毛細支氣管炎的臨床診治新進展

劉春玲

毛細支氣管炎的臨床診治新進展

劉春玲

毛細支氣管炎主要是由嗜支氣管上皮細胞的病毒引起，呼吸道合胞病毒（RSV）是最常見的病原體，RSV也是最易引起重癥的病原體，并可引起爆發流行，危害極大。毛細支氣管炎是嬰幼兒期常見的下呼吸道炎癥性病變，好發于2歲以下，峰值發病年齡為3～6月齡，以流涕、咳嗽、陣發性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征），聽診呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細濕啰音為主要臨床表現。本病具有自限性，不同的國家資料顯示，其也是流行季節住院患兒中最常見的疾病以及因呼吸衰竭而轉入兒科重癥監護室的常見原因。

毛細支氣管炎；臨床診治；進展

根據抗原性和分子生物學可將毛細支氣管炎病原體呼吸道合胞病毒（RSV）分為AB兩型。人偏肺病毒（hMPV）﹑副流感病毒（PIV）﹑腸病毒（Enterovirus）﹑鼻病毒（Rhinovirus）腺病毒（Ad）等感染也與毛細支氣管炎有所關聯[1-2]。此外，引起毛細支氣管炎的還有肺炎支原體（MP）﹑肺炎衣原體（CP）等感染。

1 流行病學

呼吸道合胞病毒通過呼吸道分泌物傳播，呼吸道合胞病毒感染季節性明顯，我國南方春夏或夏秋季發病率高，北方則以冬季和初春為多。多散發，可流行性發病。RSV毛細支氣管炎與宿主的相關危險因素包括早產兒﹑低出生體重兒﹑12周齡以下﹑營養不良﹑先天性心臟病﹑神經肌肉疾病﹑免疫功能缺陷及唐氏綜合征等患兒。

2 發病機理

毛細支氣管炎病變主要侵及直徑75～300 μm的小氣道。RSV侵入細支氣管上皮細胞，早期即出現毛細支氣管上皮細胞壞死﹑黏膜下水腫﹑管壁淋巴細胞浸潤﹑平滑肌痙攣，細胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細支氣管，使毛細支氣管狹窄明顯，導致廣泛肺氣腫及斑點狀肺不張。發病與該年齡支氣管的解剖特點有關[3]，嬰幼兒氣道更狹窄，更易誘發喘息和氣道高反應。

3 臨床表現

3.1 癥狀

毛細支氣管炎早期出現病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻卡他癥狀﹑咳嗽﹑低中等度發熱，1～2 d后病情迅速進展，出現持續性咳嗽，2～3 d出現氣促﹑吸氣延長伴吸氣喘鳴，面色灰白﹑鼻扇﹑嚴重時出現極度煩躁不安﹑蒼白及紫紺。其他癥狀還有嘔吐﹑煩躁﹑易激惹﹑喂養量下降，＜3個月的小嬰兒可以出現呼吸暫停。

3.2 體征

體溫升高﹑心率及呼吸節律加快，明顯的吸氣三凹征﹑胸部叩診呈鼓音，聽診時可聞及哮鳴音和細濕啰音，呼氣相呼吸音延長，當毛細支氣管接近完全阻塞時，呼吸音明顯減低。在喘憋嚴重時往往聽不到濕啰音；喘憋稍緩解時，可聞及彌散性中細濕啰音。由于過度換氣引起不顯性失水增加和液體量不足，可引起脫水﹑酸中毒﹑急性心衰﹑腦水腫﹑甚至出現窒息死亡[4]。

3.3 輔助檢查

在疾病早期（最初72 h以內）或重癥毛細支氣管炎危險因素的患兒進行經皮血氧飽和度監測。周圍血白細胞總數及分類多在正常范圍。血氣分析可了解患兒低氧血癥﹑CO2潴留及酸堿失衡。免疫熒光技術﹑酶標抗體染色法或ELISA等方法可檢測病毒。胸部X表現，肺部過度充氣征或斑片狀浸潤陰影，局部肺不張，支氣管周圍炎。

4 診斷

2歲以內發病，最常見1歲以內，3～6個月為多[5]。有上呼吸道感染鼻卡他癥狀持續1～3 d，其后依次出現持續性咳嗽﹑呼氣急促或三凹征（或兩者兼有）和胸部聽診濕啰音或哮鳴音（或兩者兼有），可診斷為毛細支氣管炎。毛細支氣管炎的診斷主要依據病史及體格檢查，并結合影像學及實驗室輔助檢查進行。診斷同時，應著重注意評估以下兩方面：病情嚴重程度及重癥的高危因素。

5 鑒別診斷

幼兒期哮喘：嬰幼兒的第一次感染性喘息發作，多為毛細支氣管炎，若反復多次發作﹑特應性個人史或家族史，則可能為哮喘[6]。間質性肺炎：高燒（超過39℃）和/或持續的固定的濕啰音。閉塞性細支氣管炎：閉塞性細支氣管炎往往有急性感染史或細支氣管損傷的前驅史。臨床表現：持續或反復咳喘﹑氣急﹑呼吸困難，運動不耐受，雙肺聞及喘鳴音和濕啰音持續6周以上，對支氣管擴張劑反應差。胸部CT示馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，支氣管擴張。支氣管舒張試驗多陰性。

支氣管淋巴結核：有時呈發作性喘憋，但一般聽不到啰音，有其他結核征象，PPD實驗陽性及胸片可鑒別。百日咳﹑心源性喘息﹑支氣管肺發育不良（BPD）﹑先天性解剖和免疫異常，氣管支氣管異物等疾病進行鑒別。

6 毛細支氣管炎臨床處理流程

毛細支氣管炎患兒入院后，需根據病史，癥狀及體征，輔助檢查等綜合進行初始評估。包括有無高危因素，臨床表現，呼吸頻率，胸廓運動，呼氣時相，喘息及肺部體征，脫水狀態，氧飽和度及病毒病原學檢查[7]。輕度患兒可居家觀察，病情變化時于醫院就診。重度患兒入院，予以給氧﹑補液等治療。重度患兒予以給氧﹑補液，必要時鼻飼，監測血氣分析或氧飽和度（SPO2），必要時轉ICU。中重度患兒SPO2維持在92%可出院治療，臨床隨訪。

7 治療

氧療和補液支持是毛細支氣管炎的首選治療。常見治療多數并無確切療效（包括支擴劑﹑糖皮質激素﹑抗病毒﹑抗生素﹑孟魯司特﹑胸部理療等），臨床不常規推薦，支擴劑僅在試驗性治療有效時，才建議繼續使用；糖皮質激素﹑孟魯司特等，在過敏體質者可適當使用；霧化吸入腎上腺皮質激素﹑高滲鹽水的療效評估，最新研究未完全明確[8-9]。其中，患兒的支持治療主要包括以下3方面：（1）充分補液；（2）呼吸支持：睡眠時血氧飽和度持續低于88%，或清醒時血氧飽和度持續低于90%時進行。用生理鹽水沖洗并抽吸鼻腔能夠改善呼吸。嚴重呼吸衰竭患兒需要機械通氣支持；（3）胸部理療：有助于粘液排出，通暢呼吸道。

8 預防

RSV疫苗尚處在研制中，而帕利珠單克隆抗體在我國尚未上市，針對慢性肺疾病﹑早產兒（＜32周）或先天性心臟病等高危兒給予疫苗和帕利珠單克隆抗體在我國尚不現實。因此，洗手﹑環境控制﹑以及母乳喂養則是目前最可行的預防RSV感染及院內傳播的主要途徑。

[1]王炳征.甲潑尼龍聯合干擾素治療毛細支氣管炎的臨床療效觀察[J].中國兒童保健雜志，2013，21（7）：232.

[2]吉訓戀.孟魯司特不同療程治療兒童毛細支氣管炎臨床效果分析[J].中國婦幼保健，2014，29（36）：6153-6154.

[3]張群，史艷平.兒童毛細支氣管炎510例臨床分析[J].陜西醫學雜志，2013，42（2）：209-211.

[4]屈文靜，亓淑萍，藺建娟.毛細支氣管炎患兒分子遺傳學檢驗與哮喘的相關性及臨床應用[J].中國兒童保健雜志，2014，22（7）：763-765.

[5]寧建英，劉瑩，陳波.利巴韋林霧化吸入治療毛細支氣管炎的臨床觀察[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（13）：1010-1011.

[6]龐智東.小兒毛細支氣管炎的藥物治療新進展[J].現代診斷與治療，2015，26（1）：65-67.

[7]張波，王立.毛細支氣管炎臨床診治進展探微[J].今日健康，2016，15（1）：429-430.

[8]岳毅勇.52例小兒毛細支氣管炎的臨床診治研究[J].中國傷殘醫學，2013，21（4）：226-227.

[9]王桂英，張昕，張蘊萍.氧氣吸入治療小兒毛細支氣管炎的臨床觀察[J].中國繼續醫學教育，2015，7（11）：61-62.

New Progress in Clinical Diagnosis and Treatment of Capillary Bronchitis

LIU Chunling Department of Pediatrics, Chifeng Second Hospital, Chifeng Inner Mongolia 024000, China

Bronchiolitis is mainly caused by eosinophils in bronchial epithelial cells of the virus, respiratory syncytial virus (RSV) is the most common pathogen, RSV is also the most likely to cause severe pathogens, which can cause outbreaks, great harm. Bronchiolitis is a disease of lower respiratory tract inflammation in infants common, good hair at 2 years of age, the peak age of onset for 3～6 months, with runny nose, cough, wheezing, shortness of breath, chest wall paroxysmal inspiratory depression (three concave syndrome), prolonged expiratory phase, auscultation could be heard and wheezing and fine wet. Sound is the main clinical manifestation. The disease is self limiting, with different national data showing that it is the most common cause of disease and respiratory failure in hospitalized children with respiratory failure.

Capillary bronchitis, Clinical diagnosis and treatment, Progress

G64

A

1674-9308（2016）34-0085-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.045

內蒙古赤峰市第二醫院兒科，內蒙古 赤峰 024000