單孔胸腔鏡在早期非小細胞肺癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用

曹紀(jì)偉 朱紅軍 韓玉龍 曹志坤 朱富國

·論著·

單孔胸腔鏡在早期非小細胞肺癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用

曹紀(jì)偉 朱紅軍 韓玉龍 曹志坤 朱富國

目的 探討單孔胸腔鏡在早期非小細胞肺癌手術(shù)中的臨床價值及安全性。方法 選取2014年12月～2015年7月于我院接受單孔胸腔鏡行肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期非小細胞肺癌患者21例，其中左肺上葉8例，右肺下葉6例，左肺上葉3例，右肺上葉3例，右肺中下葉1例。所有手術(shù)操作均在單孔胸腔鏡下完成，單孔在腋前線第5肋間，大小約3.0 cm。結(jié)果 （1）所有患者均在單孔胸腔鏡下完成肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)中無增加第2個操作孔或者中轉(zhuǎn)開胸者。（2）手術(shù)時間150～260 m in，平均（210.45±25.54）min；術(shù)中出血量139～458 m l，平均（290.85±40.24）m l。術(shù)后住院時間6～12 d，平均（9.00±1.14）d；術(shù)后送檢淋巴結(jié)6～16枚，平均（10.24±2.10）枚。（3）術(shù)后未見無肺不張、肺部感染、出血、二次開胸等并發(fā)癥的發(fā)生，21例患者術(shù)后均未見劇烈疼痛，3例出現(xiàn)中度疼痛，給予鎮(zhèn)痛泵止痛。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細胞肺癌安全、可靠，是一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方式。

單孔胸腔鏡；非小細胞肺癌；早期

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為早期非小細胞肺癌的主要手術(shù)方式[1-2］。傳統(tǒng)的胸腔鏡下肺葉切除術(shù)通常采用1個觀察孔和1個以上操作孔。2004年Rocco等報道了單孔胸腔鏡行肺部分切除術(shù)[3］。近年來單孔胸腔鏡手術(shù)在國內(nèi)、外開始有陸續(xù)報道[4-5］。本研究將單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)用于早期非小細胞肺癌的治療中，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)臨床經(jīng)驗，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年7月于我院接受單孔胸腔鏡行肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期非小細胞肺癌21例，其中男12例，女9例，年齡48～74歲，平均（59.97±10.04）歲。全組患者均為周圍型腫塊，腫瘤直徑15～30 mm，其中左肺上葉占位8例，右肺下葉占位6例，左肺上葉占位3例，右肺上葉占位3例，右肺中葉占位1例。術(shù)前臨床分期cTNM為Ⅰ～Ⅱ期（T1～2N0M0、T1～2N1M0）。術(shù)后病理腺癌13例，鱗癌5例，腺鱗癌3例。術(shù)前均行胸部增強CT、顱腦CT或MRI、骨ECT及腹部彩超等檢查。所有患者術(shù)前檢查全身情況、心肺功能等均能耐受手術(shù)。所有患者術(shù)前均未行放化療。

1.2 手術(shù)方法

行術(shù)前常規(guī)麻醉，健側(cè)單肺通氣，單孔在腋前線第5肋間，大小約3.0 cm。全部手術(shù)操作、胸腔鏡及手術(shù)器械均在單孔胸腔鏡下完成。輔以胸腔鏡，對胸腔內(nèi)相關(guān)情況進行仔細觀察，熟悉病灶形態(tài)、位置等，對于術(shù)前未行病理檢查，且腫塊位置較淺的患者，給予肺楔形切除術(shù)，注意小心操作，行術(shù)中快速冰凍病理檢查，若患者確診為肺癌，給予肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)；若患者腫瘤位置較深，可直接行肺葉切除術(shù)，并將其送檢，若患者確診為肺癌，再行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

術(shù)中以卵圓鉗牽拉肺葉暴露術(shù)野，游離解剖肺門，將下肺韌帶切斷，逐步解剖游離肺血管和支氣管，并以腔鏡切割縫合器處理血管、支氣管、葉間裂，完成解剖性肺葉切除術(shù)。對于肺分裂不全者通常采用腔鏡切割縫合器處理。對于較小的血管可采用絲線結(jié)扎、鈦夾夾閉、超聲刀或hem-o-lok夾閉等方式處理。按規(guī)范進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，左側(cè)清掃第4、5、6、7、9、10、11組，右側(cè)清掃第2、4、7、9、10、11組。采用頭端可旋轉(zhuǎn)的腔鏡切割縫合器處理血管及氣管，并采用胸腔鏡雙關(guān)節(jié)長器械完成操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄所有患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時間、住院天數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目）。（2）并發(fā)癥。（3）疼痛程度[6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

（1）所有患者均在單孔胸腔鏡下完成肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)中無增加第2個操作孔或者中轉(zhuǎn)開胸者。（2）手術(shù)時間150～260 min，平均（210.45±25.54）min；術(shù)中有1例術(shù)中出現(xiàn)左上肺動脈分支出血，給予相關(guān)干預(yù)措施后好轉(zhuǎn)，出血量139～458 ml，平均（290.85±40.24）ml。術(shù)后引流量322～859 ml，平均（609.98±28.56）m l；引流管留置時間4～7 d，平均（5.48±1.01）d；術(shù)后住院時間6～12 d，平均（9.00±1.14）d；術(shù)后送檢淋巴結(jié)6～16枚，平均（10.24±2.10）枚。（3）術(shù)后未見無肺不張、肺部感染、出血、二次開胸等并發(fā)癥的發(fā)生，21例患者術(shù)后均未見劇烈疼痛，3例出現(xiàn)中度疼痛，給予鎮(zhèn)痛泵止痛。

3 討論

非小細胞肺癌是危害人類健康的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療其的主流方法[7-8］。而胸腔鏡下肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較多的優(yōu)點，是治療非小細胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。傳統(tǒng)的胸腔鏡下肺葉切除往往需要1個觀察孔和多個操作孔，操作較為繁瑣。在單孔胸腔鏡行肺葉切除術(shù)中，由于相關(guān)器械均由此口進出，相互之間肯定存在干擾。尤其對于部分無旋轉(zhuǎn)的切割縫合器及胸腔鏡雙關(guān)節(jié)長器械的醫(yī)院，在處理血管、氣管及清掃隆突下淋巴結(jié)時特別明顯[9-10］。

觀察孔往往作于腋中線6～8肋間，主操作孔往往作于腋前線3～5肋間，或在腋后線與肩胛線之間6～8肋間作副操作孔，三者之間以三角形分布。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)對手術(shù)操作者要求較高，術(shù)中應(yīng)避免對周圍器官及組織造成損傷。所以初學(xué)者應(yīng)以肺大泡、孤立性肺結(jié)節(jié)及肺良性疾病為最佳適應(yīng)證。有關(guān)學(xué)者[11-12］將傳統(tǒng)的胸腔鏡的3切口改為單孔操作，成功地完成了手術(shù)，故單孔胸腔鏡行肺葉切除術(shù)是可行的；同時對經(jīng)驗不足的醫(yī)師，應(yīng)先選擇胸腔鏡雙肺下葉切除，待技術(shù)成熟后再選擇復(fù)雜操作。本研究無中轉(zhuǎn)開胸，所有患者均順利完成手術(shù)，在相關(guān)手術(shù)指標(biāo)方面，與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)無明顯差異。因此，我們的經(jīng)驗總結(jié)如下：（1）切口通常在腋前線第5肋之間，要距病灶稍遠；（2）切口要緊貼、垂直肋骨上緣，如果傾斜在皮下形成隧道，既影響器械進出，亦對器械操作的角度起到限制作用[8-9］。（3）器械最好以可旋轉(zhuǎn)的腔鏡切割縫合器及胸腔鏡雙關(guān)節(jié)長器械為佳。（4）對肺血管的游離，盡量在血管鞘內(nèi)進行，可避免淋巴結(jié)殘留的發(fā)生。（5）在使用腔鏡切割縫合器處理血管及氣管時，正確放置釘倉，盡可能使血管或氣管與腔鏡切割縫合器的釘倉成垂直角度[10-13］。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方式，治療早期非小細胞肺癌安全、可靠。目前由于手術(shù)例數(shù)較少，且沒進行隨訪，其遠期臨床效果有待進一步觀察。

[1]朱啟航，肖海平，何哲，等. 3種電視胸腔鏡下手術(shù)治療非小細胞肺癌早期創(chuàng)傷反應(yīng)的比較[J］. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：231-235.

[2]Hartw ig MG，D’Amico TA. Thoracoscopic lobeetomy：the gold standard for early-stage lung eaneerl[J］. Ann Thorac Surg.，2010，89（6）：2098-2101.

[3]朱勇，梁明強，吳維棟，等. 單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌的初步探索[J］. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，48（6）：382-384，388.

[4]徐峰. 比較胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細胞肺癌的臨床治療效果[J］. 中國醫(yī)藥指南，2016，14（17）：193-194.

[5]許家君，陳勝家，方政，等. 兩孔法全胸腔鏡手術(shù)治療非小細胞肺癌的臨床應(yīng)用[J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（22）：3313-3314.

[6]王強. 胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細胞肺癌的臨床觀察[J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（3）：175.

[7]王安生，段貴新，高原，等. 電視胸腔鏡與前外側(cè)切口手術(shù)治療早期非小細胞肺癌的臨床對比[J］. 中國老年學(xué)雜志，2015，35（21）：6131-6132.

[8]謝忠海，李鴻偉，沈琦斌，等. 電視胸腔鏡手術(shù)對原發(fā)性非小細胞肺癌患者GLU、WBC及PA的影響[J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（18）：4-6.

[9]林劍鋒，鄭煒，朱勇，等. 單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平的比較[J］. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，50（2）：112-115.

[10]孫紅濤，鐘進營，姜濤，等. 電視胸腔鏡治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌患者的遠期預(yù)后觀察[J］. 河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（7）：1-2.

[11]梁美珊，譚紅梅，常后嬋，等. 單孔胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的圍手術(shù)期護理[J］. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（24）：3835-3836.

[12]余凱忠，潘海彬，沈韋羽，等. 82例單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床體會[J］. 浙江實用醫(yī)學(xué)，2015，20（6）：421-423.

[13]蔣斌，鄔少君，葉寧，等. 胸腔鏡肺葉切除手術(shù)對非小細胞肺癌患者免疫功能的影響[J］. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（4）：129-130.

Clinical Application of Single Hole Thoracic Cavity in Patients with Early Stage Non Small Cell Lung Cancer

CAO Jiwei ZHU Hongjun HAN Yulong CAO Zhikun ZHU Fuguo Department of Thoracic Surgery， Shangqiu First People's Hospital，Shangqiu He’nan 476100， China

Objective To investigate the clinical value and safety of single hole thoracic cavity in patients with early stage non small cell lung cancer. Methods 21 cases single hole cavity mirror lobectomy and lymph node dissection in the treatment of early non small cell lung cancer in our hospital from December 2014 to July 2015 were selected， among of them left upper lobe in 8 cases， right lower lobe in 6 cases， left upper lobe in 3 cases， right upper lobe in 3 cases， right lower lobe in 1 cases. All operations were completed in the single hole thoracoscopic single hole，the fifth intercostal space in the anterior axillary line， the size of about 3.0 cm. Results （1） A ll of the patients were under the single port thoracoscopy completion lobectomy with systematic lymph node dissection and surgery without increase in the second operating hole or transit in. （2） The operation time was 150 ～ 260 m in， the average （210.45±25.54） m in， intraoperative blood loss was 139～458 m l， the average （290.85±40.24） m l. Postoperative hospitalization time was 6～12 d， the average （9.00±1.14） d， postoperative from lymph nodes in 6～16， the average （10.24±2.10）. （3） The postoperative no atelectasis， pulmonary infection， bleeding， secondary thoracotomy and other complications occurred， 21 patients had no severe pain， 3 cases had moderate pain， giving analgesic pump pain. Conclusion The safety，reliability and safety of the treatment of early non small cell lung cancer with single hole thoracic cavity is a more m inimally invasive surgerymethod.

Single hole thoracic cavity， Non small cell lung cancer， Early stage

R 734

A

1674-9308（2016）26-0081-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.049

商丘市第一人民醫(yī)院胸外科，河南 商丘 476100