胸腹腔鏡聯合食管癌切除手術常見并發癥及預防

郎保平　張曉　趙松

胸腹腔鏡聯合食管癌切除手術常見并發癥及預防

郎保平1張曉1趙松2

目的 探討胸腹腔鏡聯合食管癌手術常見并發癥及預防措施。方法 自2009年8月～2015年10月，采用胸腔鏡腹腔鏡聯合方法為300例患者實施了食管癌切除術，記錄患者圍手術期出現的各種并發癥并分析原因。結果 本組300例患者中，術后并發喉返神經損傷31例，頸部吻合口瘺29例，肺部感染22例。結論 喉返神經損傷、頸部吻合

口瘺及肺感染是胸腔鏡腹腔鏡聯合食管癌切除術后常見并發癥。清晰顯露是預防喉返神經損傷的有效方法。食管胃端側純機械吻合可有效降低術后頸部吻合口瘺。術后適當應用激素，及時氣管鏡吸痰可預防術后肺感染發生。

胸腹腔鏡；食管癌切除術；并發癥；預防

在世界范圍內，食管癌居所有惡性腫瘤的第八位，對于進展期食管癌，外科手術仍是治療食管癌的金標準。手術方式有傳統開胸手術和微創手術［1-2］。傳統開胸手術存在手術創傷大、術中出血多、術后并發癥多缺點；而微創手術在減少術中出血，降低圍手術期及肺部并發癥和心律失常發生率，減少術后切口感染率及提高術后生活質量等方面均明顯優于傳統開胸手術［3-4］。但微創食管癌手術有哪些常見并發癥、如何預防臨床上鮮有報道。本研究對采用胸腔鏡腹腔鏡聯合食管癌切除食管胃頸部吻合的方法治療的300例食管癌患者的臨床資料進行分析，記錄了圍手術期常見并發癥、分析可能導致的原因并提出了預防措施，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組300例患者中男167例，女133例，年齡42～80歲，平均年齡（64.1±1.23）歲；術前均經纖維胃鏡取病理結果證實為食管癌，其中鱗癌298例，腺癌2例；病變位于食管上段67例，中段191例，下段42例；除常規檢查外，所有患者均行胸部CT及上消化道造影檢查，了解病變大小及病變與周圍組織的關系，以評估手術切除可能性。

1.2手術方法

早期采用雙腔氣管插管、后期采用單腔氣管插管靜吸復合麻醉，術中輔以人工氣胸。操作步驟，首先采取左側前傾臥位，腋下墊高，于右側第七肋間腋前線切口作進境孔，分別于右側第四肋間腋前線、肩胛下角前緣第五肋間及第九肋間腋后線切口置入Trocar，分別作為主副操作孔，以電鉤和超聲刀游離右側迷走神經及喉返神經，清掃上縱隔（上段食管旁、腔靜脈后及右側喉返神經旁）淋巴結。游離奇靜脈，以Hemolock夾閉后切斷。沿食管走形切開食管表面縱隔胸膜，游離食管，上至胸頂，下至食管胃連接處，清掃隆突下、左側喉返神經旁、食管旁淋巴結，于右側第七肋間、第九肋間切口留置胸腔及縱膈引流管，吸痰膨肺，縫合各操作孔，包扎。患者改為頭高腳低平臥位，頭右偏，于左側胸鎖乳突肌前緣切口，游離出頸段食管。于腹正中臍上切口作為進境孔，氣腹針刺入行人工氣腹，壓力維持在13～15 mm Hg，分別于腹正中劍突下、右側鎖骨中線肋弓下緣、雙側鎖骨中線平臍分別切口作為操作孔，游離胃左血管并清掃胃左血管旁淋巴結，以Hemolock夾閉胃左血管后超聲刀離斷，保留胃網膜右血管弓以超聲刀游離胃至食管裂孔，打開食管裂孔處胸腹膜并擴大食管裂孔，完成胃游離。擴大劍突下切口長約4 cm，頸部離斷食管并固定牽引帶，將胃及食管經腹部切口拉出，以直線切割縫合器切除食管及胃小彎部分，處理余胃成管狀，于管狀胃最高點縫線，確定胃無扭轉，由牽引帶將管胃經食管裂孔、右胸由左頸部切口提出，行食管胃頸部機械吻合，置入胃腸減壓及十二指腸營養管，頸部切口留置橡皮引流片后，分別縫合頸、腹部切口。記錄術中、術后出現的各種并發癥并分析原因。

2　結果

本組300例患者中1例因左主支氣管損傷、2例因腫瘤嚴重外侵、1例因術中出血而中轉開胸；2例因胃短血管出血、1例因脾動脈損傷而中轉開腹，余患者均順利完成手術，無手術死亡。

術中出現肝臟損傷6例，左主支氣管損傷2例，左側膈肌損傷2例，氣管損傷1例，肝固有動脈損傷1例，脾動脈損傷1例。

術后并發喉返神經損傷31例，其中雙側喉返神經損傷9例；頸部吻合口瘺29例；肺部感染22例，其中并發呼衰8例；氣管胃壁瘺2例；乳糜胸2例；消化道大出血1例；重度吻合口狹窄1例；胃壁瘺1例；死亡2例，其中1例為術后第10天突發消化道大出血經搶救無效死亡，1例為氣管胃壁瘺導致重癥肺感染、呼吸衰竭死亡。

3　討論

食管切除是治療食管癌最有效的方法之一，傳統手術方式存在手術創傷大、手術時間長、手術出血多、術后并發癥高等缺點，左開胸手術尚有淋巴結清掃不系統的缺點。

研究表明胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌切除術較傳統手術有手術創傷小、手術出血少、住院時間短、死亡率低、對心肺功能影響小、圍手術期肺部并發癥少及淋巴結清掃規范等優點，符合食管癌次全切除手術原則。同時，3～5年生存率較傳統手術無差異。胸腹腔鏡聯合食管癌切除術有一定的學習曲線，尤其在手術學習曲線早期，因鏡下操作解剖結構欠熟悉、手術操作欠熟練、手術配合不默契等易導致并發癥的發生。我們術中并發的6例肝臟損傷、2例左主支氣管損傷、2例膈肌損傷及1例肝固有動脈損傷均為在開展該手術方式的早期出現，肝臟及膈肌損傷主要為手術中置入Trocar、牽拉肝臟方法不正確導致，在置入胸部進境孔Trocar時停呼吸并將及Trocar尖部向上傾斜，可避免損傷膈肌及肝臟；置入劍突下Trocar時，輕柔、可視下操作可避免損傷肝臟。牽拉肝臟時扒鉤橫過整個肝臟表面可預防對肝臟的損傷。而左主支氣管損傷為早期麻醉采用雙腔氣管插管，由于氣囊的充盈，影響隆突下及左側喉返神經旁淋巴結顯露，且易把充盈的氣囊誤認為腫大的淋巴結而損傷，在改為單腔氣管插管后未再并發氣管支氣管損傷。

超聲刀凝固、切割不全、術中過度牽拉是另一個導致術中并發癥的原因，本組中2例中轉開腹的病例即為因超聲刀對血管夾持不全、顯露視野術中過度牽拉胃短血管導致術中出血而造成的。

喉返神經損傷是食管癌手術常見并發癥，其發生率一般為8.4%～50.0%［5］，本組有31例患者并發喉返神經損傷，發生率為10.3%，其中9例患者為雙側喉返神經損傷，占喉返神經損傷的29.0%。均經喉鏡檢查證實，主要為左側喉返神經損傷，占81.5%。左側喉返神經發生率較高，除左側喉返神經行程長易損傷外，清掃主肺動脈窗淋巴結、食管胃頸部吻合是喉返神經損傷的主要原因［6］，另外病變位于食管上段也是引起喉返神經損傷的原因之一［7］。本組中有9例患者術后第一天聲音正常，在術后第二天出現聲音嘶啞，術后喉鏡證實左側聲帶活動欠佳，考慮為手術導致喉返神經水腫引起。右側喉返神經因腔鏡下顯露清楚，損傷發生率相對較低。在清掃淋巴結時清晰顯露、鈍性分離，電鉤或超聲刀離斷組織時遠離神經是預防喉返神經損傷的有效方法。一旦出現術后聲音嘶啞，應及時行聲帶功能鍛煉，否則進流食時易導致誤吸，影響患者術后生活質量。

吻合口瘺是食管癌手術另一常見且嚴重的并發癥，尤其頸部吻合，一般報道為3.0%～23.5%［8］。本組29例患者術后合并頸部吻合口瘺，發生率為9.7%，其中前60例患者吻合口瘺發生率為27.0%，經不同吻合方法應用比較，經近胃網膜右血管弓末端分支平面行食管、管狀胃頸部純機械吻合是一種有效降低頸部吻合口瘺的吻合方法。本組29例吻合口瘺患者除1例實施了二次手術外，余均經保守治療治愈。

肺感染、呼衰等是食管癌手術常見肺部并發癥，本組有22例患者術后合并肺感染，發生率為7.3%，其中8例患者合并呼衰，發病率為2.7%，1例患者因呼衰死亡，發生率為0.33%。主要與手術應激導致術后氣道壓高、氣道阻力大，患者肥胖、術前吸煙及合并慢性肺病，術中喉返神經損傷導致咳痰困難等因素有關，術后適量應用激素、及時氣管鏡檢查、吸痰等處理效果顯著，對于拔出氣管插管前氣管鏡檢查顯示氣道水腫明顯的患者應延長帶管時間。本組1例死亡患者系因左主支氣管胃壁瘺，導致嚴重的肺感染、呼衰所致。

食管癌手術氣管胃壁瘺發生率低，但后果嚴重。本組2例患者術后合并氣管胃壁瘺，發生率為0.67%，1例行氣管內支架置入好轉出院，1例因嚴重的肺感染、呼衰死亡。其發生考慮為游離食管、清掃淋巴結時損傷氣管、管狀胃切緣摩擦氣管等多因素導致。包埋管狀胃切緣及游離食管時精細操作避免損傷氣管是預防氣管胃壁瘺發生的關鍵。

胸腹腔鏡聯合食管癌手術不易發生胸導管損傷，本組2例患者術后合并乳糜胸，發生率為0.67%。1例二次手術行胸導管結扎治愈，1例保守治療治愈。預防是關鍵，對于病變有外侵或食管周圍組織粘連較重的患者應術中結扎胸導管。

本組出現胸腔胃壁瘺1例，術后胃鏡證實，胃腔內可見結扎奇靜脈的Hemolock。考慮可能為Hemolock刺入胃腔導致。1例患者于術后第10天進食后嗆咳并發上消化道大出血，經搶救無效死亡，未做尸檢，出血原因不明。

［1］Pradhan C， Khan OA. Does thoracoscopic mobilization of the oesophagus during oesophageal resection result in improved outcomes as compared to open thoracotomy［J］. Int J Surg，2012，10（5）：232-235.

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Common Complications and Prevention of Thoracoscope and Abdominoscope Combined with Resection of Esophageal Carcinoma

LANG Baoping1ZHANG Xiao1ZHAO Song21Department of Thoracic Surgery， Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang Henan 471000， China，2 Department of Thoracic Surgery， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou He'nan 450000， China

Objective To discuss common complications and precautions of thoracoscope and abdominoscope combined with resection of esophageal carcinoma. Methods 300 patients

resection of esophageal carcinoma in thoracoscope combined with abdominoscope from August 2009 to October 2015， all kinds of complications occurred during perioperative period were recorded and reasons were analyzed. Results In 300 cases， there were 31 cases of postoperative recurrent nerve injury； 29 cases of cervical anastomotic fistula； 22 cases of pulmonary infection. Conclusion Recurrent nerve injury， cervical anastomotic fistula and pulmonary infection are the common postoperative complications of thoracoscope and abdominoscope combined with resection of esophageal carcinoma. Clear exposure is an effective method to prevent recurrent nerve injury. End of esophagus and stomach pure mechanical anastomosis can effectively reduce postoperative cervical anastomotic fistula. Postoperative appropriate use of hormone， bronchoscope sputum suction timely can prevent postoperative pulmonary infection.

Thoracoscope and abdominoscope， Resection of esophageal carcinoma， Complication， Prevention

R735.1

A

1674-9308（2016）14-0068-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.045