清HBV DNA始終在一定水平上波動，這個階段中有的感染者發生乙肝病毒C區及前C區變異，可通過阻止和下調HBeAg表達而使HBeAg的血清轉換，臨床表現為HBeAg陰性慢性乙型肝炎，并能夠躲避機體免疫清除，進入所謂“免疫逃逸期”。由于這一期的患者免疫清除反復發生，導致肝臟炎癥反復活動、纖維化增生、發展，最終進展為肝硬化，甚至肝癌。此期已到了終末期肝病階段，有的患者病毒復制活躍，血清HBV DNA水平較高，肝炎發作較頻繁，病情進展迅速，容易發展為重型肝炎、肝衰竭。

同時，HBV感染的自然病程受到很多因素的影響，包括感染的年齡、病毒因素（HBV基因型、病毒變異和病毒復制的水平）、宿主因素（性別、年齡和免疫狀態）和其他外源性因素，如合并感染其他嗜肝病毒和嗜酒等。

當我們了解上述慢性HBV感染自然史和其影響因素后，回過頭就很好理解前面提到通常所謂“健康”的患者為什么一旦出現癥狀就發展為慢性乙型肝炎、肝硬化，甚至是重癥肝炎、肝癌。肝臟是個“沉默的器官”，肝臟有病變不一定出現癥狀，許多慢性肝炎、肝硬化患者沒有自覺癥狀，對這類患者進行分析不難發現有如下共性：男性多見，年齡一般中年以上，HBeAg往往陰性（俗稱乙肝小三陽），多數不主動定期到醫院接受專業醫生檢查治療，發病前有長期嗜酒、比較勞累、應用損肝藥物或免疫抑制藥等等誘因。

因此，對貌似“健康”的慢性HBV攜帶者強烈建議要定期到大型綜合醫院肝病專科接受全面系統的檢查，由專業醫生根據病人肝功能情況、HBV DNA水平、血清肝纖維化指標、肝臟影像學檢查（如彩超、CT等）、肝臟瞬時彈性成像技術（TE）檢測肝臟硬度及脂肪變定量，必要時還可行肝臟活體組織檢查等，并結合是否有嗜酒史、應用損肝藥物或免疫抑制藥史，家族中是否有肝硬化、肝癌病史等資料綜合評估，對病人做出正確診斷，并決定是否需要采取抗病毒等治療，確保最大限度阻斷或控制慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌發展的進展，減少重癥肝炎、肝衰竭的發生。千萬不要輕信廣告，亂服所謂秘方、丹方。

總之，千萬別把慢性乙型肝炎、肝硬化當成慢性HBV攜帶者而錯過抗病毒的好時機。