胃十二指腸三角吻合術應用于胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術的臨床研究

Oscar Nimpaye　嚴超　燕敏

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·綜述·

胃十二指腸三角吻合術應用于胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術的臨床研究

Oscar Nimpaye嚴超燕敏

胃癌在臨床上是一種常見的惡性腫瘤，具有較高的死亡率，對人們的生活質量與健康存在嚴重的不利影響。現階段，臨床上通常選擇全腹腔鏡遠端胃切除術的治療方法，但對它的術后消化道重建所采用的方法存在異議。相關學者通過長時間的經驗認為，胃癌根治術后選擇常規的圓形吻合器實施胃十二指腸吻合。還有學者認為，選擇腹腔鏡下直線形切割吻合器吻合后，它的吻合口面積會明顯增加，能夠促使吻合口狹窄和出血的風險發生率有效降低，在胃十二指腸三角吻合中較適用。

胃十二指腸三角吻合術；胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術；胃癌

在全腹腔鏡輔助下的胃癌根治術的消化道重建切口相對較小，創傷性較小，術后恢復時間較短，已被外科專家認可的高水平的腹腔鏡手術。但胃癌遠端胃大部分切除術，在全腹腔鏡的支持下進行遠端胃大部分切除術后，患者的十二指腸與殘胃的切口吻合術具有較高的難度［1］。相關學者提出，在全腹腔鏡的支持下，對殘胃與十二指腸進行吻合術，選用直線切割閉合器對殘胃與十二指腸后壁的功能性端的吻合完成，吻合口內部的縫釘線呈三角形。它在腹腔鏡下，手術視野更清晰，使全腹腔鏡下的吻合難度明顯降低，已經受到臨床的認可與應用［2］。現對在全腹腔鏡支持下，胃與十二指腸三角吻合術進行綜述。

1　全腹腔鏡支持下對胃與十二指腸三角吻合術的適應證情況分析

在原發性胃癌胃下部早期及胃癌早期部分進展期的胃切除術中采用三角吻合術也較適用。手術過程中，胃與十二指腸的離斷除了需要符合腫瘤R0切除的具體需要，還應該確定符合吻合口的具體張力情況［3］。

2　全腹腔鏡支持下胃與十二指腸三角吻合術的術前準備與有效評估

確診為胃癌的患者，在術前通過借助CT、胃鏡等檢查設備，對患者的病灶位置、病灶大小以及附近的淋巴結轉移等方面充分了解，與此同時，將肝臟以及腹部等遠處轉移情況充分排除；在手術前，采用腹腔鏡對腹腔內的情況進行有效探查，將腫瘤位置充分確定，在腹腔鏡下，如不能對早期腫瘤位置進行準確性定位，可在術中借助胃鏡進行協助定位，以確保腫瘤R0的切除完全；對腫瘤累及幽門管或者是十二指腸的患者，需要采用Billroth-Ⅱ式吻合或者Roux-en-Y吻合［4］，以確保腫瘤R0的切除完全。

3　腹腔鏡支持下胃與二指腸三角吻合術操具體細節

3.1麻醉方式的選用、患者體位的選擇及Troca置入

以氣管插管全麻為首選麻醉方式，患者以平臥分腿位為主體位，頭部高、腳部低（角度大小為10°～20°），在臍下方距離10 mm處，將10 mm的Trocar置入當成觀察孔，在左側腋前線肋緣下方距離20 mm位置，將12 mm的Trocar置入當成主操作孔，在右側腋前線肋緣下方距離20 mm位置，將5 mm的Trocar置入當做輔助操作孔，以左、右鎖骨中心至肚臍為中心線，在中心線上距肚臍20 mm處置入Trocar（5 mm）做為輔助操作孔，手術主刀醫生處患者的左側，協助手處患者右側，腹腔鏡扶鏡手位處患者的兩腿間；建立二氧化氣腹，腹壓控制在12～14 mm Hg［5］。

3.2術中的具體細節

將腹腔鏡下淋巴結清掃充分完成以后，在左側上方的主操作孔中將直線切割閉合器置入腹腔，在預定處將十二指腸與胃大部分別切斷。標本袋中裝入標本，選擇超聲刀，將十二指腸后壁與殘胃大彎側分別開個小孔，使直線切割閉合器充分張開，分別伸到小孔內，直到十二指腸和殘胃充分閉合［6］。在共同開口處對吻合情況密切觀察，在保證吻合口沒有出血以及黏膜損傷后，在共同開口的兩端、胃十二指腸切緣位置進行縫合（3針），便于對合牽拉。在殘胃和十二指腸的共同開口處，采用直線切割閉合器將其閉合，將腹腔鏡下過去三角吻合充分完成。把臍下的Trocar切口延長到30 mm，將標本取出并切除。隨后，過去三角吻合閉合共同開口后，交角與盲角分別有2個、1個，也就是出現三個薄弱點，促使術后吻合有關并發癥的發生率明顯提高［7］。認為在選擇此項技術時，要想促使其安全性與可行性的顯著提高，必須將其改良，將過去三角吻合后出現的三個薄弱點充分降低，吻合后外觀表現為倒“T”形，進而防止十二指腸盲端出現血運不佳的情況。在操作方面，將共同開口閉合的過程中，將鏡下縫合牽拉環節取消，只采用主刀和助手器械配合操作，使共同開口直接閉合，進而使手術操作流程更加簡便。在共同開口對合以后，助手右手的鉗子提起十二指腸斷緣盲角，在直線切割閉合器內置入，主刀擊發直線切割閉合器器，使共同開口閉合后，它的方向需要和胃切緣呈90°，并一同將十二指腸斷緣充分切除，使改良的三角吻合充分完成。

3.3術中注意事項

首先，遠側胃切除的范圍為66%～75%，主要有胃部的遠側位置（不位于或者浸潤幽門環的胃竇部或胃體下部腫瘤）；裸化胃大彎，將胃后血管與胃短血管充分保留，其中胃短血管2～3支，以此確保殘胃的血供充分；對十二指腸到幽門下方距離2.5 cm至4 cm有效游離；其次，在將十二腸離斷的過程中，直線切割閉合器在指定位置，需要和十二指腸長軸方向垂直，將十二指腸充分夾住，隨后根據順時針的方向進行垂直旋轉，在十二指腸后壁逐步向前壁的方式，將十二指腸切斷；選擇兩把直線切割閉合器，由大彎側逐步到小彎側將胃離斷，應該對殘胃大小充分注意，不僅需要符合R0切除的具體需求，還應該確保吻合口沒有張力；第三，在腔鏡的輔助下進行操作，通常情況下，很難將胃和十二指腸合并后，在腔鏡的輔助下，將直線切割吻合器的釘倉與釘砧有效置入，可以在胃內將釘倉首先置入，將鉗口暫時閉合，同時，使胃后壁想要吻合位置和胃的切緣保持2 cm的長度；隨后將十二指腸抓取，將鉗口松開，在十二指腸腸管上使釘砧釘砧，與此同時，使十二指腸切緣按照逆時針的方向進行垂直旋轉，最后，還需要適當的進行調整，確保充分吻合；第四，采用主刀擊發直線切割閉合器閉合開口的過程中，充分切除十二指腸斷緣，防止十二指腸盲端出現血運不佳的情況，使吻合口位置的薄弱點充分降低；第五，充分吻合以后，需要對吻合口的張力與吻合質量進行密切的檢查，一旦出現吻合口滲血的情況，為了確保患者的安全性，可在滲血位置進行加固縫合［8］。

4　胃十二指腸三角吻合術在腹腔鏡下治療效果的評定

4.1改良前與經過改良后的三角吻合術治療效果對比評定分析

據相關學者對100例胃癌患者采用改良前的三角吻合術的資料分析表明，患者在三角吻合術后，留存的管腔有較大的空間，有益于患者術后盡早的進食，而且進食的量也有所增加，可明顯降低傾倒綜合征的發生；經研究表明，在腔鏡的輔助下對100例患者進行三角吻合術，全部獲得圓滿成功，早期治療效果較理想；認為此項吻合方式具有較高的安全性，操作便捷，達到了一定程度的微創效果，對于部分沒有經濟條件的患者，腹腔鏡輔助下的三角吻合術可作為良好的選擇［9］。相關學者對分別采用腹腔鏡輔助胃癌手術和全腹腔鏡下胃癌手術伴隨三角吻合術的胃癌患者資料進行研究，經研究表明：在手術時間及術后并發癥發生率方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05）［10］；但全腹腔鏡下胃癌手術對淋巴結數量的檢出率較高，且術后患者無明顯劇烈疼痛感，采用止痛劑的量也相對較低，對肥胖患者效果尤其顯著。Kinoshita等相關研究表明：兩組在手術時間及淋巴結清掃數目方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但接受全腹腔鏡輔助下的三角吻合者，在手術過程中具有較低的出血量［11］。通過對18例早期接受全腹腔鏡輔助下遠端胃癌淋巴結清掃術伴隨過去三角吻合者的資料進行分析表明，認為在全腹腔鏡輔助下的三角吻合術具有較短的學習曲線，安全性與可行性均較高，有較好的微創效果，早期的治療效果較理想［12］。三角吻合術后并發癥；在三角吻合術后較容易出現吻合口狹窄、吻合口出血及吻合口漏等情況［13］。根據相關研究表明，過去三角吻合術后的吻合口并發癥發生率最低可為1%，最高可為12.6%，吻合口漏的發生率最低可為0.4%，最高可為8.5%［14］。為了促使此項技術的安全性顯著提高，可將對三角吻合進行改良，20例胃癌患者采用過去的三角吻合術治療，40例胃癌患者采用改良后的三角吻合術治療，結果表明，改良后三角吻合術具有操作便捷的特點，還可以使吻合時間明顯縮短［15］。相關學者對100例胃癌患者采用改良三角吻合術的臨床資料進行總結與分析，沒有產生吻合口漏以及出血等有關并發癥［16］；經研究結果表明：在全腹腔鏡支持下胃癌遠端胃切除術中應用此項改良術可明顯提高其安全性，可明顯減少十二指腸盲端出現血運不佳的情況，其治療效果較理想，在臨床上值得進一步推廣與應用［17］。

5　總結

由此可知，在胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術中應用胃十二指腸三角吻合術，其可行性與安全性較高。但在臨床上還應該對以下幾方面充分注意：第一，其對手術操作人員具有較高的要求，應由穩定且熟練的手術人員進行操作，由于在手術中的一個操作環節出現錯誤，都會對體內吻合所具有的技術優勢造成不利影響；第二，其對患者的選擇有較高的要求，患者的殘胃與十二腸殘端都不可太小，十二指腸首段的活動度需要相對較強。在以后的日常工作中，需要進一步的進行對照研究，希望以此能夠為胃癌術后消化道重建術患者提供有利的條件。

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Clinical Study of Stomach and Duodenum Delta Anastomosis in Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer

Oscar Nimpaye YAN Chao YAN Min Department of General Surgery，Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

Gastric cancer in clinical practice is a common malignancy，has a high mortality rate，there is a serious adverse impact on people's quality of life and health.At this stage，the choice of treatment is usually full of laparoscopic distal gastrectomy clinically，but the method of digestive reconstruction after its objection employed.Related scholars through longexperience that the gastric cancer after radical choice of conventional circular stapler embodiment gastroduodenal anastomosis.Some scholars believe that after selecting laparoscopic linear cutter stapling，it will significantly increase the area of the anastomosis，anastomotic stenosis can promote bleeding and reduce the risk of incidence in gastroduodenal anastomosis，which is applicable.

Triangle gastroduodenal anastomosis，Gastric cancer after total laparoscopic distal gastrectomy，Gastric Cancer

R735

A

1674-9308（2016）21-0123-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.074

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普通外科，上海 200025