NCCN指南在婦科腫瘤臨床實習教學中的應用

張娟 張蔚 何小艷 劉靜 毛林 易躍雄 呂瓊瑩 王細文 郭娟娟 陳慧君

NCCN指南在婦科腫瘤臨床實習教學中的應用

張娟 張蔚 何小艷 劉靜 毛林 易躍雄 呂瓊瑩 王細文 郭娟娟 陳慧君

婦科腫瘤是《婦產科學》中非常重要的部分。婦科腫瘤教學主要由課堂理論教學和臨床實習教學組成，其中臨床實習教學不僅可以鞏固理論知識，更是醫學生成為一名合格醫生的關鍵階段。本文分析了當前國內婦科腫瘤臨床實習教學中影響臨床實習質量提高的問題，介紹并闡述了NCCN腫瘤臨床實踐指南運用于婦科腫瘤臨床實習教學中的優勢。初步探討NCCN指南在婦科腫瘤臨床實習教學中應用的可行性及意義。為NCCN指南在婦科腫瘤臨床實習教學中的應用和推廣提供理論依據。

NCCN指南；婦科腫瘤；臨床實習；教學

臨床實習既是醫學生全面鞏固基礎理論知識的重要環節，又是使其成為一名合格的臨床醫生的關鍵階段[1]。傳統的教學系統是由老師、學生和教材這三個主要素構成，教師通過講授，把教科書中的知識點通過不同的形式傳遞給學生[2]。隨著人們對腫瘤發生和機制的認識逐漸加深，臨床腫瘤學診斷和治療水平也迅速提高，但是臨床腫瘤學教育相對滯后，無法適應腫瘤學科迅速發展，適應社會需要[3]。婦科腫瘤是女性群體中常見的腫瘤，為了提高婦科腫瘤臨床實習質量，醫學院校迫切需要強化婦科腫瘤臨床實習教學，以適應醫療形勢的發展。

美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是由23個居世界領導地位的知名癌癥中心所組成的一個非營利聯盟組織，旨在全球范圍內提高腫瘤服務水平，造福腫瘤患者。NCCN腫瘤臨床實踐指南（簡稱NCCN指南）是其主要產物，由腫瘤專家集體制訂，提倡多學科合作，以證據和專家共識并重，確保指南兼具完整性、中立性、學術性與實用性，而且以不斷更新的方式保持最佳的時效性，因此成為全球范圍內腫瘤臨床實踐中使用最多的指南[4]。本文討論將NCCN指南運用于婦科腫瘤臨床實習中的意義。

1 國內婦科腫瘤臨床實習中的現狀和問題

臨床實習是整個臨床醫學教育的重要階段，也是理論走向實踐培養臨床實踐能力的必經之路[3]。臨床實習教學有著其它任何教學方式難以替代的優點，實習生直接在帶教老師的指導下從事臨床學習，與真實的各種各樣的患者接觸、溝通，并根據這些患者的癥狀、體征，結合自己所學的醫學知識，進行診斷和相應的治療，將課堂中學習到的理論知識轉化為實際工作中的臨床技能，這種床邊面對患者的教學方法是醫學教育中最為重要的臨床教學手段[5]。然而有一些原因影響著婦科腫瘤臨床實習教學質量的提高。

1.1 理論課時少，內容多且較難理解

婦科腫瘤的教學內容主要包括：宮頸腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤和妊娠滋養細胞疾病四種常見婦科腫瘤，且每種腫瘤還包括良性腫瘤、癌前病變或交界性腫瘤、惡性腫瘤三種類型。在婦科腫瘤中除了與一般疾病相同的病因、流行病學、病理、臨床表現、診斷和治療等內容外，還有惡性腫瘤特殊的如臨床或手術病理分期、轉移途經、放療或化療等治療手段的內容，雖然老師曾經在理論課講授過這些內容，但是本科教學期間課時安排得比較少、內容泛而較雜，學生難以深入理解和掌握[6]。到了婦科腫瘤實習階段，沒有牢固的理論基礎和系統的認識，臨床實習的質量會大打折扣，所以亟需系統、全面、準確的輔助資料，使學生在老師的引導下，通過自主學習，對婦科腫瘤的常見癥狀、診斷、治療等有系統全面的把握，而不至于到了臨床實習階段還是頭腦一片混亂，影響婦科腫瘤臨床實習質量，也不利于以后從事婦科腫瘤臨床工作。

1.2 現有的教材相對滯后，難以適應婦科腫瘤疾病診治發展要求

目前，我國婦科腫瘤發病率逐年上升，腫瘤學研究發展日新月異，診斷和治療方法不斷更新，涉及的內容日益豐富，而現行的教學工作仍沿襲傳統的教學大綱和婦產科學教材，難以適應臨床工作需要，讓剛進入臨床實習的學生無所適從，在這些學生的腦海中還是婦產科學教材中的相對滯后的診療方法，容易對帶教老師的最新理論和診治方法出現困惑，無法系統學習理解婦科腫瘤的基礎理論和臨床課程，不能全面掌握婦科腫瘤的最新專業技術及腫瘤的綜合治療知識。如在《2014年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》（1版）新增了“手術分期及評估原則”部分，為宮頸癌手術分期、前哨淋巴結顯影及手術評估提供指導[7]，這些在最新人民衛生出版社出版的第8版婦產科學教材中沒有提及[8]。其次，婦產科學教材中僅僅概括性地介紹了宮頸癌放、化療方案和適應證，但這些內容對剛剛從課堂進入臨床的實習生來說太過寬泛，不夠具體，不易理解，也無法直接用于臨床應用。所以，在婦科腫瘤臨床實習教學中需要有更加系統、全面、規范、與時俱進的輔助資料，以滿足臨床教學需要，培養學生對婦科腫瘤診治過程的整體認識，對最近診療進展有所了解，提高實習質量，為學生將來真正進入臨床工作打下堅實的基礎。

1.3 從課堂過渡到臨床過程，缺乏有效解決問題的指導性輔助資料

臨床實習對于從刻板的課堂學習轉向全新的臨床學習的同學來說，既新鮮又有挑戰。告別可以從婦產科學課本內容找到標準答案的考試，實習生需要面對各種各樣的婦科腫瘤患者和隨時發生變化的病情，在臨床實習過程中會經常遇到不同問題，而這些問題往往在婦產科學書上查不到正確答案，雖然現在網絡信息技術發達，但是對于初學的實習生來說，很難準確有效地篩選出真正切實可行的解決方案，往往只能通過帶教老師的臨床經驗指導去解決。這不利于實習生培養臨床思維、解決問題的能力，所以，在婦科腫瘤臨床實習過程中，需要一種可以代替婦產科學教材更具有臨床指導意義且包含最新研究進展的系統的輔助資料，以指

導實習生利用資料自主學習，在這個過程中培養尋找解決問題方法的能力。

2 NCCN指南在婦科腫瘤臨床實習教學中應用的優勢

NCCN指南是循證醫學的指南，以循證醫學原則為指導及時更新的，具有系統性，全面性以及規范性[9]。學習NCCN指南可以培養循證醫學指引臨床的思維習慣，同時指南中強調的腫瘤規范化、個體化和多學科綜合治療理念也將引導學生日后臨床工作中的每一個具體問題的分析。系統地學習NCCN指南對于拓展學生臨床思維能力、培養完備的臨床決策能力，對激發潛在的科研創新能力也都具有非凡的意義[10]。其在婦科腫瘤臨床學習教學應用的優勢體現在以下幾個方面。

2.1 權威制訂，具有準確性

NCCN指南由23個世界頂尖腫瘤研究中心的專家進行編寫，這些中心不僅是腫瘤診治技術的核心機構，其成員也是大型腫瘤臨床研究的領導者或主要參與者，這些專家在制定NCCN指南過程中加入了最前沿的研究成果和治療進展，并通過各個研究機構相互合作，在循證醫學的基礎上，對腫瘤診斷、治療等方面發布不同證據等級的意見供臨床工作者參考和使用。當學生在婦科腫瘤臨床實習過程中遇到了困惑，就可以查閱最新更新的NCCN指南，對婦科腫瘤的診治中相應的部分進行查閱，就可以找到準確的答案。如在婦科腫瘤臨床實習期間，若學生對宮頸癌患者化療方案和使用劑量存在疑惑，可以查閱最新的宮頸癌NCCN指南，參考指南推薦的化療相關建議，采取最佳方案和用量對患者進行治療。這個過程不僅培養了學生嚴謹的思考問題和解決問題的能力，同時通過對NCCN指南中各個意見證據等級的學習，讓同學了解了對信息的真實性、可靠性的分析及治療效果的科學評價，培養學生求真務實的科學作風、善于用循證方法解決問題的臨床思維方法。

2.2 內容全面、具有系統性

近年來，腫瘤的治療越來越提倡以循證醫學為指導，對腫瘤患者進行規范化、個體化治療的綜合治療[11]。NCCN指南教學打破了常規腫瘤理論教學模式，系統、全面、有針對性地解答了腫瘤從發病到初始治療直至預后、隨訪整個診治過程。NCCN指南是一種以循證醫學為基礎的實踐指南，將循證醫學的證據用以指導臨床實踐工作，同時強調腫瘤的規范化、個體化和多學科綜合治療，指南的制訂將推薦意見與相關的證據質量明確聯系起來，對于引導實習生在婦科腫瘤臨床實習中如何系統分析每位腫瘤患者的診治有實際指導意義。NCCN指南以路線圖的形式出現，給人以條理分明，思路清晰，令人一目了然，既有利于醫師進行臨床診治，也有助于醫生和患者之間的溝通交流[12]。“按指南辦事”可以培養規范化診療的臨床思維[13]。學生在婦科腫瘤臨床實習中，從收治患者開始，對于患者是初始治療，抑或局部復發，處于何種期別、是否需要保留生育功能等情況，可根據指南推薦的診治路線圖，對需要完善相關輔助檢查、FIGO分期的期別、采取怎樣的治療方案進行綜合分析，對患者的整體情況進行客觀分析，然后選擇最佳檢查手段進行詳細評估、準確分期，制訂正確、個體化的治療措施，同時對患者病情變化及治療后進行合適的隨訪觀察。通過“按指南辦事”的學習方式，總結婦科腫瘤的診治流程，形成良好的臨床思維習慣，培養學生規范化的診療思維，對臨床醫生基本功的培養及成長具有重要意義。

2.3 持續更新、具有時效性

基于持續的研究成果和資料不斷更新的特點，NCCN腫瘤臨床實踐指南也相應不斷進行更新，每一個腫瘤指南的年度審查議程都將確保其內容的時效性。以期能提供給腫瘤醫療從業人員最先進的臨床資訊，從而作出目前最佳治療決策，NCCN指南為臨床上大多數腫瘤病例提供了據有循證醫學依據的診療建議。這種嚴謹性、以不斷更新方式保持最佳時效性的特點，使NCCN指南成為全球腫瘤臨床實踐中應用最為廣泛的指南。目前在婦科腫瘤臨床實習的學生使用最多的參考資料是婦產科學教科書，課本里面的內容相對現在日新月異的腫瘤學發展現狀來說，有一定的滯后，無法滿足臨床工作需要。實習生通過對最新NCCN指南的學習，可以了解有關婦科腫瘤診治方面最新的觀點及相應的證據等級，在帶教老師的指導下為患者制定最佳治療方案，在NCCN指南循證醫學的思想引導下與病患進行溝通，在交待病情及術前或者放、化療治療之前的談話等時會更有自信、更有依據，讓患者對自己的病情和治療方案有更充分的了解，并可改善醫患關系。

2.4 提高實習生婦科腫瘤專業英文水平

NCCN指南主要以英語的形式進行發布。每當NCCN婦科腫瘤指南更新后，國內婦科腫瘤專家教授往往會對指南進行解讀，我們可以通過國內的學術會議、期刊上找到最新的婦科腫瘤NCCN指南解讀。在婦科腫瘤臨床實習教學過程中，可以指導學生查找最新更新的NCCN指南和相應的指南解讀，鼓勵學生通過兩者中英文對照進行自主學習，調動學生的參與意識，改變教師主動講、學生被動聽的學習狀況，指導學生將NCCN指南進行翻譯，編輯，整理，制作成便于攜帶的婦科腫瘤診療手冊，以便隨時用于臨床實習教學中。在這個翻譯、整理指南的過程中，同學對婦科腫瘤常見癥狀、診斷、初始治療、復發治療、預后、隨訪觀察、放化療等相關的專業術語有了系統學習，提高了與婦科腫瘤有關的英文水平，對以后查閱、書寫婦科腫瘤英文文獻奠定了基礎。與此同時，這個共同學習的過程也促使老師加強責任心、自覺學習婦科腫瘤診治最新研究進展，學習新知識、新理論、新技術，不斷提高自身素質，促進帶教質量的提高。

3 總結

NCCN指南是臨床決策的證據來源，可以指導我們規范化進行腫瘤診治，將它運用在婦科腫瘤臨床實習教學中，可以指導學生對最新指南進行解讀，并運用在臨床學習中，引導學生形成婦科腫瘤的規范化、標準化的臨床思維及自主學習英語專業術語的能力，對以后從事婦科腫瘤方面的臨床和科研有很大的積極意義。

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Application of the NCCN Guidelines in the Clinical Practice Teaching of Gynecological Oncology

ZHANG Juan ZHANG Wei HE Xiaoyan LIU Jing MAO Lin YI Yuexiong LV Qiongying WANG Xiwen GUO Juanjuan CHEN Huijun Department of Obstetrics and Gynecology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei 430071, China

Gynecologic oncology is a very important part of Obstetrics and Gynecology. The teaching of gynecology oncology mainly consists of the classroom theory teaching and clinical practice teaching, the clinical practice teaching not only can consolidate the theoretical knowledge, but also is the critical phase which medical students become to be a qualified doctor. This article has analyzed the problems which influence improving the quality of clinical practice teaching of current domestic gynecological oncology, introduced and explained the advantages of NCCN Guidelines used in gynecological tumor clinical practice teaching. Preliminary discuss the feasibility and significance of applying the NCCN Guidelines in clinical practice teaching of gynecological tumor. To provide a theoretical basis for the application and promotion of NCCN guide in the clinical practice teaching of gynecological oncology.

NCCN Guidelines, Gynecological oncology, Clinical practice, Teaching

G643

A

1674-9308（2016）32-0029-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.015

武漢大學教學改革建設項目（項目編號：2015JG59）

武漢大學中南醫院婦產科，湖北 武漢 430071

張蔚，E-mail：zw6676@163.com