冠狀動脈支架內再狹窄治療的最新進展

張輝　許官學

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冠狀動脈支架內再狹窄治療的最新進展

張輝許官學

【摘要】自經皮冠狀動脈血管腔內成形術（PTCA）首次在臨床中成功應用以來，心血管介入治療已成為心血管相關疾病最主要的治療方法之一。然而冠狀動脈支架內再狹窄（ISR）的發生，對患者預后有較大影響，成為心血管介入治療最大難題之一。為指導ISR的臨床防治，現對近年來冠狀動脈支架植入術后支架內再狹窄的最新研究進展尤其是冠狀動脈支架內再狹窄的治療方面的最新進展作一綜述。

【關鍵詞】冠狀動脈支架內再狹窄；機制；相關危險因素；治療

作者單位：563003貴州省遵義醫學院附屬醫院心血管內科

隨著支架材料的發展、介入技術的日漸成熟、介入人才隊伍的不斷充實、介入指征的嚴格把控，冠狀動脈支架內再狹窄（ISR）的發生率已呈下降趨勢，但目前ISR的發生率仍高達12%左右［1］，成為臨床研究的重點。ISR的形成同炎癥、血栓、血管重塑及血管內膜增生有重要關聯，在對狹窄機制的研究過程中，學界一直在尋求可能的防治途徑。

1　ISR的定義及分型

ISR指冠狀動脈支架植入術后8～12月復查冠脈造影（CAG）時冠脈支架內或邊緣5mm內的血管直徑丟失大于50%，伴或不伴有相關臨床癥狀或心血管事件（如再次血管重建、再發心絞痛、心肌梗死、心源性猝死等）。根據狹窄長度與支架的關系，可將ISR分為5種類型，分別為局灶型、彌漫型、增殖型、閉塞型、特殊型（進展型），前4型較為常見。

2　ISR發生的機制

目前ISR的發病機制尚未完全闡明，但多項研究均顯示，ISR是血管損傷后自身愈合過程中過度增生的內膜導致的修復反應，該過程中還伴隨一系列炎癥因子、細胞因子及生長因子參與的炎癥反應；血管平滑肌細胞遷移與增殖；細胞外基質的重構和肉芽組織的增生，最終導致血管重塑而引起ISR。其中內皮損傷是啟動因素，炎癥反應是關鍵環節，血管重塑導致支架內再狹窄是結果［2］。表明ISR是一個多因素多環節參與的復雜病理生理過程。

3　ISR的相關危險因素

雖然有關ISR相關危險因素的研究報道較多，且存在一定爭議。但冠脈支架內再狹窄的危險因素主要歸納為以下幾方面：患者相關的因素、病變相關的因素、支架相關的因素及其他因素。

3.1患者相關的因素

臨床研究證實［3］，不良生活習慣如吸煙和飲酒等可能與ISR的發生相關；研究已證實［4］糖尿病或胰島素抵抗可能增加ISR的發生率；脂蛋白a增高可能與ISR的發生相關；此外，研究發現［5］，高總膽紅素血癥可能降低ISR的發生率，而高齡、高尿酸血癥、高纖維蛋白原血癥可能增加ISR的發生率［6］。

3.2病變相關的因素

研究報道證實［7］，ISR的發生與原病變血管的部位、病變的長度、直徑的大小、病變的類型等因素密切關系。

3.3支架相關的因素

研究證實［8］，植入支架的長度、直徑、數量、是否重疊及術后支架內最小管腔開放直徑等相關因素可能是影響ISR發生不可忽視的因素，另有研究證實［9］，支架斷裂與ISR存在相關性。

3.4其他

研究證實［10］，遺傳因素可能與ISR有相關性。此外，介入術術者操作的熟練程度、對支架的選擇、球囊擴張的壓力選擇、支架是否貼壁良好、是否在血管內超聲（IVUS）或光學相干斷層掃描技術（OCT）指導下完成支架植入、冠狀動脈旁路術后橋血管內植入支架等因素，也可能影響ISR的發生率。

4　治療

4.1冠狀動脈內放射治療

冠狀動脈內放射治療是將β、γ放射性物質通過特殊導、管放入靶血管部位行管腔內照射，其機制可能是通過抑制平滑肌細胞增殖，誘導平滑肌細胞阻滯，進而抑制其增殖［11］。既往曾被認為是治療ISR一種有效的方法之一，然而由于該技術放射物質使用等相關問題，現應用已有限，隨著藥物洗脫支架（DES）的不斷發展成熟，已逐漸被藥物洗脫支架取代。

4.2傳統球囊血管成形術（BA）

該技術是最早應用于治療ISR的策略之一，該方法操作簡單直接、近期效果理想、并發癥少，但針對彌漫型病變其遠期仍有較高的ISR發生率，尤其是糖尿病患者，此外有相關研究證實［12］BA易導致ISR復發。

4.3切割或旋磨球囊技術

切割球囊技術是一項操作簡單且有相當吸引力的技術。該技術將數個刀片錨定在球囊側面，可對增生的內膜組織進行準確的縱向切割，解決了球囊擴張過程中出現的“西瓜子效益”，從而避免ISR的進一步進展［13］。最初的結果顯示，切割球囊技術臨床效果優于BA。

然而另一項研究發現［14］，分別接受BA或切割球囊治療的患者，兩組遠期血管造影再狹窄率、最小管腔直徑、心血管不良事件發生率沒有差別，但切割球囊組發生球囊滑脫的比例低于普通球囊組。旋磨球囊技術與切割球囊技術原理相似，但因其靈活性而有一定吸引力，但其療效有待更多臨床試驗進一步證實。

4.4藥物球囊血管成形術

已有相關研究證實［15］，其在ISR治療中的有效性。一項隨機對照研究［16］比較了藥物球囊與BA治療BMS-ISR和DES-ISR方面的療效，隨訪半年后發現藥物球囊組的再狹窄率低于BA組。國內的PEPCAD研究發現［17］，紫杉醇藥物球囊組及紫杉醇支架植入組在隨訪中晚期管腔丟失率及再狹窄率等均無明顯差異。

4.5再次藥物支架（DES）植入

由于DES能抑制支架植入術后的內膜增殖，從而其應用降低了ISR的發生［18］。一項隨機臨床研究證實DES治療BMS-ISR優于其他措施。但是相對于BMS-ISR，DES處理DES-ISR的遠期預后較差［19］。

4.6再次血運重建策略

是否需要再次進行血運重建，應取決于病理性質。研究顯示［20］，對于無癥狀的ISR患者，其預后通常較好，應盡可能減少再次血運重建；對于嚴重的ISR患者（冠脈造影結果血管直徑丟失超過75%）應當考慮再次血運重建。目前，對于ISR而言，前瞻性研究顯示［21］，通過采用血流儲備分數（FFR）功能檢查可對ISR治療方案的確定提供參考，這尤其適用于冠脈造影顯示臨界病變不能確定是否需要進行血運重建的ISR患者；值得一提的是，對于FFR超過0.75的ISR患者，采取延遲干預策略，可取得較好療效。

4.7其他

目前已經報道的ISR治療方法還有基因治療、冠狀動脈旁路移植術、新型鎂金屬可吸收支架植入、OCT或IVUS甚至FFR指導下治療等。

5　討論

ISR是目前心血管領域的研究熱點，但也是阻礙心血管介入治療進一步發展的最大瓶頸。在進一步明確ISR發生機制的同時，關于危險因素的防控，藥物防治再狹窄可行性，介入技術等方面的研究已經取得了相關進展，雖然現在還不能徹底避免ISR的發生，但隨著ISR機制的深入研究、治療器械的改進、治療方法的進一步改良，ISR這個難題將被攻克，從而造福于整個人類健康。在臨床中，需根據患者具體情況，綜合考慮效價比、遠期效果及患者血管狀況，制定科學的防治方案。

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·病例解析·

Recent Advances in the Treatment of Coronary In-Stent Restenosis

ZHANG Hui XU Guanxue，Department of Internal Medicine-Cardiovascular，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College Guizhou，Zunyi 563003，China

［Abstract］Since the successfully clinical application of per-cutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA） for the first time，the cardiovascular interventional therapy has become one of the most important method of treatment with cardiovascular diseases.However，the occurrence of coronary in-stent restenosis（ISR），which has a great influence on the prognosis of patients，is one of the most difficult problems in the treatment with cardiovascular diseases.In recent years，a review is done about the latest research progress of the in-stent restenosis after stent implantation in order to guide the clinical prevention，especially the latest progress in the treatment of coronary in-stent restenosis.

［Key words］Coronary in-stent restenosis，Mechanism，Related risk factors，Treatment

【中圖分類號】R543.3+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）08-0066-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.047

基金項目：貴州省科學技術基金項目（黔科合J字【2013】2328號）

通訊作者：許官學，E-mail：baiqiuen1105@163.com