老年病科實施PICC置管并發癥的分析與對策

陳紅梅　畢玉潔

·護理分析·

老年病科實施PICC置管并發癥的分析與對策

陳紅梅畢玉潔

目的 通過分析外周中心靜脈置管術（PICC）的并發癥類型及其原因，制定預防及處理對策。方法 回顧分析我院2010年7月～2015年6月61例老年患者PICC的置管血管、并發癥，總結經驗，制定預防及處理并發癥的策略。結果 61例PICC置管術選擇貴要靜脈45例（73.8%）、肘正中靜脈15例（24.6%）、頭靜脈1例（1.6%）；嚴重并發癥6例（9.8%），包括機械性靜脈炎2例（3.3%），導管堵塞2例（3.3%），導管脫出1例（1.6%），血栓形成1例（1.6%）。所有并發癥均拔管后給予相應的醫療護理措施后逐漸消失。結論 PICC使用過程中難免出現并發癥，且并發癥表現多樣，部分并發癥通過強化預防意識及正確的護理措施可以避免發生，從而達到減輕患者痛苦、避免經濟浪費和保護血管的目的。

PICC；并發癥；護理；策略；老年患者

我院軍人病房主要收治退休老干部，以年齡大、病種多、病情變化快為主要特點。由于多次長期住院，反復靜脈穿刺導致靜脈條件差、輸液困難，給患者造成很大的痛苦，也大大增加了護士的工作量。為了提高輸液技術，解決穿刺難題，我科于2010年開展外周中心靜脈置管（Peripherally inserted central catheters，PICC）穿刺技術。PICC是從肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈穿刺送管至上腔靜脈的置管技術，它不僅可以減少患者反復外周靜脈穿刺的痛苦，還可避免化療藥物、刺激性藥物、脂類藥物等對外周血管的刺激，既可保護靜脈血管，減少了局部組織壞死等不良反應，還可降低護理工作強度，增強患者對護士的滿意度。現對我科2010年7月～2015年6月收治的61例PICC置管患者置管后并發癥的處理及對策作如下總結。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年7月～2015年6月筆者所在醫院老年病房PICC置管患者61例，其中男56例，女5例；年齡58～92歲，平均（79.7±16.2）歲。所有患者均符合PICC置管的適應證，均不存在PICC置管的禁忌證。

1.2PICC操作方法

1.2.1穿刺血管的選擇所有操作均由PICC專職護師操作。選擇左或右肘部靜脈穿刺，首選貴要靜脈、再選肘正中靜脈，次選頭靜脈，如三條血管條件都不好，可適情選擇頸靜脈。血管選擇粗大、平直、無分支、無靜脈竇為宜。

1.2.2穿刺點的選擇及臂圍測量以肘關節上下2～3 cm處為穿刺點，盡量避開肘關節；于肘關節上10 cm處測量臂圍2次，計算平均值為臂圍值，并記錄。

1.2.3進管長度的測量囑患者將手臂外展，使之與軀干呈90°角，然后以穿刺點為起點到胸鎖關節，后將皮尺反折至第2、第3肋間，測得長度。然后將患者手臂與軀干呈45°角，再以穿刺點為起點到胸鎖關節，后將皮尺反折至第2、第3肋間，測得長度后，取90°角與45°角測量結果的平均值為進管長度。

1.2.4導管頂端位置導管頂端位置為上腔靜脈中下1/3處。置管成功后，X線拍片確定導管尖端的位置。

1.2.5操作步驟常規消毒鋪無菌治療巾，應用PICC引導套管針穿刺血管觀察回血；確認管針進入血管后，退出穿刺套管針芯，左手固定針栓，右手送PICC管；當導管進入預定長度后，拔出導絲，用20 ml注射器抽10 ml無菌生理鹽水，抽吸回血并沖洗導管以保持通暢，掰開可撕開鞘，連接正壓接頭；固定導管，連接輸液裝置于正壓接頭；按壓穿刺部位不少于20 min，以防止穿刺部位出血；整理物品，結束操作。

1.3隨訪

所有患者均采取院內隨訪，每日2次對其進行護理查房，除常規護理工作外，對PICC置管部位有無滲血、滲液，輸液、封管是否通暢，臂圍是否突然增大，導管是否脫出，路徑血管是否出現發紅、發硬、疼痛及硬結進行觀察，如出現以上表現，則由至少2位PICC專職護師判斷是否為其并發癥，進行相應護理記錄并決定處置方案，必要時可以協同醫師共同判斷及處理。

1.4記錄方法

建立PICC隨訪登記表，將并發癥發生時間、表現及處理方法、轉歸進行詳細記錄，分析并發癥的類型、發生時間，并計算并發癥總體發生率。

2　結果

2.1穿刺血管

61例PICC置管穿刺貴要靜脈45例（73.8%）、穿刺肘正中靜脈15例（24.6%），穿刺頭靜脈1例（1.6%）。因此貴要靜脈及肘正中靜脈作為穿刺血管可以滿足絕大部分的PICC置管。

2.2并發癥組成

61例PICC置管并發癥發生6例，其中機械性靜脈炎2例（3.3%），導管堵塞2例（3.3%），導管脫出1例（1.6%），血栓形成1例（1.6%）。上述并發癥均拔管后給予相應的醫療護理措施后逐漸消失。

2.3并發癥表現及發生時間

2例機械性靜脈炎發生在置管后5～7 d，臨床表現為沿血管走形發紅、發硬，呈條索狀改變，疼痛，有硬結；2例導管堵塞分別發生在置管后9、15 d，臨床表現為輸液困難、給藥阻力大、無法抽回血；1例導管滑脫發生在置管后第27天，臨床表現為靜脈輸液時上肢腫脹、液體自穿刺點滲漏；1例靜脈血栓形成發生在置管后第8天，臨床表現為液體流速減慢、遠端肢體浮腫、局部疼痛。

3　討論

PICC置管后并發癥主要包括機械性靜脈炎、感染、導管堵塞、導管滑脫及血栓形成［1-8］。機械性靜脈炎常發生在穿刺后2～10 d，發生原因常為患者血管條件差、精神緊張，穿刺者不熟練、緊張導致送管過快或使用了有粉手套且未沖凈手套上的滑石粉［8］。感染多因穿刺點污染、導管接頭污染、藥物污染、血行種植、患者免疫缺陷造成［1-2］。導管堵塞包括血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞多因沖管、封管方法不正確導致血液返流，在管腔內形成凝塊或血栓所致；非血栓性堵塞多因導管管徑選擇不當，導管扭曲、打折，血液粘度異常者，藥物結晶沉積所致［3］。導管脫出原因包括管固定不正確、換藥時揭膜手法不對、過度牽拉導管、護士未能向患者及家屬說明導管置管中注意事項、患者缺乏自我保護導管方面的知識；患者活動過多、出汗等原因使固定導管的貼膜張開；護理巡視不到位，不能及時發現貼膜松動而導致導管脫出。而這些原因均可以通過護理宣教，加強保護導管意識，及時巡視等避免［4-5］。血栓形成原因為導管型號與血管粗細不當，穿刺時損傷血管內膜，患者自身原因（如血液高凝狀態、膠原系統疾病），置管后未進行預防性處理或患者因擔心疼痛和出血未適當活動［6-7］。

為了減少置管術后并發癥的發生，針對性的制定護理對策非常重要。（1）置管前與患者溝通，做好心理護理，使患者完全放松，沖洗手套上滑石粉；預沖導管，送管動作輕柔。置管后抬高患肢，次日用藥；囑患者及家屬在置管24 h內用熱水袋間斷敷于穿刺點上方手臂，同時將穿刺手臂抬高做握、松拳動作，每日2～3次，促使血液循環，減少靜脈炎的發生。也可在穿刺成功后，使用安普貼，修剪成2 cm×5 cm的長條狀，沿血管走向貼于皮膚之上，能有效預防及緩解靜脈炎的發生［1］。（2）將3M貼膜更換為紗布或碘伏紗布，每日換藥1～2次，穿刺點以碘伏棉棒稍加壓按點15 s，穿刺點周圍紅腫處，用慶大霉素、地塞米松螺旋式擦拭，注意要避開穿刺點1 cm處。嚴格執行無菌操作流程，妥善固定穿刺處。（3）正確封管，應用20 ml生理鹽水正壓脈沖式封管。脈沖后必須在剩余1～2 ml時，邊直推注射器活塞，邊拔注射器。（4）合理輸入藥物，掌握藥物配伍禁忌。防止藥物相互反應形成沉淀或結晶，導致導管堵塞。（5）加強觀察，正確維護，對患者加強維護教育，對科室其他護士做到導管維護人人都會，不漏死角。血液滲出需及時更換；定期檢查導管，記錄好外漏導管的位置與長度，發現異常情況及時采取措施；及時更換貼膜，每次更換時注意觀察導管的刻度，以判斷導管有無滑出。更換貼膜時手法輕穩、正確，順著導管方向從下往上揭去貼膜，以免將導管拔出。（6）熟練置管、正確封管以及確保導管尖端位于中心靜脈對減少血栓的形成起了十分重要的作用。每次輸液前應先抽回血檢查有無血栓，若有阻力切勿用液體加壓沖洗，可用力抽吸，借負壓吸出血栓。如出現靜脈血栓癥狀時應立即拔除PICC導管，給予低分子肝素鈉5000 U皮下注射，2次/d；口服華法林2.5 mg，1次/d，必要時給予0.9%氯化鈉100 ml+尿激酶50萬單位從患肢靜脈30 min內輸入，1次/d，使用抗栓藥物同時密切觀察生命體征及有無出血傾向［6］。也可進行手及手腕部的運動（握拳、旋腕、手指運動）及抬臂運動，以促進穿刺側上肢的血液循環；長期臥床、偏癱的老年患者應做被動運動；置管后3～4 d每天在穿刺點上方沿血管走向，對上肢穿刺血管全程進行預處理（沿血管走向貼一2 cm×5 cm的安普貼，并可加溫加濕）；在輸液及睡眠時避免壓迫置管側肢體，致血液流動緩慢［4-5］。

我院老年病科PICC置管技術日漸成熟，為患者提供了一條治療途徑，減輕了反復穿刺引起的痛苦，減少了外周靜脈炎及藥物外滲的發生，保護了外周靜脈。但在使用過程中難免出現一些并發癥，且并發癥表現各異。只要護理人員思想上有高度的預防意識，在護理工作中善于總結經驗，護理得當，仍然可以避免并發癥的發生，達到減輕患者痛苦、避免經濟浪費和保護血管的目的。

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Analysis and Strategies for Complications of PICC in Elderly Patients

CHEN Hongmei BI Yujie Old Cadre Ward of the 88th Hospital of PLA，Tai'an Shandong 271000， China

Objective To explore preventive and treating strategies by analyzing the types and causes of complications in peripherally inserted central catheter（PICC）. Methods 61 elderly patients were selected from July 2010 to June 2015 in this study， blood vessels inserted during PICC and complications were analyzed retrospectively， the preventive and treating measures were developed by summarizing the experiences. Results Basilic veins were inserted in 45 cases（73.8%）， median cubital veins were inserted in 15 cases（24.6%），cephalic vein was inserted in 1 cases（1.6%）. 6 cases（9.8%） suffered severe complications， including mechanical phlebitis 2 cases（3.3%），catheter jam 2 cases（3.3%），catheter prolapsed 1 case（1.6%）and thrombosis 1 cases（1.6%）. All the complications disappeared after extubating the catheters and taking corresponding medical and nursing measures. Conclusion Complication is inevitable with PICC， and they have diverse performance. Some complications can be avoided by strengtheningthe protective awareness and taking proper nursing measures， then the goal of relieving patients' pain， avoiding economic waste and protecting blood vessels can be achieved.

PICC， Complication， Nursing， Strategies， Elderly patient.

R472

A

1674-9308（2016）14-0227-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.157

解放軍第88醫院老干部病房，山東 泰安 217000

陳紅梅，E-mail：tang0415@aliyun.com