福建省立醫院總住院醫師培訓管理實踐與思考

徐凱 陳愉生 陳雍哲

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福建省立醫院總住院醫師培訓管理實踐與思考

徐凱 陳愉生 陳雍哲

【摘要】本文從培訓對象、資質認定、培訓過程管理、考核等方面入手，詳細介紹了福建省立醫院總住院醫師培訓管理的措施和方法，總結了培訓的經驗和特色，分析了當前總住院醫師培訓存在的問題和對策。

【關鍵詞】總住院醫師；培訓；考核；臨床思維

總住院醫師是臨床醫師培養的重要環節，由于總住院醫師承擔著臨床診療和醫療質量控制雙方面的職責，因此對于提升醫療質量保障醫療安全有著重要的意義[1]。擔任總住院醫師年齡一般在30歲左右，是其個人職業生涯中的中期階段，如何保持職業競爭力，努力在自己選擇的領域成為一名專家或內行是這個階段的首要任務[2]，在此階段參加總住院醫師培養無疑是一個很好的推動。

福建省立醫院總住院醫師培訓自上世紀90年代初恢復，二十幾年來，已有近400人完成培訓。醫院以承擔較大工作量和高強度工作壓力的方式讓總住院醫師鍛煉提升，使其適應主治醫師職責要求，培養了一批高質量醫學人才。

1 培訓對象和報名條件

1.1 培訓對象

醫院明確所有臨床科室住院醫師晉升主治醫師前均需參加總住院醫師培訓。

1.2 報名條件

報名條件除要求完成住院醫師規范化培訓和具備良好的醫德醫風外，還根據醫院實際情況增加了臨床技能考試情況、院內講座出席率、醫療事故等方面的要求，并按學歷和學位明確了參加工作年限和注冊年限。

2 資質認定

資質認定分為科室推薦和醫院認定兩個層面。（1）科室推薦。醫院每年開展兩次總住院醫師遴選，符合條件的住院醫師均可報名，科室推薦。（2）醫院認定。醫院組織專家對申請人的醫療水平、醫德醫風、年資進行審核后舉行面試，根據得分高低認定入選人員。

3 培訓過程管理

3.1 崗前教育

每一批總住院醫師上崗前均由分管院領導主持召開培訓會，開展崗前教育，明確崗位職責。

3.2 跨專業輪轉培養

總住院醫師統一實行跨專業輪轉培養，內科醫師須在重癥醫學科、心內科、呼吸內科、急診科等專業輪轉培訓；外科醫師除在重癥醫學科培訓外，還結合科室需求到相應專業培訓。

3.3 任職期限與考勤管理

醫院確定總住院醫師擔任時間為1年，期間實行24小時住院工作制度，每周休息1天。任職期間，累計請假時間不得超過兩周，超過兩周的，需補足或申請暫停。

4 優化考核方式

考核分為選拔考核、任職后考核兩個方面，任職后考核包括出科考核和離任考核。選拔考核確定任職資格；出科考核和離任考核共同作為任職后考核的成績，各占一定比例。

5 成效和特色

5.1 成效

總住院醫師制度實施以來，我院做到了住院醫師晉升主治醫師前的總住院醫師培訓全覆蓋，其中35人成長為科室（臨床、行政）負責人，15人成長為臨床技能考官，分別占同期培訓人數的約10%和4%。

5.2 培訓特色

5.2.1 堅持以制度為綱 醫院在總住院醫師培訓管理中，始終堅持制度化和規范化的方向。制定《總住院醫師培訓管理辦法》《總住院醫師考核方案》，明確培訓的標準、準入機制和考核方法，并適時修訂。

5.2.2 強化考核機制 醫院通過準入和準出兩個關口，選拔考核、出科考核、離任考核三種考核方式，層層考核，確保培訓質量。每種考核都制定相應的考核辦法，確定考核內容和考核重點。選拔考核克服論資排輩的弊端，真正選拔出優秀人才。任職后考核進行最終綜合排名，結合科主任考評會議意見報院長辦公會實施末位淘汰。

5.2.3 實施輪轉培養 總住院醫師是住院醫師培養的高級階段[3]，是醫院人才培養的重要環節。與傳統的總住院醫師培養不同的是，我院著眼于綜合性醫院的特點，針對目前臨床分科過細的弊端，采取總住院醫師輪轉培養的措施，既與現行的住院醫師規范化培訓良好銜接，又鍛煉了總住院醫師全方位的臨床病例處理能力和組織協調能力。

5.2.4 著力臨床思維能力提升 臨床思維是指訓練有素的醫師應用科學的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，根據已知科學知識與原理，結合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，作出臨床決策的過程。這就要求醫生具有扎實的醫學基礎理論和豐富的臨床實踐經驗。醫院要求總住院醫師24小時在院，此期間不僅能接觸更多的患者，還能跟蹤患者疾病的發展及轉歸的全過程，有利于培養其臨床思維能力和對于疾病的全局觀。在此基礎上，醫院還每月舉行一次疑難病例討論會，要求總住院醫師必須發言；離任考核也以臨床思維能力考核的形式舉行，多管齊下培養總住院醫師的臨床思維能力。

6 存在問題與討論

6.1 存在問題與對策

6.1.1 學位教育與臨床能力培養 醫院是高層次人才較為集中的場所，近年來醫院招聘也以碩士、博士為主，他們的學習階段將大量的時間與精力放在畢業論文的撰寫上，真正參與臨床實踐的時間不多，導致了一些碩士、博士生臨床能力偏弱的現象，即使是臨床型碩士、博士生，也存在此類問題。我院據此要求所有學歷層次的住院醫師都要參加總住院醫師階段臨床能力培養，并針對不同學歷的住院醫師明確了準入條件。

6.1.2 培養與使用的矛盾 住院醫師在醫院屬于“搶手貨”，總住院醫師有時更會被當成“值班機器”來使用，但在其臨床能力培養和業務指導上往往做的不夠，出現培養與使用的矛盾。我院在醫師值班、交接班制度中明確，總住院醫師不承擔一線或二線值班醫師職責，以利于其培養，盡力解決重使用輕培養的問題。

6.1.3 會診數量與質量 總住院醫師承擔著大量日常會診工作，會診質量是其臨床能力的直接體現。針對我院總住院醫師輪轉培養的特點，一方面要求二線醫師應在會診方面給予總住院醫師直接指導，總住院醫師無法解決的病例二線醫師必須親自到場解決；另一方面把會診質量納入總住院醫師出科考核和科主任評議內容，保障會診質量。

6.2 討論

6.2.1 公立醫院改革背景下需要加強總住院醫師培養 2009年中共中央、國務院印發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出“建立住院醫師規范化培訓制度，強化繼續醫學教育”[4]?？傋≡横t師是住院醫師的高級階段，各級醫院應借機切實加強總住院醫師培養，把總住院醫師培養作為住院醫師規范化培訓和?？漆t師培訓的橋梁和紐帶。

醫改的核心是公立醫院改革，公立改革的關鍵點在于醫生[5]。同樣，分級診療的最終實現離不開高水平臨床醫師的大量涌現。然而臨床醫師的培養并非一蹴而就，臨床醫師需要經過不斷的臨床實踐才能將書本的理論知識轉化為臨床技能，這種實踐在總住院醫師培訓階段得到了充分的體現。

6.2.2 臨床思維能力培養的中心是學科綜合能力 臨床醫學在不斷發展，學科分科也越來越細，這無疑促進了學科的發展和我們對疾病的認識。但分科過細的弊病也在不斷顯現，專科醫師過于關注單個器官，缺乏對疾病的整體認識，導致在面對復雜的疾病時困難重重。這種情形下，住院醫師特別是總住院醫師階段的輪轉培養，顯得尤為必要。在總住院醫師培養階段，注重學科綜合的作用，培養其整體觀念和高層次的思維能力，是臨床思維能力培養的中心工作。

參考文獻

[1]羅小楠，林偉，鮑向紅，等.加強總住院醫師培養，造就高質量臨床醫師[J].中國衛生質量管理，2013，20（3）：37-39.

[2]周子君，馮文，崔濤.醫院管理學[M].北京：北京大學醫學出版社，2013：145-146.

[3]孫斌，馮星，汪健，等.總住院醫師制的實施與體會[J].中國醫學創新，2012，9（34）：153-154.

[4]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見（中發[2009]6號）[Z].北京：中共中央國務院，2009.

[5]彭婉麗.新醫改背景下公立醫院住院醫師培訓研究[D].長沙：中南大學，2012：65-66.

作者單位：350001福州，福建省立醫院醫務部

Practice and Thinking About the Training Management of the Chief Residents in Fujian Provincial Hospital

XU Kai CHEN Yusheng CHEN Yongzhe, Medical department of Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China

[Abstract]This article, which starts with the training object, qualification authentication, the management of the training process, assessment and so on, is about the steps and methods of the chief residents’ training in Fujian Provincial Hospital in detail.It summarizes the training experience and features.And it analyses the problems, which exists in the training of the chief residents at present, and relevant solutions.

[Key words]Chief residents, Training, Assessment, Clinical thinking

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.003

【文章編號】1674-9308（2016）07-0004-02

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A