主動脈夾層術后低氧血癥早期實施俯臥位通氣的護理體會

董晨艷　陳海燕

主動脈夾層術后低氧血癥早期實施俯臥位通氣的護理體會

董晨艷1陳海燕2

目的 探討俯臥位通氣在Stanford A型主動脈夾層術后低氧血癥早期應用效果及護理要點。方法 對5例Stanford A型主動脈夾層術后低氧血癥早期給予俯臥位通氣及相關護理措施。結果 經俯臥位通氣治療后患者低氧血癥明顯改善，無并發(fā)癥發(fā)生，順利轉出監(jiān)護室（ICU）。結論 俯臥位通氣及采取針對性的護理干預能改善患者低氧血癥癥狀，促進患者康復。

主動脈夾層；低氧血癥；俯臥位通氣；護理

由于心臟病患者病情危重，手術時間較長，需采用低溫、體外循環(huán)輔助，因此，術后出現(xiàn)低氧血癥的幾率較高。急性主動脈夾層術后低氧血癥發(fā)生率高達50%左右，不僅增加術后呼吸機輔助時間和ICU停留時間，而且增加患者術后病死率。俯臥位通氣可改善ARDS患者預后，降低病死率，但在主動脈夾層術后低氧血癥應用報道較少，本研究對5例Stanford A型主動脈夾層術后6 h低氧血癥的患者給予俯臥位通氣治療，通過嚴密監(jiān)測和護理，取得了良好的療效，現(xiàn)護理總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組5例為2014年7～12月Stanford A型主動脈夾層術后患者。其中男4例，女1例，平均年齡（52.1±2.6）歲。全部行升主動脈人工血管替換術加全主動脈弓替換術及降主動脈覆膜支架植入術，同時行主動脈根部人工血管和瓣膜替換術1例，同期行冠脈搭橋術2例。手術均采用正中切口，5例患者均在深低溫停循環(huán)下行心臟直視手術。術后采用MAQUET SERVO-i V5.0呼吸機，壓力控制通氣，設置潮氣量6～8 ml/kg，理想體重，呼氣末正壓（PEEP）5～10 cm H2O，維持氣道峰壓≤35 cm H2O。所有患者均經右頸內靜脈置入7 F益心達中心靜脈置管和經橈動脈置管和足背動脈置管，并連接壓力換能器，行邁瑞B(yǎng)ene View T5心電監(jiān)護儀監(jiān)測心電、血氧飽和度（SPO2）、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓力（CVP）等參數。根據血氣分析結果，得出氧合指數（PaO2/ FiO2）。

1.2方法

我們對5例術后6 h嚴重低氧血癥（PaO2/FiO2＜100 mm Hg）患者實施俯臥位通氣，4 h更換體位1次，每天俯臥位3次，每次俯臥位時間持續(xù)4 h。終止俯臥位通氣標準：心跳驟停，人工氣道脫出或移位，收縮壓下降超過30 mm Hg，心率減慢＜40次/min或突然出現(xiàn)嚴重心律失常。

1.2.1俯臥位實施前準備 （1）全面評估患者病情，包括原發(fā)病、意識狀態(tài)、有無骨折，顏面部及全身皮膚等情況；監(jiān)測血氣分析，維持電解質及酸堿平衡，保證血流動力學穩(wěn)定。（2）呼吸道管理：先吸凈口鼻分泌物，后兩人配合對氣管內進行膨肺吸痰，嚴格無菌操作，保證一部位一吸痰管，吸痰同時注意觀察患者生命體征及面色、口唇顏色、痰液性質等情況，吸痰前后均給予純氧3 min和氣囊壓力監(jiān)測，保持氣囊壓在25～30 cm H20（1 cm H20=0.098 kPa）。（3）管道管理：5例患者均給予鼻飼腸內營養(yǎng)液，于操作前0.5～1 h前停止鼻飼，翻身時緩慢抽出殘余胃管內容物并閉胃管，防止返流和誤吸；氣管插管加以寸帶固定，防止因口腔唾液或分泌物影響和意外牽拉脫管；查動、靜脈置管、靜脈留置針的貼膜是否牢固、清潔干燥，必要時更換；妥善固定種引流管（心包縱隔引流管、胸管、尿管等）、中心靜脈管（血透置管及漂浮導管等）及動脈置管，分離不重要的輸液管路。對引流管事先給予傾倒和（或）夾閉。松解約束帶，去除電極片，使用血氧飽和度儀監(jiān)測心率和血氧飽和度，并備新的電極片，決定翻身的方向，將所有的管道置于床的對側（翻轉一側）。（4）物品準備：采用我科自制無菌手套做成的水袋和軟墊，氣墊床充氣柔軟。

1.2.2俯臥位后護理 （1）管道護理：心臟患者術后管路多，且常應用血管活性藥物，管道的護理對維持患者生命體征穩(wěn)定至關重要。翻身后立即查看各種管道有無脫落、打折、扭曲，開放各種引流管并妥善固定。本組有1例患者一路常規(guī)液體輸液管與中心輸液三通脫落，及時給予更換三通和輸液器等處理后，無不良后果發(fā)生。（2）呼吸道護理：仰臥位時，受機械通氣及鎮(zhèn)靜等因素的影響，患者嗆咳減少，痰液無法順利排出。翻轉體位后，患者頭部位較低且受重力作用，背側肺部組織痰液及分泌物易于流出，伴隨著時間的延長，5例患者均出現(xiàn)輕微嗆咳，自口、鼻流出大量粘稠分泌物，呼吸機報警氣道高壓，給予及時吸引，并給予膨肺吸痰，自氣管內吸出大量白色或黃色粘痰，痰量較仰臥位時明顯增多。（3）血流動力學監(jiān)測：俯臥位通氣是一種特殊體位，對血流動力學是否有影響是必須要考慮的。但主動脈夾層患者何時可開始實施俯臥位通氣，目前國內外尚鮮有報道。俯臥位后，及時給予換能器校零，密切監(jiān)測患者生命體征、CVP等參數和心律的變化，結合CVP，調節(jié)液體輸入速度，防止循環(huán)負荷過重和球結膜水腫的發(fā)生，維持AP（上肢收縮壓）在100～120 mm Hg，定時監(jiān)測血氣，維持電解質及酸堿平衡。監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)，5例患者血壓略有降低，暫未給予特殊處理，數分鐘后回歸到之前水平或略高5～15 mm Hg，而HR、CVP無明顯變化，且無心律失常的發(fā)生，這跟相關報道［1］相一致。（4）鎮(zhèn)靜：受體位、時間及各種管道的影響，2例患者翻轉后出現(xiàn)頭部和手部躁動，給予溝通并改變頭部方向及雙上肢體位后，效果欠佳，遵醫(yī)囑加大鎮(zhèn)靜藥物劑量后癥狀緩解。（5）腸內營養(yǎng)：患者胃殘余量的大小與體位變換無關，因此體位變換不會影響患者腸內營養(yǎng)的實施。而研究中發(fā)現(xiàn)［2］，長時間使用鎮(zhèn)靜藥可以導致胃殘余量增加。受俯臥位后頭部和上半身處于較低位置、腹腔內壓增加的影響，且無法實施監(jiān)測腹內壓監(jiān)測，考慮有誤吸的風險，故期間暫停實施腸內營養(yǎng)液。雖然仰臥位前給予抽吸出胃內容物，但本組有1例患者，發(fā)現(xiàn)俯臥位后仍有少量營養(yǎng)液自口腔、鼻腔流出，給予及時吸引，加強氣囊壓監(jiān)測，無并發(fā)癥發(fā)生。（6）呼吸機監(jiān)測：壓力控制通氣，患者的潮氣量在俯臥位時會降低，導致分鐘通氣量下降和血CO2水平升高［3］。注意監(jiān)測每分鐘吸入潮氣量和呼出潮氣量的變化，適時調整壓力參數，保證在合適的通氣范圍，并注意重新設置報警上下限，根據血氣結果調整相關參數。

作者單位：1 河南科技大學第一附屬醫(yī)院心外ICU，河南 洛陽471000；2 河南科技大學護理學院，河南 洛陽 471000

1.2.3并發(fā)癥預防 （1）眼部保護：頭面部受壓可導致靜脈充血、淤血，致視覺器官的供養(yǎng)不足，進而引起眼球損傷［4］。范軍民認為［5］，眼部靜脈系統(tǒng)由視網膜中央靜脈、渦靜脈、睫狀前靜脈組成，胸部體位墊過硬可壓迫胸腔，使胸內壓上升，阻礙上腔靜脈回流，致眼周靜脈回流不暢，使房水出路受阻，眼內壓升高，促使球結膜水腫發(fā)生。為避免上述等不良情況的發(fā)生，選擇合適的安置體位、提供良好的支撐用物及精心護理尤為重要。本組5例患者頭面部均給予自制無菌手套做成水袋，進而再做成水枕提供支撐保護，其中1例患者因俯臥位前已存在球結膜水腫，給予涂金霉素眼膏，預防感染，有效的避免了不良情況的發(fā)生。駱如香等［6］采用自制水袋預防眼部并發(fā)癥，提示自制水袋在全麻下俯臥位脊柱手術中對頭面部的保護作用優(yōu)于傳統(tǒng)馬蹄形軟墊，且價廉物美，安全有效。（2）預防神經損傷俯臥位頭處于背伸側屈時，頭與背的角度擴大，是臂叢神經損傷原因之一［7］，給予患者保持肩關節(jié)功能位，雙臂肘部彎曲放在頭部兩側或身體兩側，1～2 h變換一次位置。俯臥位通氣可能發(fā)生的神經損傷還包括眶上神經、面神經、腭神經，發(fā)生率非常低，臨床工作中仍給予充分的關注，如肢體血液循環(huán)、皮膚色澤、皮溫，有無活動受限、疼痛等。5例患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

2　結果

5例患者經俯臥位通氣治療后氧合指數自（115.6±5.3）mm Hg提高至（148.5±9.6）mm Hg，通過將呼吸機模式過渡到SIMV，間斷減呼吸頻率、PEEP等參數，所有患者均成功拔出氣管插管，且無并發(fā)癥出現(xiàn)，并順利轉出重癥監(jiān)護病房。

3　討論

目前，俯臥位是治療機械通氣中頑固性低氧血癥一種常用治療措施，主要用于急性肺損傷、急性呼吸窘迫等。它通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物引流，改善了肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少了縱膈和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性來改善氧合，有降低嚴重低氧血癥患者病死率的趨勢，但在心外疾病主動脈夾層方面鮮有報道。Girdauskas［8］研究發(fā)現(xiàn)對于嚴重缺氧（PaO2/FiO2＜80 mm Hg）的急性主動脈夾層術后患者，使用間歇性仰臥位-俯臥位通氣可改善患者呼吸情況，且俯臥位通氣早期可通過肺內通氣/血流的再分布，促進萎縮肺組織的復張，減少肺內分流，有效地改善肺內通氣/血流比值，改善氧合，糾正低氧血癥。

雖有研究報道［1］，術后Stanford A型主動脈夾層術后低氧血癥早期實施俯臥位通氣，對血流動力學無不良影響，但仍需大量樣本做深入研究。考慮到心外術后患者病情危重，且受手術時間長、體外循環(huán)、血流動力學易發(fā)生變化、管道多等因素的影響，作為ICU護士，做好實施前評估、準備，如何安全翻轉患者體位，對血流動力學、呼吸功能、并發(fā)癥的預防監(jiān)測和護理，仍是我們今后加強和總結經驗的重點；且目前缺乏統(tǒng)一壓瘡器具及效果評價和特殊的翻身床，需要我們不斷研究和創(chuàng)新。同時也要本著“以人為本”的整體護理，充分關注舒適護理，為患者提供貼心的關懷和照顧，從而提高俯臥位通氣效果和整體護理質量。

［1］張憲芬，高文根，孟海英，等. 早期俯臥位通氣在主動脈夾層術后低氧血癥患者中的應用［J］. 中國醫(yī)藥科學，2015，5（7）：16-18.

［2］張曉春. 俯臥位通氣病人護理新進展［J］. 護理研究，2014，28（4）：1281-1282.

［3］李玉鳳. 急性呼吸窘迫綜合征患者實施俯臥位通氣的護理難點及對策［J］. 中華肺部疾病雜志（電子版），2010，3（6）：467-469.

［4］朱艷，丁寧，陸云. 全麻俯臥位手術患者眼保護的研究進展［J］.護理學雜志，2012，27（10）：95-97.

［5］范軍民. 俯臥位手術時導致患者球結膜水腫的原因與預防［J］. 江蘇醫(yī)藥，2010，36（17）：2104.

［6］駱如香，陳云超，李建梅，等. 自制水袋在全麻下俯臥位脊柱手術中對頭面部保護的應用研究［J］. 護士進修雜志，2010，25（22）：2075-2076.

［7］王燕. 加強術中體位管理預防周圍神經損傷［J］. 護理實踐與研究，2011，8（7）：113-114.

［8］Girdauskas E，Kuntze T，Borger MA，et al. Acute respiratory dysfunction after surgery for acute type A aortic dissection［J］. Eur J Cardiothorac Surg.，2010，37（3）：691-696.

The Nursing Experience of the Early Implementing Prone Position Ventilation in Aortic Dissection Postoperative Hypoxemia

DONG Chenyan1CHEN Haiyan21 Cardiac Surgery ICU， The First Affiliated Hospital of He’nan University of Science and Technology，Luoyang He’nan 471000， China， 2 Nusing College， He’nan University of Science And Technology， Luoyang He’nan 471000， China

Objective Discusses prone position ventilation in Stanford type A aortic dissection early postoperative hypoxemia application effect and nursing key points. Methods 5 cases of early postoperative hypoxemia Stanford type A aortic dissection prone position ventilation and related nursing measures. Results After treatment with prone position ventilation patients obviously improved hypoxemia， no complications occurred，smooth roll-out care unit （ICU）. Conclusion Prone position ventilation and take corresponding nursing intervention can improve hypoxemia patients symptoms， promote patients recover.

Aortic dissection， Hypoxemia， Prone position ventilation，Nursing

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.159

R473

A

1674-9308（2016）19-0249-02