早期經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血療效觀察

孫會(huì)瀟 方立峰

早期經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血療效觀察

孫會(huì)瀟 方立峰

目的 觀察早期內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效。方法 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血24 h內(nèi)內(nèi)鏡下行套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療。結(jié)果 急診止血率高達(dá)96%，近期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率、復(fù)發(fā)率較低，曲張靜脈清除率較高。結(jié)論 早期內(nèi)急診內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療肝硬化后靜脈曲張破裂出血，止血成功率高，安全、有效，操作簡(jiǎn)單。

食管靜脈曲張破裂出血；套扎術(shù)；硬化劑注射

肝硬化后食管靜脈曲張破裂出血是上消化道出血主要原因，是消化內(nèi)科主要的危急重癥，出血發(fā)生率高，死亡率高，再出血率高。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療和預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血已經(jīng)獲得滿意的療效，是止血和預(yù)防再出血的一線措施。目前內(nèi)鏡下治療的方法主要有：內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、內(nèi)鏡硬化劑注射治療、內(nèi)鏡組織粘合劑注射治療及其兩者聯(lián)用。本院2010年9月～2015年9月收治24例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者，早期24 h內(nèi)采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

本組24例患者中男17例，女7例，年齡40～75歲，平均（55.3±10.5）歲，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲或螺旋CT檢查確診為肝硬化，初始癥狀為嘔血或和黑便，患者中慢性乙肝病毒性肝炎肝硬化14例、丙肝肝硬化6例、酒精性肝硬化4例；肝功能Child Pugh分級(jí)為A級(jí)4例，B級(jí)13例，C級(jí)7例；內(nèi)鏡下食管靜脈曲張程度為輕度4例，中度 15 例，重度5 例。以上患者均于出血后24 h內(nèi)急診在內(nèi)鏡下行套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射止血治療。

1.2 設(shè)備及藥物

日本富士能4400型電子胃鏡系統(tǒng)；套扎器為美國 Wiliso Cook公司6連發(fā)套扎器；NM 21K或NM 23K注射針，硬化劑為陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的聚桂醇針。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前開放兩路靜脈通路補(bǔ)充血容量，泵入生長(zhǎng)抑素降低門脈壓力，患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，術(shù)中常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)等。先置入胃鏡常規(guī)檢查，觀察食管靜脈曲張程度、活動(dòng)性出血部位及范圍等，退鏡并將套扎裝置安裝在胃鏡頭端，再次入鏡，從距食管齒狀線2～3 cm 向口側(cè)方向直視下對(duì)準(zhǔn)靶靜脈，螺旋式、由下至上進(jìn)行套扎，2個(gè)環(huán)之間相距2～3 cm，每次套扎6～8個(gè)環(huán)；取下套扎裝置，選用注射針對(duì)套扎曲張靜脈內(nèi)及靜脈旁聯(lián)合注射聚桂醇，注射點(diǎn)選擇每條套扎曲張靜脈2個(gè)套扎點(diǎn)之間及靜脈旁，靜脈內(nèi)注射每點(diǎn)1～2 m l，靜脈旁每點(diǎn)1 ml，每次硬化劑總量不超過35 ml。術(shù)后1～2周復(fù)查胃鏡，必要時(shí)再次進(jìn)行套扎術(shù)及硬化劑注射，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察治療效果。

1.4 療效評(píng)定[1］

急診止血成功：治療后72 h沒有活動(dòng)性出血征象。完全根除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤。基本消失標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管。出血復(fù)發(fā)：（1）近期出血，治療后72 h靜脈曲張完全消失前再次出血；（2）遠(yuǎn)期出血，曲張靜脈消失后再次出血。

2 結(jié)果

24例患者急診止血成功23例，1例止血治療術(shù)后早期再次出血，轉(zhuǎn)外科行經(jīng)頸靜脈穿刺門體分流術(shù)；2例患者近期再次出血，經(jīng)內(nèi)鏡下再次治療后無出血、復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)期再次出血；15例患者曲張靜脈完全清除，8例患者曲張靜脈基本清除；術(shù)中及術(shù)后無致命并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期無死亡病例。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化后期常見并發(fā)癥，最終33%～80%的肝硬化晚期患者死于曲張靜脈破裂出血。近年來，內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化劑注射及組織粘合劑注射治療肝硬化后靜脈曲張已在臨床廣泛應(yīng)用、開展，被公認(rèn)為治療靜脈曲張破裂出血一線治療方案[1-4］。

套扎術(shù)主要使套扎處靜脈缺血、閉塞、狹窄后形成纖維化，表面黏膜缺血壞死脫落，局部淺表潰瘍面瘢痕愈合，必要曲張復(fù)發(fā)。基于其高全性高、作用快、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，是當(dāng)前食管靜脈曲張破裂出血急性止血的首要治療手段[1］。但套扎術(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)穿通支及小曲張靜脈治療效果不佳，硬化劑注射可以作為很好的補(bǔ)充，小劑量硬化劑注射可以消退套扎術(shù)后殘留的曲張靜脈，注射進(jìn)入食管深層，清除食管旁和周圍的交通靜脈，有效預(yù)防閉塞靜脈再通及再出血[5-7］。多數(shù)研究表明套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射法優(yōu)于單純套扎或硬化劑注射，與外科手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，目前已成為肝硬化食管靜脈曲張首選治療。本組患者治療同樣獲得滿意效果，24例患者早期24 h內(nèi)急診內(nèi)鏡下進(jìn)行套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療食管靜脈曲張，急診止血率高達(dá)96%，近期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率、復(fù)發(fā)率及死亡率較低，曲張靜脈清除率較高，術(shù)后無致命并發(fā)癥，結(jié)果安全有效。

內(nèi)鏡下兩者聯(lián)合應(yīng)用效果確切，止血成功率高，然而，內(nèi)鏡下治療時(shí)機(jī)，國內(nèi)外仍存在較大差異。Cheung J、Hsu YC等[8-9］報(bào)道稱，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，內(nèi)鏡下止血治療越早越好，出血15 h后再進(jìn)行內(nèi)鏡治療的，患者病死率明顯升高。國內(nèi)洪軍波等[10］研究發(fā)現(xiàn)，曲張靜脈破裂出血后12 h、24 h內(nèi)及24 h后進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療的3組患者，早期再出血率無明顯差異，但24 h后進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)治療組的住院天數(shù)和住院費(fèi)用高于其它兩組，提示早期24 h內(nèi)內(nèi)鏡下治療有助于減少患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用，減輕患者、患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。本組患者在開放兩路靜脈道補(bǔ)充血容量的前提下，早期24 h內(nèi)急診在內(nèi)鏡下進(jìn)行套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療曲張靜脈破裂出血，建立止血的通道，有效止血，為后期患者康復(fù)治療提供幫助，降低患者負(fù)擔(dān)。

因此，早期內(nèi)急診內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療肝硬化后靜脈曲張破裂出血，止血成功率高，近期及遠(yuǎn)期再出血率低，縮短住院時(shí)間及住院費(fèi)用，是急性出血和預(yù)防再出血的重要治療手段，其操作簡(jiǎn)單，易于掌握。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組. 消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）[J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（1）：1-4.

[2]黃華，李俊，李世良. 內(nèi)鏡下快速連發(fā)套扎加硬化治療食管靜脈曲張破裂出血[J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（4）：236.

[3]冀明，王滄海，于中麟，等. 國產(chǎn)組織粘合劑注射加套扎治療食管胃底靜脈曲張[J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（5）：361-362.

[4]周年蘭，張明娟，王甦，等. 內(nèi)鏡下套扎、硬化劑及組織膠注射治療食管靜脈曲張破裂出血的近期療效觀察[J］. 臨床肝膽病雜志，2014，30（7）：628-630.

[5]尚瑞蓮，李兆申，金震東，等. 小劑量硬化劑加固對(duì)食管靜脈曲張術(shù)后的影響[J］. 實(shí)用肝臟病雜志，2009，12（3）：207-209.

[6]Poza Cordon J，F(xiàn)roilan Torres C，Burgos Garcia A. Endoscopic management of esophageal varices[J］. Word Journal of Gastrointestinal Endoscopy，2012，4（7）：312-322.

[7]Grgov S，Stamenkovic P. Does sclerotherapy of remnant little oesophageal varices after endoscopic ligation have impact on the reduction of recurrent varices？ Prospective study[J］. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo，2011，139（5-6）：328-332.

[8]Cheung J，Soo I，Bastiam pillai R，et al. Urgent vs.nonurgent endoscopy in stable acute variceal bleeding[J］. American Journal of Gastroenterology，2009，104（5）：1125-1129.

[9]Hsu YC，Chen CC，Wang HP. Endoscopy timing in acute variceal hemorrhage:perhaps not the sooner the better，but delay not justified[J］. American Journal of Gastroenterology，2009，104（10）：2629-2631.

[10]洪軍波，呂農(nóng)華，汪安江，等. 食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)探討[J］.中華消化雜志，2012，32（6）：408-409.

Clinical Observation of Early Endoscopic Ligation Combined with the Treatment of Esophageal Varices Bleeding in Patients with Cirrhosis

SUN Huixiao FANG Lifeng Department of Gastroenterology， The First People's Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou He’nan 450004， China

Objective To observe early efficacy of endoscopic band ligation combine with sclerotherapy cirrhosis esophageal variceal bleeding. Methods Endoscopic band ligationcombined with sclerotherapy cirrhosis esophageal varices bleeding within 24 hours. Results Emergency hemostasis rate up to 96%， recent rebleeding rate， long-term rebleeding rate and recurrence rate all low， high clearance rate of varicose veins. Conclusion Early endoscopic band ligationcombined with sclerotherapy cirrhosis esophageal varices bleeding， hemostasis success rate， safe，effective， simple.

Esophageal variceal bleeding， Band Ligation， Sclerotherapy

R 575

A

1674-9308（2016）26-0131-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.082

鄭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450004