呼吸內科住院醫師規范化培訓的實踐與體會

高飛　王婷　陽甜李宏　寧潔娟　靳剛　陳天君

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呼吸內科住院醫師規范化培訓的實踐與體會

高飛1, 2王婷1陽甜1李宏1寧潔娟2靳剛2陳天君1

【摘要】住院醫師規范化培訓是臨床醫生培訓體系中的必需過程。我科通過注重合理的培訓計劃、醫德醫風和醫患溝通能力、臨床思維、理論知識操作技能以及臨床科研能力等，取得了良好培訓效果。

【關鍵詞】呼吸內科；住院醫師；規范化培訓

作者單位：1 710061西安，西安交通大學第一附屬醫院；2 710043西安市華山中心醫院

住院醫師規范化培訓指高等院校醫學類專業本科及以上學生畢業后，以住院醫師身份參加的系統規范化培訓[1]。西安交通大學第一附屬醫院是陜西省首批住院醫師規范化培訓基地，具備良好臨床醫療和教育培訓條件。住院醫師在呼吸內科規范化培訓過程中，系統培訓呼吸?？评碚撝R與實踐技能，提高受訓醫師臨床能力，使其能夠獨立規范地處理呼吸系統常見疾病，現將我科的實踐經驗進行總結。

1　合理制訂培訓計劃，加強培訓軟硬件建設

明確呼吸內科住院醫師規范化培訓的目標，制定科學可行的培訓大綱計劃，執行科室內的輪轉培訓。在帶教老師指導下，進行呼吸內科普通病房和門診的臨床工作，參加科室一線值班。通過規范化培訓學習，系統掌握呼吸系統疾病，包括肺結核、原發性支氣管肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺炎、胸腔積液等常見疾病診治，熟悉呼吸內科常見疾病診斷、鑒別診斷及治療方案，并了解國內外新進展，具備初步的臨床科研和教學能力，掌握大咯血、重癥哮喘、急性肺栓塞、呼吸衰竭等急危重癥的診治。通過在呼吸重癥監護室、肺功能室、支氣管鏡室的臨床見習，對相關內容進行初步了解。

我院具有完善的臨床技能操作訓練平臺和多媒體教學系統、心肺復蘇技能訓練實驗室、內科常規穿刺訓練模擬裝置、多媒體心肺聽診訓練平臺等，為呼吸內科住院醫師臨床操作技能培訓提供了優良的設備保障和硬件支持。選擇有豐富臨床經驗的主治醫師以上人員，組織教師認真學習住院醫師規范化培訓的大綱和教學計劃，規范教學行為和內容。實行“專人帶教負責制”，由專業責任教師嚴格認真培訓呼吸科輪轉的住院醫師，醫院專門組織住院醫師的考勤和考核工作，醫院和科室共同完成培訓工作。

2　培養良好醫德醫風和醫患溝通能力

醫務工作者遵從醫學職業道德規范非常重要，重視加強住院醫師的醫德醫風教育，要從醫學專業實際出發，增強醫師工作的責任感和榮譽感[2]。帶教老師言傳身教，培養年輕住院醫師的職業道德修養，一切以患者為中心，堅決抵制紅包、拒收商業賄賂[3]。對患者要做到耐心細致，服務熱情周到，切實關心患者的疾苦。呼吸內科患者多為老年患者，部分長期患病且反復住院，更需要醫務工作者的關愛。培養住院醫師換位思考，體會患者的痛苦、焦慮及恐懼，把保護患者的生命健康作為首要責任[4]。

住院醫師擔負著大量臨床一線工作，與患者及其家屬接觸最多，其臨床能力優劣與患者診療效果、醫患信任程度和醫療質量密切相關。住院醫師規范化培訓是醫學生的畢業后教育，銜接著學校課堂和醫院臨床、課本理論和臨床實踐，因此在重視醫學知識技能培訓同時，積極融入醫學個人品德和醫德醫風培養，養成良好工作習慣，養成“以患者為中心”的人文素養，有利于促進和諧醫患關系，提升醫療服務質量[5]。

臨床工作中會接觸到不同性格、經濟條件和診療需要的患者及家屬，和諧的醫患關系能有效預防和減少醫療糾紛。醫務人員與患者及家屬的有效良好溝通是避免醫療糾紛、提升醫院及醫務人員被信任程度、保證醫療安全、提高醫療服務質量的必需能力。也有利于醫護人員詳細掌握患者的診療需要、幫助患者及家屬理解其病情及轉歸[6]。帶教醫生結合臨床工作中遇到的具體問題進行分析討論，培養良好的溝通能力。住院醫師也要認真學習體會帶教醫師談話技巧，不斷總結成功和失敗的經驗教訓，逐步成長為善于醫患溝通交流的醫師。我院呼吸內科住院患者多數病情復雜危重、病情發展變化迅速、治療費用高，帶教醫師和家屬溝通病情時，都能夠態度和藹、言語通俗易懂，客觀真實全面的解釋病情發展變化、預后轉歸、診治計劃等。切實為患者及家屬考慮問題，而態度蠻橫和無原則退讓是錯誤的溝通方式，應培養住院醫師具備有理、有節、有禮的溝通能力。

3　使用先進教學方法，鍛煉臨床思維

臨床思維能力指綜合運用人文、醫學、社會等知識，發現臨床現象，綜合臨床資料，對病情進行系統的判斷分析，作出合理診斷并提出恰當診療方案的能力。敏銳良好的臨床思維是住院醫師培訓中重要組成部分，與扎實的醫學基礎知識、豐富的臨床實踐經驗緊密相關。規范化培訓階段住院醫師多數具有較全面的醫學基礎知識和一定的分析解決臨床問題能力，但仍不能在臨床實際工作中靈活有效的使用相關知識和技能[7]，在呼吸?？婆R床問題處理方面有所欠缺，因此需要使用多種教學方法，提高其臨床思維能力。

傳統理論課教學多以教師授課為主，目前規范化培訓也主要以傳統的講授式教學方式為主。帶教老師在臨床工作中，遇到具體疾病進行病例分析或授課形式培訓，這種方法以傳授臨床知識和經驗為主，忽視了受訓醫師的自主學習和獨立解決問題能力培養。在近年教學改革實踐中，出現了以問題為先導的PBL教學法，以案例為基礎的CBL教學法等[8]。在呼吸內科規范化培訓中，充分利用上級醫師查房時間，讓住院醫師總結病例特點，匯報病情變化，提出患者存在的主要問題和進一步的診療方案（如原發性支氣管肺癌的診斷、鑒別診斷、病理和解剖部位分型、診斷標準、治療方案等）。帶教醫師提出問題，進行以癥狀體征為切入點的討論式教學，帶教醫生在討論的過程中掌控討論方向，及時糾正錯誤并進行總結。這樣能夠鍛煉住院醫師總結病情能力，同時讓其在對比中找出自身疏漏和差距，避免直接告知結果而抑制其獨立分析思考能力。鼓勵住院醫師積極思考并追蹤病例的完整診治過程，培養其分析問題、解決問題的能力。

我科每周三上午10：00進行疑難危重病例科查房，住院醫生在病歷討論匯報前，經過診療小組集體討論分析病情，形成整體診療思路。住院醫師提前制作多媒體幻燈片，討論時匯報病歷、病史特點和診治過程，提出診治過程中遇到的困難。病歷匯報結束后，科室全體醫師針對疑難危重患者分析病情，結束后主管醫師及時匯總整理診療方案，再次經過診療小組討論后，執行相關診療措施并嚴密觀察后續療效。這種系統全面的臨床診療過程，能夠調動受訓住院醫師的主觀能動性并提高其分析診療能力。

4　加強專科理論知識和專業操作技能

呼吸內科的病種復雜，常合并其他系統疾病如心血管內科、腎臟內科、風濕免疫科、內分泌科等疾病。了解內科系統的綜合知識及診斷思維非常重要，可以有效避免誤診漏診現象。呼吸病學需要掌握的基本知識種類繁多：如臨床藥理學、肺功能檢查、血氣分析、胸部影像學、呼吸支持技術、病理學和微生物學等。因此需要督促受訓住院醫師認真復習理論知識，掌握扎實全面的基礎知識。我科每周一、四晨交班后，進行每次2～3例患者影像學資料讀片會，主管醫師簡要匯報病歷，綜合診斷學的癥狀體征、胸部影像學、內科學的診斷鑒別診斷等內容，提出最后結論，以提高醫師綜合分析能力。每周四晚7：00進行呼吸病學專題講座，講解呼吸病學相關專業領域的新進展，強化常見病和多發病的規范診療方案，呼吸病學的合理用藥，培訓閱讀胸部影像學、動脈血氣分析及肺功能檢查判斷等。

接受規范化培訓的人群是醫學專業應屆畢業生，他們多數只掌握教科書層面的理論知識，對于臨床實踐應用還有較大差距。對臨床專業實踐操作，如診斷學的問診，視、觸、叩、聽，病歷書寫等不能運用自如，應當加強課本理論知識與臨床工作實踐兩者的有機結合，規范化培訓中要注意強化理論知識、臨床基本功訓練和呼吸專業操作技能的培訓。如系統查體、胸腔穿刺術、胸膜活檢術、心肺復蘇術、心電圖機和除顫儀使用、深靜脈置管等。在規范化培訓過程中，住院醫師首先要復習專業基礎理論知識，認真觀看規范的臨床操作視頻，逐步掌握操作過程及注意事項[9]。如胸膜腔穿刺技術是呼吸內科必須掌握的基礎操作，住院醫師必須復習胸膜腔的解剖結構，胸腔穿刺定位方法，熟悉穿刺的各項操作流程，掌握可能出現的并發癥及治療方案。認真觀摩協助帶教老師的標準操作2～3次后，借助我院全面的臨床技能教學平臺，使用臨床技能培訓中心的模擬人進行規范操作訓練，經帶教醫生考核合格才可進行臨床操作。如動脈血氣分析判斷也是呼吸內科需要掌握的臨床技能，帶教醫生結合具體病例為住院醫師進行呼吸衰竭、呼吸性/代謝性酸堿平衡紊亂的講解，幫助他們理解性掌握動脈血氣分析的判斷，進而引出根據動脈血氣分析結果，如何調整呼吸（機械通氣）/代謝（液體補充）方面的內容。

5　提高臨床科研能力

科研工作是高校附屬醫院的重要工作之一，查閱中英文獻，獲取最新的醫學進展也是規范化培訓的重要組成部分。臨床工作中帶教醫生應善于引導，培養受培訓醫師的臨床科研能力。要善于觀察總結某些臨床表現，利用現有條件進行科研工作，幫助年青醫師養成認真、客觀的觀察分析事物能力?？梢詮哪撤N疾病的臨床診療過程、患者隨訪等探索臨床規律特點，進行總結回顧性研究，也可以參與醫院或科室組織的前瞻性臨床研究[10-12]。

鼓勵住院醫師工作中注意典型病例、疑難罕見病例的資料收集，定期組織科室人員的文獻讀書報告會、撰寫個案報道或綜述等，督促科研工作推進，同時也可提高英語閱讀理解、幻燈片制作、論文寫作能力。我們還鼓勵受培訓醫師積極參加醫院和科室的學術交流活動，及時掌握呼吸病學最新發展動態、診療方案等，有效拓寬其研究視野，激發研究熱情。但臨床科學研究最終要回歸服務臨床，強調科研從臨床中產生，回到臨床中應用的科研目標，理清科研思路，研究結果積極進行臨床轉化，服務于臨床工作。

總之，住院醫師規范化培訓對于提高醫療服務質量，深化醫學教育體制改革非常重要。我科通過不斷實踐總結，改進住院醫師規范化培訓效果，努力培養更多合格的臨床醫生，推動我國臨床醫學事業發展。

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The Practice and Experience of Residents Standardized Training in Respiratory Department

GAO Fei1,2WANG Ting1YANG Tian1LI Hong1NING Jiejuan2JIN Gang2CHEN Tianjun11 The First Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China. 2 Xi’an city Huashan Central Hospital, Xi’an 710043, China

[Abstract]Standardized training of residents has become the necessary steps of medical clinical trainlng system. Our department pay attention to reasonable training plan, capability of patient-doctor communication, medical ethics education, clinical thinking, theoretical knowledge, operation skills and ability of clinical research.Then we achieve good training outcomes.

[Key words]Respiratoy department, Residents, Standardized training

基金項目：陜西省科技發展研究計劃（2015KW-038）

通訊作者：陳天君，E-mail：doctorctj@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.012

【文章編號】1674-9308（2016）02-0017-03

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A