階梯式、模塊化培訓模式在腹腔鏡直腸癌根治術教學中的應用

張銀旭劉曉梅王巍胡樹鼎劉磊

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階梯式、模塊化培訓模式在腹腔鏡直腸癌根治術教學中的應用

張銀旭1劉曉梅2王巍1胡樹鼎1劉磊1

【摘要】腹腔鏡手術在近年來發展迅速，隨著腹腔鏡設備和器械的不斷改進，手術技術水平的不斷提高，普通外科手術也開始進入腔鏡時代，尤其在直腸癌根治術方面，腹腔鏡手術具有獨特的優勢。但是這種手術復雜，難度較大，初學者學習曲線長，需要探索一種安全有效的教學培訓方法加強對年輕醫生快速高質量的掌握腹腔鏡直腸癌根治術。文章主要探索階梯式、模塊化培訓模式在腹腔鏡直腸癌根治術教學中的應用。通過本培訓模式訓練可有效提高外科醫師腹腔鏡手術技能和手術操作流程的認識及局部解剖的技巧，從而快速高效提高腹腔鏡直腸癌根治術質量，并為其他單位的腹腔鏡直腸癌教學培訓提供經驗。

【關鍵詞】階梯式；模塊化；腹腔鏡教學：直腸癌

自1991年Jacobs等［1］首次用腹腔鏡行結直腸癌手術以來，隨著腹腔鏡設備和器械的不斷改進，手術技術水平的不斷提高，腹腔鏡結直腸癌在近年來發展迅速。腹腔鏡鏡頭和器械可達狹窄的骨盆空間，放大的視野對盆腔解剖辨別更精細，腹腔鏡下入路、層面和重要結構更易辨認，更徹底的淋巴清掃，末段直腸的游離及切除更準確，能最大限度地保護盆腔神經，保護排尿、排便、性功能等優勢使越來越多的外科醫師都在積極開展腹腔鏡直腸癌根治術［1］。但由于盆腔空間狹小，毗鄰臟器較多且解剖結構復雜，腹腔鏡技術的特殊性和復雜性，存在手術難度大、風險高、不易學習掌握等問題［2］。從傳統開放式外科醫師轉而掌握腹腔鏡微創手術常需要一個很長的過程，如何在保證患者安全的前提下提高培訓效果成為外科學腹腔鏡教學亟待解決的問題［3］。我們團隊在對外科專業研究生及年輕醫生的腹腔鏡直腸癌根治術的教學實踐中探討了一套階梯式、模塊化培訓模式，取得了很好的教學效果。現加以介紹并分析其訓練結果，評價其在腹腔鏡直腸癌根治術教學中的作用及臨床意義。

1 階梯式、模塊化培訓模式在腹腔鏡直腸癌根治術教學中的模式

1.1 第一階段：階梯式結直腸微創外科手術教學模式，訓練內容及方法

針對腹腔鏡微創外科技術的特點，我們根據研究生和年輕醫師對腹腔鏡掌握程度進行分類，分別進行理論教學、模擬器訓練、集中觀看手術錄像及初步參與臨床實踐等階梯式訓練模式［4］，取得良好的教學效果。

1.1.1 理論教學 主要通過授課的方式使學員了解腹腔鏡手術的發展與現狀；掌握腹腔鏡技術的原理，熟悉腹腔鏡技術操作的基本特點；了解腹腔鏡手術配套設施及其基本功能，常見故障的排除方法；掌握手術器械的基本結構、功能、規格、各種用途以及使用方法；掌握各種疾病腹腔鏡手術的適應證、禁忌證、術前準備、麻 醉方式的選擇；掌握腹腔鏡手術操作步驟；掌握術中并發癥的防治、中轉開腹手術時機的掌握及術后并發癥的發現與處理等。

1.1.2 模擬器訓練 每月到我院技能培訓中心進行模擬箱訓練，腹腔鏡基本技能訓練包括鏡頭掌握、縫合、打結、手眼協調、雙手合作、切割、電凝、鉗夾、持物、血管分離等虛擬操作。按照設置要求，還可以進行解剖技能訓練和手術技能訓練。首先由專門的教師負責指導，講解和演示相關的基本技能及手術技能的操作方法、常用器械的使用方法，然后學員分組訓練，由指導教師進行輔導，及時糾正操作中的問題。通過反復技術訓練，可以初步掌握手眼協調、手腳協調等基本技術。該方法針對性強，可以使學員短期內有較快提高。模擬器訓練是腹腔鏡手術訓練必不可少的階段之一［5］。

1.1.3 觀看手術錄像和手術演示 經過上述培訓后，學員對腹腔鏡技術已經有了較好的了解，此時帶領學生和年輕醫生觀看手術錄像和手術演示，共同學習討論。由教師向學員詳細介紹手術名稱、手術方案、手術步驟和背景資料，其中包括患者資料及輔助檢查結果等，并介紹麻醉、手術器械、戳卡穿刺部位等況。選取合適的手術錄像播放或現場觀摩手術演示，由教師講解手術過程及注意事項，通過高清及放大的手術視野，培養立體的感覺，同時講解鏡頭與術者的配合、縫合、打結等基本操作的要領，促進學員對手術操作器械的性能的認識，尤其對于手術過程中出現的意外情況及損傷，講解出現的原因，處理的方法，從而讓學員加深印象，在今后的手術中加以防范。學員在觀看手術的過程中有任何疑問，可隨時向現場講解老師或手術者提出，并能得到當場解答。這樣，學員既可以詳細地觀察到手術的全過程，對整個手術過程及難點有清晰直觀的認識，大大提高了學習效率［6］。

1.1.4 安排參與臨床實踐 研究生或青年醫生從手術器械的準備、機器導線的連接，首先從扶鏡者開始，逐漸過渡到一助，進而向術者逐步過渡，根據腹腔鏡技術培訓過程中的學習曲線，在有經驗的醫師指導下，每一角色學員必須完成 10～20例，才能獨立進行簡單的腹腔鏡手術，例如腹腔鏡探查，膽囊切除術、闌尾切除術等，之后再逐漸過渡到腹腔鏡直腸癌根治術。

1.2 第2階段：引入模塊化結直腸外科手術教學模式

1.2.1 把復雜問題簡單化，幫助年輕醫生樹立信心。針對復雜的結直腸微創外科手術，教師把標準的手術步驟劃分成固定的程序化的步驟，規劃出每步驟基本任務內容和大概完成時間，初學者分階段，分時期集中精力進行某個步驟的學習和實踐訓練，最后把全部步驟完整連貫下來，就是一個完整、規范化手術。例如我們要把相對復雜的腹腔鏡直腸癌根治術簡單化，劃分成固定的6個步驟，（1）解剖進入直腸后間隙；（2）解剖腸系膜下動脈；（3）清掃腸系膜下動脈根部淋巴結；（4）內側-外側游離乙狀結腸-直腸；（5）末段直腸各側壁解剖（TME）；（6）腸道的離斷、重建。高質量連貫做完這6步，就完成了腹腔鏡直腸手術。

1.2.2 把簡單問題復雜化，把手術涉及的每步驟具體細節進行詳細探討，學生分階段對每一步驟中的具體細節重點學習，如每一步驟中的患者體位，牽拉暴露，團隊配合，術中重點解剖等，把每一步驟中的所有細節領會掌握，才真正理解手術操作及掌握其技巧。解決每一步具體的問題，開展腹腔鏡直腸手術，除了有熟練的腹腔鏡下操作技巧，熟悉鏡下解剖，要求對腹腔鏡下直腸的筋膜層次，神經，血管，臟器解剖有清晰、準確的認識。在腹腔復雜的筋膜，血管，神經之間行腹腔鏡微創手術，就好像在復雜的交通路況下行車，行車要依靠交通標志，手術要依靠辨認解剖標志。整個手術過程無時不遵循點線面概念，要求年輕醫生深刻理解直腸癌全系膜切除的內涵，對微創外科解剖有清晰而準確的認識，解決細節問題，最終完成高質量的腹腔鏡直腸癌根治術。

2 階梯式、模塊化培訓模式的培訓效果

近3年中，對13名青年外科醫生進行上述培訓，教學效果良好：學員快速熟悉并掌握腹腔鏡常用器械的使用方法，基本技能明顯提高；手眼配合和左右手協調能力加強，基本適應了腹腔鏡操作的視覺轉變，對部分有腹腔鏡操作經驗的學員來說，進一步鞏固了基本操作技能，增加了處理手術中突發事件的能力。臨床帶教醫生也反映，經過上述規范培訓的醫生能更快更好地進入臨床實踐狀態，手術操作更加規范，能更早度過扶助鏡手-助手-術者的階段。本研究認為，通過階梯式、模塊化培訓模式，既適用于初學者，也適用于有一定腹腔鏡基礎的低年資醫生，克服了既往短期培訓的不足，能夠明顯提高培訓效果，縮短學習曲線。

3 討論

腹腔鏡技術使21世紀外科技術有了質的飛躍，其相對于傳統開放手術的絕對優勢在普通外科等領域得到廣泛應用。結直腸手術一直是普外科手術教學中的重點和難點之一，其關鍵是對結直腸及鄰近臟器解剖知識的把握。低位直腸癌的保肛手術由于解剖位置的特殊，既要在狹小骨盆腔內完成全直腸系膜切除、徹底的淋巴結清掃和超低位的消化道重建，又須面對保留肛門括約肌、保護盆自主神經等功能問題［7］。因此，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術比較傳統開放手術有更加明顯的優勢。在腹腔鏡下開展結直腸手術中這一類難度相對較高的手術，往往需要手術者有更熟練的技術和更豐富的經驗。

面對微創外科技術蓬勃發展，我們構建階梯式、模塊化結直腸微創外科手術教學模式，根據年輕醫師對腹腔鏡掌握程度進行分類，分別進行理論教學、模擬器訓練、集中觀看手術錄像及初步參與臨床實踐等階梯式訓練模式［8］，使他們初步快速了解并掌握腹腔鏡基本技術后，進入第二階段的臨床實踐，我們把經典手術劃分成固定、程序化的步驟來學習，一段時期內進行某一步驟的集中學習，每一步驟規定基本的動作細節，注意事項及基本固定的時間，成熟后再學習下一步驟，最終把所有步驟連貫起來就是一個標準規范的手術操作，幫助學生從總體上理清思路，加深理解，從而快速提高學生的手術技能，以模塊化的教學模式訓練年輕醫生短時間內從助手過渡為主刀醫生，并使其逐漸成熟。我們通過這種階梯式、模塊化結直腸外科手術教學模式，取得了良好的教學效果。使學生能快速地掌握微創技術，加深加快對解剖手術的理解和掌握，保證教學質量，為以后進入臨床工作奠定了基礎，推動結直腸疾病的規范化診療，為未來結直腸外科專業人才培養打下堅實基礎。

參考文獻

［1］ 中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組. 腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南（2006版）［J］. 外科理論與實踐，2006，11（5）： 462-464.

［2］ 張舒龍，王榮寅，王政宇，等. 腹腔鏡結直腸癌手術學習曲線［J］.中國微創外科雜志，2013， 13（3）：228-230.

［3］ 杜曉輝，陳凜，寧寧，等. 外科醫師腹腔鏡輔助直腸癌根治術培訓模式探討［J］. 解放軍醫學院學報 ，2013，34（7）：786-788.

［4］ 張偉輝，李之拓，薛東波. 普外科醫師腹腔鏡技術培訓方式探討［J］. 醫學教育探索，2010，9 （4）： 558-560.

［5］ 李璽，郭衛平，陳圖鋒，等. 普通外科實習生進行腹腔鏡基本功培訓的探討［J］. 中國高等醫學教育，2012（1）：76 -77，83.

［6］ 張子祥，張旭，張立峰，等. 腹腔鏡手術高清視頻在腹部外科臨床教學中的應用［J］. 中國現代醫生， 2014 ，52（29）：90-92.

［7］ 鄭民華，馬君俊. 低位直腸癌腹腔鏡保肛手術學習曲線和技術準入［J］. 中國實用外科雜志，2014，34 （9）：831-834.

［8］ 張朝軍，肖衛東，楊樺. 胃腸外科住院醫師的腹腔鏡手術水平教學方法探討［J］. 局解手術學雜志， 2013，22 （3）：331.

【中圖分類號】R735

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）15-0004-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.003

作者單位：1 錦州醫科大學附屬第一醫院普通外科，遼寧 錦州121001；2 腫瘤科

通訊作者：劉曉梅，E-mail：13644163026@163.com

The Application of Modular Training Mode in the Teaching of Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer

ZHANG Yinxu1LIU Xiaomei2WANG Wei1HU Shuding1LIU Lei1，
1 Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou Liaoning 121001， China， 2 Department of Oncology

［Abstract］Laparoscopic surgery has developed rapidly in recent years，with the improvement of laparoscopic equipment， surgical techniques continue to raise the level of general surgery， surgery also began to enter the era of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma， especially in laparoscopic surgery， laparoscopic surgery has a unique advantage. But the operation is complex and difficult， for beginners to learn the curve length，we need to explore a safe and effective method to strengthen the teaching and training of fast and high quality young doctors master laparoscopic radical resection of rectal cancer. The article mainly explores the ladder，modular training mode in the teaching of dissection in laparoscopic rectal cancer. The training model can effectively improve the understanding of surgeons and surgical skills of laparoscopic surgery the operation process and skills of local anatomy， so as to improve the quality of laparoscopic radical resection of high rectal cancer， and other units of laparoscopic rectal cancer teaching and training to provide experience for reference.

［Key words］Step by step， Modular， Laparoscopic teaching， Rectal cancer