以問題為基礎的多學科教學在結直腸外科專業研究生臨床培養實踐

張銀旭　劉曉梅　原祿雙　劉 磊

以問題為基礎的多學科教學在結直腸外科專業研究生臨床培養實踐

張銀旭1劉曉梅2原祿雙1劉 磊1

在深入探究PBL（Problem-Based Learning）教學理念和總結近幾年本單位PBL教學模式的實施效果的基礎上，結合我院結直腸腫瘤疾病診治多學科團隊的臨床實踐，我們從 2014 年開始嘗試設立將結直腸外科以及相關多學科的PBL課程引入結直腸外科專業學位碩士研究生臨床教學上，多學科的PBL教學在構建復雜的立體知識構架方面優勢明顯，并在學生畢業前考核驗收中顯示明顯的優勢，初步的實踐取得了良好的效果，積累了寶貴的經驗，為進一步拓展醫學教育改革思路做出了有益的探索。

PBL；臨床；教學

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣和飲食結構的改變以及人口老齡化，結直腸癌在我國的發病率和死亡率不斷上升。有數據分析表明，對于結直腸癌患者，接受專業化結直腸疾病醫生團隊的治療比其他普通外科非專業化治療更具有明顯的生存優勢。加強結直腸專科醫師培養，尤其是其后備人才——結直腸專業學位研究生的臨床培養培訓已提上了議事日程，是醫學院校臨床技能培養的重要職責之一［1］。

多學科綜合治療最早是由美國M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀90年代提出，是一種新型腫瘤的治療模式，由來自外科、放化療科、影像科、病理科等多個相關學科、相對固定的專家組成工作小組，針對某一器官或系統疾病，通過定期、定時、定址的會議討論形式，提出適合特定患者病情的最適當治療方案，避免單一學科專家給予特定患者的治療不足或治療過度，減少診療失誤，保證患者的最大程度獲益，這種臨床治療模式已經成為目前腫瘤治療的主要趨勢，越來越被大家所認可［2］。而以問題為基礎的教學（Problem-Based Learning，PBL）是目前比較受大家公認的教學效果良好的方法之一， 其教學方法的核心內容就是提倡以問題為導向的學習方法。這種教學方法的優勢在于能快速的培養學生獨立解決問題的技能和自主學習的能力等［3］。

我們單位于2011年也組建了結直腸疾病的多學科診療團隊，針對復雜的結直腸疾病，我們的專家團隊定期定址組織討論學習，解決臨床問題，避免診療不足及診療過度等臨床失誤，保證了患者能最大程度的獲益，同時通過這種不同學科醫生之間密切的交流，也增加了醫生對其他學科知識的深刻理解，腫瘤臨床知識更加系統全面，提高腫瘤診治水平。同時我們作為大學的附屬醫院，我們在臨床教學上也做了一些工作，如從2010年起，我們就把PBL教學模式引用于本科及研究生的臨床教學中，取得了良好的教學效果，在以上工作的基礎上，我們從2014年開始了多學科PBL教學課程的嘗試，經過前期摸索后我們在結直腸外科專業研究生臨床教學中設立了多學科PBL課程。

1　初步構建結直腸外科專業研究生多學科的PBL臨床教學課程

我們單位既往的專業研究生臨床教學采取的是分科輪轉實習模式，即將學生分組，在含結直腸外科內的各個外科亞專業、影像、病理、檢驗及其他輔助科室內進行分別輪轉實習。 經各亞專業臨床實習實踐后考核出科結業。但是這種臨床學習模式雖然使學生系統地學習和掌握某一學科的知識和技能，但是學生并不能準確全面的把結直腸疾病相關的臨床理論知識應用在每一個具體的病人身上，面對一個具體的病人， 學生并不能綜合利用所學到的知識，給一個病人提出恰當的診療方案，理論與實踐嚴重脫節。針對專業研究生畢業實習臨床教學中的不足，我們利用單位組建結直腸疾病多學科診療團隊這一契機，對結直腸外科專業研究生臨床教學模式進行了改革。

臨床實踐上，我們對一個個具體的結直腸腫瘤患者，由來自外科、腫瘤內科、影像科、病理科等多個 學科、相對比較固定的專家組成團隊，通過定期、定時、定址的會議討論形式，提出最適合這個患者病情的個體化治療方案，患者節省了就診時間和治療費用，獲得針對個體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；也促進不同學科醫生之間的相互交流，增進醫生對具體疾病整體治療方案的深刻了解，豐富其腫瘤臨床相關知識，從整體上提高腫瘤診治水平［4］。

以結直腸疾病的多學科診療為基礎，將多學科的PBL教學理念引入研究生臨床教學中，由于結直腸腫瘤的復雜性，不同患者所應選擇的治療方法、治療順序都不一樣，其治療策略需要外科、腫瘤內科、放療科、影像科以及病理科等科室專家共同探討，來制定科學的個體化的診療方案［5-6］。每一個具體患者的診療需要進行多學科專家的聯合教學，這種教學模式可訓練學生快速提高根據一個患者的具體情況綜合運用所學腫瘤診療相關學科理論知識的能力，在一個患者身上可同時進行多個不同學科的實踐檢驗，可理論聯系實踐，快速提高解決臨床具體問題的能力［7-8］。因此2013年開始，我們開始嘗試引入以問題為基礎的多學科聯合教學到外科專業學位碩士研究生臨床培養上，探索參加多學科診療模式對研究生教學培養的影響。我們醫院也為此提供了多媒體聯合教學專用教室，準備了投影儀、閱片機， 還開通了院內寬帶網PACS，HIS信息化服務，所有的學生都可以直接調取患者的臨床信息，如影像、檢驗、病理報告及手術記錄等。我院還選派骨干教師去北京大學腫瘤醫院，復旦大學腫瘤醫院觀摩和旁聽疾病的多學科討論和PBL課程，同時我們還邀請來自省內外相關的專家，進行了典型病例的多學科分析及PBL的講座。經過2年多的精心籌備，我們單位的結直腸疾病多學科的PBL教學教師團隊成立，由接受PBL教學培訓的來自結直腸外科、腫瘤內科、放療、影像、病理、介入科等臨床不同學科的中青年教師組成，同時工作小組還完成了課程設計，制訂了詳細的教學計劃和教學大綱， 挑選臨床中的典型病例，編寫出了適合多學科PBL課程教學病例。

2　我院多學科的PBL課程的具體實踐

我院的多學科PBL課程于2013年普通外科結直腸外科專業學位研究生的臨床教學中實施，課程由醫院研究生教學管理部門負責統一協調管理，由各個學科的PBL教學小組骨干教師參與整個多學科教學活動的組織和實施。

2.1對象與分組

參與多學科的PBL課程的專業學位碩士研究生共15 人，分為兩組，每組7～8人，分別由兩位指導老師帶教，分別為臨床組（內科、外科、放化療科） 和醫輔組（影像、病理、內鏡科等），并定期輪換。

2.2篩選多學科的PBL課程病例

選擇適合多學科的PBL課程病例至關重要，我們根據來自臨床上結直腸外科多學科團隊討論的病例，進行篩選編寫，每一個病例均有明確的學習目標，病例所涉及到的知識點包含了相關多學科的各個專業，偏重理論知識與臨床實踐的有機結合，其目的是培養學生綜合運用所學理論解決臨床實際具體問題的能力。

2.3多學科的PBL課程病例討論具體實施

我們選擇固定的病例討論專用教室，多媒體設備及信息化網絡供學生調閱病例、臨床影像、檢驗、病理等信息資料。討論前一天，教師給出幾個新病例，根據每個不同專業可能涉及到的具體情況，教師涉及出幾個需要解決的問題，學生帶著這些問題查找相關資料，收集解決問題所必需的信息，討論過程中，學生根據病例的內容進行討論，解決診斷及治療的問題，并給出理論依據。例如一直腸癌肝轉移患者，先讓一組同學就原發灶內鏡診斷和肝轉移病灶影像診斷進行分析，與外科組同學共同評估可切除性，如果不能根治切除，同內科、放療組同學探討手術前轉化治療可能，再根據具體情況選擇手術術式以及手術中應該注意的問題，共同分析，綜合運用所學習多學科知識，引導學生由理論知識向臨床實踐能力的轉化。這種形式幫助學生通過多學科知識的綜合應用加深對所提出問題的理解，并能夠獨立找到解決問題的辦法。每個病例經過學生討論結束之后，由負責該病例編寫的多學科教師分別向學生講解本病例的學習目標及需要掌握的知識要點，同時對學生尚存的疑問做出解答。學生臨床學習改變以往分科學習的模式，接診患者后從診斷評估到治療方法的選擇全部由一個人完成，不再更換科室的醫生。如接觸一個直腸癌患者，需要根據患者的內鏡、病理、影像結果進行明確診斷，分期評估，確定治療目標，再確定下一步治療方案，是選擇手術還是放化療或其他治療方式，每一種治療方式的適應證和禁忌證，及患者的預后分析等。鍛煉了學生各專業的技能，培養他們綜合運用所學理論解決實際問題的能力。

2.4多學科的PBL課程中教師角色及作用

PBL指導教師鼓勵學生結合具體病例積極思考，積極主動提出問題，通過主動查閱文獻，獨立解決問題，鼓勵學生發表不同的觀點，在學生偏離方向時給予適當引導，將學生引向理解的更深層次；努力培養學生人際交流、溝通合作的良好行為規范。

2.5多學科的PBL課程評價方式

臨床考核是保證和控制教學質量的重要環節，考核分階段考核和綜合考核。階段考核主要考核學生的專科臨床技能，如結腸直腸腫瘤的影像分期，病理分型，內鏡診斷，手術方式及適應癥選擇等等，綜合考核主要考核學生的診斷思維能力，臨床操作技能，醫患溝通能力，獨立工作能力，如面對一個具體病人，如何根據現有資料，獨立提出診斷依據及治療方案，并與患者及家屬充分溝通、落實診療計劃等。

2.6多學科的PBL課程實施效果追蹤

多學科的PBL課程教學效果優勢明顯，能快速提高學生綜合運用所學理論解決實際問題的能力［9-10］。全部學生都逐步形成自主分析病情，自主提出治療方案的能力。同時也培養學生科研意識，應用分析信息和綜合信息的能力。以問題為中心使學生通過檢索、查找文獻、上網等，經總結歸納后形成報告，提高學生自我獲取知識的能力。學生參與討論又提高了他們的書面和口頭表達能力。再有學生集多學科醫生角色于一身，受到全面鍛煉，快速提升了臨床診治療水平。

3　展望

對我們單位臨床實踐來看，結直腸腫瘤的多學科診療模式已經成熟，但是針對專業研究生多學科的PBL教學形式還處于摸索階段，與單學科的PBL教學比較，多學科的PBL教學在增加學生對理論知識的理解、提高臨床病人精準評估和臨床決策選擇、增加理論聯系實踐方面更有明顯的優勢。但實踐過程中還有問題需要進一步解決，如篩選出更加適合多學科聯合教學的討論病例，需具備系統性及知識點的覆蓋面的全面性，如何更強的臨床實踐代表性；如何加強PBL指導教師隊伍建設，提高其教學技巧并規范討論過程；使整個教學實踐更加高質量和高效率，使更大面積的教學單位和學生受益。總之，在我國現階段教育體制下，實施多學科PBL教學課程能真正達到培養學生多方面素質的這種教育目的，是更新教學理念，改變教學方法的有利探索，以問題為基礎（PBL）的多學科聯合（MDT）教學新模式，為學生以后進入臨床工作奠定基礎，是為進一步拓展醫學教育改革思路做出的有益探索，必將在為我們培養大批高素質的合格結直腸外科專業人才提供后備力量，為今后的結直腸外科專業人才培養打下了堅實的基礎。

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The Combition with PBL and Multidisciplinary Education of Colorectal Cancer Teaching for Medical Graduate Students in Training

ZHANG Yinxu1LIU Xiaomei2YUAN Lushuang1LIU Lei11General Surgery Department， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou Liaoning 121000， China， 2Internal Medicine-Oncology Department， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou Liaoning 121000， China

This study was done to explore the combined with PBL and multidisciplinary education of colorectal cancer teaching in medical education and to propose a framework with implications for practice and learning. The paper investigate a total of medical graduate students in training from 2014. The successful combination of PBL and multidisciplinary education will depend on re-establishing the strategic direction within a certain context， evaluating the social and learning structures associated with power distribution， and providing non-routine rigorous educational systems to enhance learning. A new clinical teaching mode of standardized treatment in colorectal cancer for fellows in training is reported here with good results. This one-year program included medical ethics education， humanistic management， pre job training，clinical thinking mode，surgery teaching，and computerized teaching. This new clinical teaching mode with distinct features is effective and introduced in this article.

PBL， Clinical， Teaching

G420

A

1674-9308（2016）14-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.010

1錦州醫科大學附屬第一醫院普通外科，遼寧 錦州121000；2腫瘤內科，遼寧 錦州 121000

劉曉梅，E-mail：13644163026@163.com