大面積腦梗死臨床治療策略

洪有波 張良龍 武峰

大面積腦梗死臨床治療策略

洪有波 張良龍 武峰

大面積腦梗死是臨床上常見的急危重癥疾病，治療方式多樣，通過查閱國內外文獻，結合實踐，總結近年來關于大面積腦梗死臨床治療的方式方法，包括：內科保守治療、介入治療、外科手術治療等，外科手術治療又包括：標準大骨瓣減壓術、標準大骨瓣減壓加顳肌貼附術、大骨瓣減壓加顱內外血管吻合術、大骨瓣減壓加顳極切除術等多種不同的術式，探討每種治療方法的適應證及優缺點，為臨床更好地治療此病提供參考。

大面積腦梗死；標準大骨瓣減壓；適應證

大面積腦梗死是臨床上缺血性腦血管病中非常嚴重的一種疾病，發病率占缺血性腦血管病的3%～15%，其起病急、發病快、致殘率和死亡率高，積極有效地治療能夠降低死亡率，減少并發癥的發生率，提高生存質量[1]。目前臨床上公認的大面積腦梗死是指頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中，病灶常波及兩個以上腦葉或占據同側大腦半球的1/2～2/3范圍的腦梗死[2]，患者表現為完全性偏癱，偏身感覺障礙，優勢半球梗死有失語，嚴重的可有意識障礙并進行性加重[3]。

1 大面積腦梗死的臨床治療方法

臨床上對大面積腦梗死的治療方法很多，回顧性分析國內外文獻記載的治療方法歸納如下：內科治療，主要是溶栓、抗凝，擴張血管，血液稀釋及應用細胞活化劑及脫水降顱壓，同時治療中要控制血壓、血糖，心房纖顫。內科治療主要適應于疾病早期患者一般情況較好，生命體征平穩，意識清楚，影像學檢查包括頭顱CT或MR顯示梗死范圍不明確，中線結構無移位的患者；另外患者高齡、一般狀況差或存在嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全不能耐受手術者。患者經內科保守治療后，一般情況逐漸變差，意識由清醒轉為昏迷，嚴重的出現一側或雙側瞳孔散大而轉為外科手術治療。有文獻報道，大面積腦梗死保守治療的死亡率高達80%～90%[4]，因此外科手術成為治療大面積腦梗死患者的有效手段。外科手術的方式主要為減壓手術，包括內減壓、外減壓及內減壓加外減壓等，如標準大骨瓣減壓術[5]、大骨瓣減壓加部分壞死腦組織清除術、大骨瓣減壓加顳極切除術[6]等。有些學者在減壓手術的基礎上進行一些改良，如標準大骨瓣減壓加顳肌貼附術[7]、大骨瓣減壓加顱內外血管吻合術等，其總體治療效果有待進一步觀察。近年來采用保留骨瓣單純內減壓治療大面積腦梗死取得不錯的效果，臨床對比研究其治療效果與大骨瓣減壓加部分壞死腦組織清除術無明顯差異，且能明顯減少術后并發癥的發生。

2 外科治療大面積腦梗死不同術式的優缺點

外科治療能明顯提高患者的生存率，大面積腦梗死患者即使搶救存活，其致殘率仍高居不下[8]。目前臨床所采用的手術外減壓方式均為標準大骨瓣減壓或改良大骨瓣減壓，其手術要點：切口為額部據眶上2 cm，頂部旁開中線2～3 cm，顳部低于顴弓至中顱窩底，后部至頂結節，骨瓣大小為12 cm×14 cm。標準大骨瓣減壓是采用江基堯教授1998年介紹的常用顱腦外傷開路術式，這種術式的缺點是創傷大，單純行外減壓治療對單個腦葉范圍較小的梗塞會起到一定的減壓效果，如果對多腦葉梗死患者減壓效果并不理想，雖然大骨瓣減壓能夠使顱腔容積有一定程度的增加，但遠遠不能滿足多腦葉梗死后腦組織水腫高峰期所膨出的體積，臨床中會發現這類患者的骨窗張力非常高，頭顱CT發現腦室受壓，中線結構明顯移位，不得不再次開顱行內減治療，同時單純去骨瓣減壓由于顳肌的損傷，術后顳肌水腫，也會嚴重影響減壓效果，另外皮瓣受顱高壓的影響，手術切口愈合差，往往會發生切口裂開，形成腦脊液漏，處理不當會導致顱內感染，影響患者預后。采用標準大骨瓣減壓加部分壞死腦組織清除手術是人們最常采用的術式，缺點是術后遺留顱骨缺損，需二次手術修復，同時術后腦脊液頭皮切口漏、皮瓣下積液、腦積水等并發癥發生率高。目前采用的保留骨瓣單純內減壓治療大面積腦梗死，其手術中骨窗要求不必過大過低，按術前頭顱CT顯示的梗死范圍將液化壞死的

腦組織盡量切除干凈。一般梗死壞死的腦組織呈灰白色無光澤，無腦搏動，切除時極軟，無血供，切至接近正常腦組織時質地變韌，即停止切除，創面止血后還納骨瓣，顱骨連接片3～4枚固定，縫合顳肌及頭皮切口，皮下置引流管。此術式保留了顱腔的完整性，避免了二次顱骨成形手術，也給術后護理帶來便利。本研究通過對比研究發現：患者的治療效果較采用標準大骨瓣減壓加部分壞死腦組織清除手術無明顯差異，同時患者術后頭皮傷口漏、皮下積液、顱內感染、腦積水等并發癥的發生率明顯減少。此種術式的關鍵點是需術中對無活力的腦組織做充分切除，保障術后給殘存的腦組織腫脹留出充足的空間。

3 超選擇性動脈溶栓術存在的問題

除減壓術外還有超選擇性動脈溶栓術，此種手術要求在發病6 h內進行，而且效果不肯定，原因是引起此種疾病的栓子多為心臟及大血管脫落的斑塊，很難用溶栓劑溶解，因此成功的機會不多，同時溶栓術后易發生腦內出血，或梗死區域出血等嚴重的并發癥[9]。另外動脈介入拉栓術、顱內外動脈吻合術等雖然有一定效果，但結果仍不太理想，而且這些方法有嚴格的手術適應癥和時間限制，術后并發癥嚴重，如缺血再灌注損傷引起的惡性腦水腫很難用藥物控制從而導致患者腦疝甚至死亡，不得不行開顱減壓治療，也有引起顱內大出血的風險，故臨床上應用不多。

[1] 何世東，潘曉峰，田勇. 標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗塞7例分析[J]. 浙江創傷外科，2012，17（5）：652-653.

[2] 孫國成. 去骨瓣減壓治療大面積腦梗塞死亡原因分析[J]. 甘肅醫藥，2014，33（6）：446-448.

[3] 孫亞招. 大面積腦梗塞的臨床特征及診治分析[J]. 心血管病防治知識，2016（3）：19-21.

[4] 肖鋒，吳俊波，楊杰.大骨瓣減壓術治療大面積腦梗塞的臨床價值分析[J]. 現代診斷與治療，2015，26（24）：5603-5605.

[5] 宋曉東，李增惠. 去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的臨床效果分析[J]. 中華神經外科雜志，2012，28（1）：3.

[6] 王燦明. 外減壓加顳葉前部切除術對大面積腦梗死的療效及預后觀察[J]. 中國繼續醫學教育，2015，7（28）：93-94.

[7] 湯德剛，張相雙，王維東，等. 標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗塞[J]. 安徽衛生職業技術學院學報，2014，13（3）：14-15.

[8] 沈和平，王耿煥. 大面積腦梗塞51例診治分析[J]. 浙江創傷外科，2013，18（6）：832-833.

[9] 張猛，馬曉東，初晨，等.島葉相關膠質瘤術后遠期腦梗塞特征及因素分析并文獻回顧 [J]. 國際神經病學神經外科雜志，2015，42（2）：129-134.

Clinical Treatment Strategy of Large Area Cerebral Infarction

HONG Youbo ZHANG Lianglong WU Feng Department of Neurosurgery, The People's Hospital of Medical College Campus of Cangzhou City, Cangzhou Hebei 061001, China

Large area cerebral infarction is a common acute and severe disease in clinic, various treatment methods, by consulting the domestic and foreign literature, combined with their own practice, to sum up the way of clinical treatment of large area cerebral infarction in recent years included: conservative treatment of internal medicine, interventional therapy, surgical treatment, etc. Surgical treatment includes: standard large bone flap decompression, standard large bone flap decompression with temporal muscle sticking, large bone flap decompression combined with internal and external vessel anastomosis, large bone flap decompression with a variety of different surgical procedure, to explore the indications, advantages and disadvantages of each treatment, to provide reference for better clinical treatment of the disease.

Large area cerebral infarction, Standard large bone flap decompression, Indication of adaptation

R743.33

A

1674-9308（2016）32-0103-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.057

河北省滄州市人民醫院醫專院區神經外科，河北 滄州061001