2015年某醫院醫保結算抽樣審核問題數據分析

盧毅

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2015年某醫院醫保結算抽樣審核問題數據分析

盧毅

【摘要】目的 通過分析某醫院醫保審核中發現的問題并加以整改，從而減少醫保中心拒付醫療費用的現象。方法 回顧性分析2015年醫保結算抽樣審核中問題數據，找出存在的問題，制定相應措施。結果 問題數據清單143份，藥品方面問題96條，占問題數據67.13%；收費方面問題20條，占問題數據13.98%；檢查方面問題27條，占問題數據18.89%。結論 通過加強內部管理，規范醫保使用范圍。

【關鍵詞】醫保審核；問題數據；措施

醫保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫療機構中涉及：物價、財務、信息中心、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施力度不夠，各相關科室部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策盲點和誤區，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重［1-2］。為加強醫保管理，將我院2015年度醫保結算抽樣審核中問題數據進行分析，保障類似問題今后不再出現，為醫院爭取最大利益，也使醫院今后的醫保工作更加規范，合乎醫保的要求。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調閱2015年1～12月基本醫療保險定點醫療機構費用結算清單及抽樣審核情況匯總作為分析資料。

1.2 方法

查閱上述資料，將問題數據分類進行統計，包括：（1）藥品使用方面：①超省藥品目錄“限定支付范圍”；②過度用藥；③超適應證；④無指征用藥及一次性材料、超療程用藥及出院帶藥不規范等。（2）收費方面：①違反省物價收費項目；②無醫囑無報告有檢查記費等。（3）檢查方面。（4）病歷書寫不規范，手術名稱與記費名稱不一致。

2 結果

2.1 醫保審核結算問題數據基本情況

2015年我院結算審核醫?；颊哔M用清單共2 054份，其中審核有問題的清單有143份，問題數據涉及臨床科室24個及部分醫技科室和護理單元。問題包括：超省藥品目錄“限定支付范圍”42條，過度用藥26條，超適應證用藥17條，無指征用藥及一次性材料、超療程用藥及出院帶藥不規范等11條；過度檢查27條；收費方面20條。

2.2 超省醫保限制范圍用藥

果糖注射液16份，骨瓜提取物注射液4份，鹿瓜多肽注射液12份，地特胰島素注射液4份，注射用丹參多酚鹽4份，前列地爾注射液2份。

2.3 過度用藥品種及問題數

注射用紅花黃色素6份，注射用脂溶性維生素3份，長春西汀注射液4份，注射用復合輔酶4份，注射用丹參3份，血栓通注射液6份。

2.4 超適應證用藥品種與問題數

注射用紅花黃色素6份，注射用丹參1份，丹參川芎嗪注射液4份，苦碟子注射液2份，腎康注射液3份，天麻注射液1份。

2.5 違反省物價收費項目及問題數

殺菌型醫用超聲耦合劑4份，醫用網狀彈力繃帶4份，彩色一次成像波拉照片3份，動態血壓監測4份，一次性螺紋連接管3份，血氧飽和度監測2份。

2.6 過度檢查

細胞質胸苷激酶測定9份，骨密度測定5份，心肌酶譜3份，中樞神經特異蛋白3份，甲狀腺六項5份，降鈣素原檢測2份。

2.7 超療程用藥

超療程用藥5份，大株紅景天10 d為一個療程，數例一個療程使用了19 d；出院帶藥不規范2份，醫保政策規定病愈出院一般不予帶藥，特別是注射劑；無醫囑甚至無檢查報告但有收費記錄4份，其中檢查3份，藥品1份。

3 討論

3.1 藥品方面問題

3.1.1 超省醫保限制支付范圍用藥 臨床醫師對使用藥品的適應證概念不強，出現違反限定支付范圍用藥［3-4］，如：果糖注射液，此藥目錄限定支付范圍“限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者”，問題數據中血糖監測值不低于正常值，病程中無“反復發作低血糖”的記錄，造成了醫保拒付同時也加重了患者的經濟負擔。

3.1.2 過度用藥 三聯、二聯聯合使用活血化瘀類藥品現象較為嚴重，無論病情是否需要，一律采用靜脈用藥，并多用價格高的，加重患者負擔，更為醫患糾紛埋下隱患［5］。

3.1.3 超藥品適應證用藥 臨床診斷與適應證不符，如紅花黃色素用于冠心病穩定型勞累型心絞痛，可臨床診斷為糖尿病、慢性膽囊炎、淺表性胃炎［6］。

3.2 過度檢查

在無指征或目的的情況下進行全面打包檢驗和不必要的重復檢驗，不該作的檢查進行升格檢查，造成極大浪費，也給患者帶來經濟負擔。如：細胞質胸苷激酶測定，用于對各種實體腫瘤（如肺癌、胃癌、結腸癌等）患者的治療效果進行評估，為治療方案的改善提供參考?？膳R床診斷為高血壓、糖尿病、冠心病。

3.3 收費方面問題

違反省物價規定，將已包含在收費中的材料作單獨收費；未使用專業設備嚴密監測血壓波動，做了收費；特殊部位使用收費作為常規收費；所作檢查重復收費等。主要是科室認為只要給患者做了或使用了就可以收費，沒有嚴格按照省物價規定執行。

3.4 防范措施

（1）加大宣傳力度，全院進行醫保工作宣傳，加強臨床醫生醫保政策培訓，熟練掌握醫保用藥、診療項目，自覺履行定點醫療機構服務協議各項條款［7］。（2）將所有醫保藥品目錄內有“限定支付范圍”內容嵌入醫院應用軟件，醫生下醫囑時有藥品限制條件提示，使用限制類用藥時，在病程記錄中做相應分析記錄。如確需超限用藥，告知患者或家屬需全額自費，同意后簽字使用［8］。（3）從醫保患者入院開始實行費用實時監控，對不合理的用藥，不合理檢查、治療及時與醫生溝通。對藥品問題中所占比例比較高的品種進行重點監控。

綜上，由于醫保審核包括了方方面面的內容，醫療、物價、護理、材料、信息等，需要協調所有相關的科室，解決發現的醫保問題，使醫?；颊邚娜朐旱匠鲈旱囊磺嗅t療行為都掌控在醫保審核人員的工作范圍中，最大限度地減少醫保拒付現象的發生。

參考文獻

［1］ 荊衛. 醫保審核在醫院管理中的作用［J］. 中國醫藥導報，2009，6（17）：103-104.

［2］ 李春梅，鄭劍波，朱少銘. 關于加強農合、醫保病人審核管理工作中的幾點思考［J］. 中國保健營養（中旬刊），2013（7）：924-925.

［3］ 李文娜. 醫保審核中常見問題分析及防范措施探討［J］. 中國衛生產業，2015，12（3）：130.

［4］ 彭坤，冷金昌，孫曉瑋. 醫保智能審核系統的技術創新研究［J］.現代儀器與醫療，2015，21（1）：27-29.

［5］ 侯鵬軍，鄒璧蓮，谷杰. 醫保患者出院結算前病歷審核的內容與做法［J］. 實用醫藥雜志，2014，31（12）：1138-1139.

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［8］ 孔令義. 醫保病歷審核在醫保管理工作中的作用［J］. 價值工程，2012，31（30）：300-301.

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）15-0026-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.017

作者單位：江蘇省泰興市第二人民醫院藥劑科，江蘇 泰興 225411

Data Analysis on Sampling Audit of Medical Insurance Settlement in A Hospital in 2015

LU Yi
Department of Pharmacy， The Second People's Hospital of Taixing，Taixing Jiangsu 225411， China

［Abstract］Objective Through the analysis of a hospital health problems found during the audit and improvement， thus reducing health care center refuse to pay medical fees. Methods A retrospective analysis of the year of 2015 medical insurance settlement problem in sampling audit data， find out problems， formulate corresponding measures. Results Problem data list of 143， the drug issues 96， the problem data was 67.13%. Charging problems article 20， the problem data was 13.98%. Check the problems of article 27， the problem data was 18.89%. Conclusion By strengthening internal management， standardize the use of medical insurance.

［Key words］Health care audit， Problem data， Measures